Avvikelser i vårdsamverkan för perioden 1 januari 31 december 2009

Transkript

1 1--1 Avvikelser i vårdsamverkan för perioden 1 januari 31 december 9 Bakgrund och syfte Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 3 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. Respektive huvudman/verksamhet har handlagt och genomfört analys av orsaker och åtgärder för de rapporterade avvikelserna. Syftet med avvikelserna är att identifiera eventuella negativa mönster och/eller systemfel i vårdsamverkan samt utifrån analys av sammanställningen skapa underlag för kvalitetsförbättringsarbete. avvikelser i vårdsamverkan Trenden av registrerade avvikelser som inträffat i respektive organisation skiljer sig under 9 jämfört med tidigare år, då det sammantaget är en minskning (gäller SÄS och kommunerna) av antalet registrerade avvikelser i vårdsamverkan. År 7 upptäcktes totalt 361 avvikelser, under 8 totalt 44 avvikelser och under 9 totalt 487 avvikelser. En orsak till att antalet avvikelser minskat mellan 8 och 9 är troligen att man under hösten 9 införde KLARA SVPL, där man i delregionala projektgruppen beslutade sig för att inte skriva avvikelser som gällde handhavandefel i systemet under införandeperioden. Avvikelser skulle skrivas när det förelåg risk för patientskada. Avvikelser i vårdsamverkan SÄS Primärvård Kommun (9)

2 Identifierade risk- och förbättringsområden Med utgångspunkt från registrerade avvikelser och analys i respektive organisation har samordnarna för avvikelser i vårdsamverkan identifierat följande risk- och förbättringsområden. Informationsöverföring Ej följsamhet till gällande regelverk. Brister i kommunikationen mellan vårdgivare. Ej justerade vårdplaner. Brister i medicinlistor. Brister i medicinska- och omvårdnadsepikriser. Brister i överrapporteringar och överrapporteringsblanketter. Vidtagna åtgärder kopplat mot informationsöverföring Ny gemensam rutin för samordnad vårdplanering. Införande av KLARA SVPL, som är ett IT-stöd i vårdplanering. Förslag på ytterligare åtgärder Påskynda arbetet att berörda journalsystem blir kompatibla med KLARA SVPL, t.ex. medicinlistor. De dokument som hanteras av sjukgymnaster och arbetsterapeuter bör ingå i KLARA SVPL. Kvalitén på utredningar av registrerade avvikelser Granskning av totalt avvikelser har genomförts för att förbättra kvaliteten i utredningarna av inträffade avvikelser samt att korta ner ledtiderna. Resultatet redovisas i ett separat dokument och ligger till grund för det fortsatta arbetet med att förbättra patientsäkerheten i vårdsamverkan. (Rapport Granskning av avvikelser i vårdsamverkan) Ledtider Ett förbättringsområde som uppmärksammats är de långa ledtiderna för avvikelser i vårdsamverkan. Under 9 har ledtider följts men det är svårt att hantera då våra avvikelsesystem inte kan kommunicera samt att kommunerna inte har IT-stöd. Nedan redovisas aktuella siffror för SÄS och Primärvård. Motsvarade siffror för kommunerna är alltför tidskrävande att ta fram och redovisas inte. Chefsgruppen inom ReKo Sjuhärad har satt följande mätetal/mål inför 9: Att 7 % av avvikelser i vårdsamverkan från upptäckt till extern samordnare sker inom dagar. Att 7 % av avvikelserna i vårdsamverkan avslutas inom dagar där händelsen inträffat. Att 7 % av avvikelser i vårdsamverkan avslutas (total handläggningstid) inom 6 dagar. 2 (9)

3 Mål: 7 % av avvikelser i vårdsamverkan från upptäckt till extern samordnare sker inom dagar. Resultat: SÄS 9 % och PV 44 %. Se diagram nedan. Ledtid från upptäckt SÄS till utskick där händelsen inträffade inom ReKo > Ledtid från upptäckt Primärvård till utskick där händelsen inträffade inom ReKo > Mål: 7 % av avvikelserna i vårdsamverkan avslutas inom dagar där händelsen inträffat. Resultat: SÄS 23 % och PV 18 %. Se diagram nedan. Ledtid från upptäckt SÄS till avslut där händelsen inträffade inom ReKo > 3 (9)

4 Ledtid från upptäckt Primärvård till avslut där händelsen inträffade inom ReKo > Mål: 7 % av avvikelser i vårdsamverkan avslutas (total handläggningstid) inom 6 dagar. Resultat: SÄS 33 % och PV 26 %. Se diagram nedan. TOTAL ledtid från upptäckt SÄS till avslut SÄS > TOTAL ledtid från upptäckt Primärvård till avslut Primärvård > 4 (9)

5 Händelser inträffade på SÄS Under 9 är antalet avvikelser som inträffat på SÄS och berör vårdsamverkan ReKo 311 stycken (3 samma period 8). Av dessa är 1 från primärvård, 184 från kommunerna och 2 från SamRehab. Avvikelserna är fördelade inom följande områden: 1% % % 9% % Bemötande Medicinteknisk produkt Organisation/regler/resurser Säkerhet Utbildning/information Vård och behandling 7% *Att det skiljer på % i bilden ovan och 7% och nedan 67% beror på att 7% är beräknat mot 4 avvikelser som kodats då statistiken togs ut. 67% är uträknat på totala 311 st avvikelser. Den största gruppen är organisation/regler/resurser står för 67 %, vilket motsvarar 9 avvikelser. I stort sett alla, 2 avvikelser, berör informationsöverföring. När det gäller de som upptäckts inom kommunen handlar dessa om fel som inträffat i vårdsamverkan såsom t.ex. faxrutiner, överrapportering, epikris samt vårdplanering. Av de som upptäckts inom primärvården handlar avvikelserna om remiss beställning och svar samt epikris. Organisation/regler/rutiner var den största gruppen även under 8. Den näst största gruppen vård och behandling står för %, vilket motsvarar 62 avvikelser. Här är det avvikelser kopplat mot läkemedel/farmaka (29) som är vanligast förekommande. Som nummer tre kommer gruppen utbildning/information som står för 9 %, vilket motsvarar 28 avvikelser. Vi närmare granskning visare det sig att 3 av dessa berör utbildning/information, då patient fått dålig information om läkemedel. 19 st av avvikelserna handlar om informationsöverföring. 6 av avvikelser har på SÄS kodats som 2 i riskmatrisen dvs. risk för allvarlig händelse. Dessa handlar om vård/behandling - läkemedel, omvårdnad, behandling samt organisation/regel/resurs - informationsöverföring. Det finns ingen avvikelse som på SÄS har kodats som 3 i riskmatrisen dvs. allvarlig händelse. (9)

6 Planerade åtgärder inom SÄS I samverkan med kommunerna och primärvården ta fram lathund på vad en kallelse bör innehålla. Fortsatt internt arbete med att utveckla Vårdplaneringsenheten för att öka kvalitén på Vårdplaneringen. Utbildning i KLARA SVPL och rutiner för alla nyanställda som berörs av vårdplaneringsprocessen. Fortsatt utveckling av vårdplaneringsprocessen på sjukhusets vårdavdelningar via sjuksköterskorna på Vårdplaneringsenheten. 6 (9)

7 Händelser inträffade i Primärvården: Under 9 är antalet avvikelser som inträffat i primärvården och berör vårdsamverkan ReKo 1 stycken, varav 116 är från SÄS och 14 från kommunen. Till primärvårdsområde Borås-Bollebygd 8 ärenden och till MUST 4 ärenden. Fördelade inom följande områden: 3% 3% 1% 3% 8% % 32% Bemötande Medicinteknisk produkt Organisation/regler/resurser Säkerhet Utbildning/information Vård och behandling Övrigt Inom Vård och behandling är det flest avvikelser, 68 ärenden. 38 av dessa gäller sen, fördröjd, uppskjuten diagnostik/behandling, vilket kunde bero på att remissen skickas för sent, patient upplevt fördröjning av diagnos, och brist i remissinnehåll. 23 provtagningsärenden, orsak kunde vara att signatur saknades på remiss och att remiss och prov hade olika identitet. 4 ärende gäller läkemedel. Felaktig ordination eller försenad recepthantering mellan kommunens hälso- och sjukvård och ansvarig läkare på vårdcentral gäller det då. 3 ärenden gäller förväxling, fel patient ID i ärendet. Organisation/regel/rutin har 42 ärenden. av dessa har journalhantering som typ av händelse. Då kan det gälla sent skickade remisser som innebär att vårdgarantin påverkas, ofullständiga remisser och förväxling, bristande identitetskontroll. 4 ärenden berör tillgänglighet. Det är avvikelser från kommunen då man ej når bakjoursläkaren. 3 informationsöverföringsärenden och då sena eller uteblivna epikriser från sjukhuset som påverkar det fortsatta omhändertagandet. 6 övriga ärenden, berör bl.a. bristande följsamhet till avtal mellan kommunal hälso- och sjukvård och vårdcentralens läkare. Ingen avvikelse som inträffat i primärvården är bedömd som allvarlig händelse el risk för allvarlig händelse. En försämring av ledtider ses under andra halvåret 9. Kan bl.a. bero på införandet av VG Primärvård och höstens pandemiplanering och vaccination, att hantering av avvikelser ej prioriterades. 7 (9)

8 Planerade åtgärder inom primärvården Väntetidsamordnare i PV Sö Älvsborg har informerat och gett extra utbildning till verksamheterna kring vårdgarantin. En översyn sker av arbetsuppgifter för läkarsekreterare. En Rutin för införande av uppgifter i patientjournal, skrivning av remisser mm har framarbetats. Utbildningsinsatser kring avvikelsehantering planeras vid införandet av MedControl Pro. Förbättra ledtider. Utbildning i KLARA SVPL och gemensam rutin i Västra Götaland kring samordnad vårdplanering, för de som har behov av ny-/fortbildning 8 (9)

9 Händelser inträffade i kommunerna: Rapporterade avvikelser under 9 i vårdsamverkan uppkom till 62 stycken varav 32 från primärvård och från SÄS. Avvikelserna är fördelade inom följande områden: Registrerade avvikelser 9. Kommun: Typ av avvikelse: Informationsöverföring Bemötande Läkemedel Vård och behandling Övrigt TOTALT 62 st Bollebygd Borås Herrljunga 1 1 Mark Svenljunga 1 1 Tranemo Ulricehamn TOTALT: Beskrivning av rapporterade avvikelser Det råder ingen enhetlig samstämmighet kring hur de rapporterade avvikelserna skall kategoriseras. Det förekommer att samma slags händelse t.ex. bristande provtagningsrutiner ibland rapporteras som Informationsöverföring och ibland som Vård och behandling eller Övrigt. I sammanställningen har detta korrigerats manuellt för att ge en mer enhetlig bild. Det förekommer också att en avvikelserapport innehåller flera olika händelser som inträffat på olika datum. I dessa fall redovisas antalet händelser i tabellerna. Ibland kan en och samma händelse innehålla olika ingredienser t.ex. man har missat gällande informationsöverföring i kombination med ett dåligt bemötande. I dessa fall redovisas en avvikelse som en händelse med huvudingrediensen utifrån ett patientperspektiv som kategorirubrik. Den största kategorin avvikelser som kommit till kommunerna gäller Provtagningsrutiner som ej fungerat. Dessa är redovisade under rubriken vård och behandling. Avvikelser som rör informationsöverföring motsvarande totalt 18 rapporter. Exempel på inträffade händelser är felaktiga identitetsuppgifter, ej fungerande fax, ingen följsamhet till genomförd vårdplan. Händelser som rapporterats som läkemedelsavvikelse kan t.ex. gälla; ej avhämtad APO-dos, bristande kunskap om läkemedelshantering, bristfälliga ordinationer vid palliativ vård. Under kategorin Övrigt redovisas bl.a. brister i omsorg och omvårdnad, spridning av calici, slut på mat, ej rehab på korttidsplats, vårdcentral ej meddelad vid dödsfall, avbokade tider utan kommunikation, felaktigt ifyllda remisser etc. Planerade åtgärder Förslag läggs om att skapa en tydligare och enhetlig klassificering samt bedöma avvikelser gällande allvarlighetsgrad och risk för upprepning i syfte att tydliggöra behovet av åtgärder. Avvikelsegruppen i vårdsamverkan ReKo Gun Carlsson, primärvården Inger Rydén och Christina Winge Appelkvist, SÄS David Lidin, kommunerna 9 (9)