Avvikelser i vårdsamverkan för perioden 1 januari 31 december 2009
|
|
- Roger Ivarsson
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 1--1 Avvikelser i vårdsamverkan för perioden 1 januari 31 december 9 Bakgrund och syfte Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 3 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. Respektive huvudman/verksamhet har handlagt och genomfört analys av orsaker och åtgärder för de rapporterade avvikelserna. Syftet med avvikelserna är att identifiera eventuella negativa mönster och/eller systemfel i vårdsamverkan samt utifrån analys av sammanställningen skapa underlag för kvalitetsförbättringsarbete. avvikelser i vårdsamverkan Trenden av registrerade avvikelser som inträffat i respektive organisation skiljer sig under 9 jämfört med tidigare år, då det sammantaget är en minskning (gäller SÄS och kommunerna) av antalet registrerade avvikelser i vårdsamverkan. År 7 upptäcktes totalt 361 avvikelser, under 8 totalt 44 avvikelser och under 9 totalt 487 avvikelser. En orsak till att antalet avvikelser minskat mellan 8 och 9 är troligen att man under hösten 9 införde KLARA SVPL, där man i delregionala projektgruppen beslutade sig för att inte skriva avvikelser som gällde handhavandefel i systemet under införandeperioden. Avvikelser skulle skrivas när det förelåg risk för patientskada. Avvikelser i vårdsamverkan SÄS Primärvård Kommun (9)
2 Identifierade risk- och förbättringsområden Med utgångspunkt från registrerade avvikelser och analys i respektive organisation har samordnarna för avvikelser i vårdsamverkan identifierat följande risk- och förbättringsområden. Informationsöverföring Ej följsamhet till gällande regelverk. Brister i kommunikationen mellan vårdgivare. Ej justerade vårdplaner. Brister i medicinlistor. Brister i medicinska- och omvårdnadsepikriser. Brister i överrapporteringar och överrapporteringsblanketter. Vidtagna åtgärder kopplat mot informationsöverföring Ny gemensam rutin för samordnad vårdplanering. Införande av KLARA SVPL, som är ett IT-stöd i vårdplanering. Förslag på ytterligare åtgärder Påskynda arbetet att berörda journalsystem blir kompatibla med KLARA SVPL, t.ex. medicinlistor. De dokument som hanteras av sjukgymnaster och arbetsterapeuter bör ingå i KLARA SVPL. Kvalitén på utredningar av registrerade avvikelser Granskning av totalt avvikelser har genomförts för att förbättra kvaliteten i utredningarna av inträffade avvikelser samt att korta ner ledtiderna. Resultatet redovisas i ett separat dokument och ligger till grund för det fortsatta arbetet med att förbättra patientsäkerheten i vårdsamverkan. (Rapport Granskning av avvikelser i vårdsamverkan) Ledtider Ett förbättringsområde som uppmärksammats är de långa ledtiderna för avvikelser i vårdsamverkan. Under 9 har ledtider följts men det är svårt att hantera då våra avvikelsesystem inte kan kommunicera samt att kommunerna inte har IT-stöd. Nedan redovisas aktuella siffror för SÄS och Primärvård. Motsvarade siffror för kommunerna är alltför tidskrävande att ta fram och redovisas inte. Chefsgruppen inom ReKo Sjuhärad har satt följande mätetal/mål inför 9: Att 7 % av avvikelser i vårdsamverkan från upptäckt till extern samordnare sker inom dagar. Att 7 % av avvikelserna i vårdsamverkan avslutas inom dagar där händelsen inträffat. Att 7 % av avvikelser i vårdsamverkan avslutas (total handläggningstid) inom 6 dagar. 2 (9)
3 Mål: 7 % av avvikelser i vårdsamverkan från upptäckt till extern samordnare sker inom dagar. Resultat: SÄS 9 % och PV 44 %. Se diagram nedan. Ledtid från upptäckt SÄS till utskick där händelsen inträffade inom ReKo > Ledtid från upptäckt Primärvård till utskick där händelsen inträffade inom ReKo > Mål: 7 % av avvikelserna i vårdsamverkan avslutas inom dagar där händelsen inträffat. Resultat: SÄS 23 % och PV 18 %. Se diagram nedan. Ledtid från upptäckt SÄS till avslut där händelsen inträffade inom ReKo > 3 (9)
4 Ledtid från upptäckt Primärvård till avslut där händelsen inträffade inom ReKo > Mål: 7 % av avvikelser i vårdsamverkan avslutas (total handläggningstid) inom 6 dagar. Resultat: SÄS 33 % och PV 26 %. Se diagram nedan. TOTAL ledtid från upptäckt SÄS till avslut SÄS > TOTAL ledtid från upptäckt Primärvård till avslut Primärvård > 4 (9)
5 Händelser inträffade på SÄS Under 9 är antalet avvikelser som inträffat på SÄS och berör vårdsamverkan ReKo 311 stycken (3 samma period 8). Av dessa är 1 från primärvård, 184 från kommunerna och 2 från SamRehab. Avvikelserna är fördelade inom följande områden: 1% % % 9% % Bemötande Medicinteknisk produkt Organisation/regler/resurser Säkerhet Utbildning/information Vård och behandling 7% *Att det skiljer på % i bilden ovan och 7% och nedan 67% beror på att 7% är beräknat mot 4 avvikelser som kodats då statistiken togs ut. 67% är uträknat på totala 311 st avvikelser. Den största gruppen är organisation/regler/resurser står för 67 %, vilket motsvarar 9 avvikelser. I stort sett alla, 2 avvikelser, berör informationsöverföring. När det gäller de som upptäckts inom kommunen handlar dessa om fel som inträffat i vårdsamverkan såsom t.ex. faxrutiner, överrapportering, epikris samt vårdplanering. Av de som upptäckts inom primärvården handlar avvikelserna om remiss beställning och svar samt epikris. Organisation/regler/rutiner var den största gruppen även under 8. Den näst största gruppen vård och behandling står för %, vilket motsvarar 62 avvikelser. Här är det avvikelser kopplat mot läkemedel/farmaka (29) som är vanligast förekommande. Som nummer tre kommer gruppen utbildning/information som står för 9 %, vilket motsvarar 28 avvikelser. Vi närmare granskning visare det sig att 3 av dessa berör utbildning/information, då patient fått dålig information om läkemedel. 19 st av avvikelserna handlar om informationsöverföring. 6 av avvikelser har på SÄS kodats som 2 i riskmatrisen dvs. risk för allvarlig händelse. Dessa handlar om vård/behandling - läkemedel, omvårdnad, behandling samt organisation/regel/resurs - informationsöverföring. Det finns ingen avvikelse som på SÄS har kodats som 3 i riskmatrisen dvs. allvarlig händelse. (9)
6 Planerade åtgärder inom SÄS I samverkan med kommunerna och primärvården ta fram lathund på vad en kallelse bör innehålla. Fortsatt internt arbete med att utveckla Vårdplaneringsenheten för att öka kvalitén på Vårdplaneringen. Utbildning i KLARA SVPL och rutiner för alla nyanställda som berörs av vårdplaneringsprocessen. Fortsatt utveckling av vårdplaneringsprocessen på sjukhusets vårdavdelningar via sjuksköterskorna på Vårdplaneringsenheten. 6 (9)
7 Händelser inträffade i Primärvården: Under 9 är antalet avvikelser som inträffat i primärvården och berör vårdsamverkan ReKo 1 stycken, varav 116 är från SÄS och 14 från kommunen. Till primärvårdsområde Borås-Bollebygd 8 ärenden och till MUST 4 ärenden. Fördelade inom följande områden: 3% 3% 1% 3% 8% % 32% Bemötande Medicinteknisk produkt Organisation/regler/resurser Säkerhet Utbildning/information Vård och behandling Övrigt Inom Vård och behandling är det flest avvikelser, 68 ärenden. 38 av dessa gäller sen, fördröjd, uppskjuten diagnostik/behandling, vilket kunde bero på att remissen skickas för sent, patient upplevt fördröjning av diagnos, och brist i remissinnehåll. 23 provtagningsärenden, orsak kunde vara att signatur saknades på remiss och att remiss och prov hade olika identitet. 4 ärende gäller läkemedel. Felaktig ordination eller försenad recepthantering mellan kommunens hälso- och sjukvård och ansvarig läkare på vårdcentral gäller det då. 3 ärenden gäller förväxling, fel patient ID i ärendet. Organisation/regel/rutin har 42 ärenden. av dessa har journalhantering som typ av händelse. Då kan det gälla sent skickade remisser som innebär att vårdgarantin påverkas, ofullständiga remisser och förväxling, bristande identitetskontroll. 4 ärenden berör tillgänglighet. Det är avvikelser från kommunen då man ej når bakjoursläkaren. 3 informationsöverföringsärenden och då sena eller uteblivna epikriser från sjukhuset som påverkar det fortsatta omhändertagandet. 6 övriga ärenden, berör bl.a. bristande följsamhet till avtal mellan kommunal hälso- och sjukvård och vårdcentralens läkare. Ingen avvikelse som inträffat i primärvården är bedömd som allvarlig händelse el risk för allvarlig händelse. En försämring av ledtider ses under andra halvåret 9. Kan bl.a. bero på införandet av VG Primärvård och höstens pandemiplanering och vaccination, att hantering av avvikelser ej prioriterades. 7 (9)
8 Planerade åtgärder inom primärvården Väntetidsamordnare i PV Sö Älvsborg har informerat och gett extra utbildning till verksamheterna kring vårdgarantin. En översyn sker av arbetsuppgifter för läkarsekreterare. En Rutin för införande av uppgifter i patientjournal, skrivning av remisser mm har framarbetats. Utbildningsinsatser kring avvikelsehantering planeras vid införandet av MedControl Pro. Förbättra ledtider. Utbildning i KLARA SVPL och gemensam rutin i Västra Götaland kring samordnad vårdplanering, för de som har behov av ny-/fortbildning 8 (9)
9 Händelser inträffade i kommunerna: Rapporterade avvikelser under 9 i vårdsamverkan uppkom till 62 stycken varav 32 från primärvård och från SÄS. Avvikelserna är fördelade inom följande områden: Registrerade avvikelser 9. Kommun: Typ av avvikelse: Informationsöverföring Bemötande Läkemedel Vård och behandling Övrigt TOTALT 62 st Bollebygd Borås Herrljunga 1 1 Mark Svenljunga 1 1 Tranemo Ulricehamn TOTALT: Beskrivning av rapporterade avvikelser Det råder ingen enhetlig samstämmighet kring hur de rapporterade avvikelserna skall kategoriseras. Det förekommer att samma slags händelse t.ex. bristande provtagningsrutiner ibland rapporteras som Informationsöverföring och ibland som Vård och behandling eller Övrigt. I sammanställningen har detta korrigerats manuellt för att ge en mer enhetlig bild. Det förekommer också att en avvikelserapport innehåller flera olika händelser som inträffat på olika datum. I dessa fall redovisas antalet händelser i tabellerna. Ibland kan en och samma händelse innehålla olika ingredienser t.ex. man har missat gällande informationsöverföring i kombination med ett dåligt bemötande. I dessa fall redovisas en avvikelse som en händelse med huvudingrediensen utifrån ett patientperspektiv som kategorirubrik. Den största kategorin avvikelser som kommit till kommunerna gäller Provtagningsrutiner som ej fungerat. Dessa är redovisade under rubriken vård och behandling. Avvikelser som rör informationsöverföring motsvarande totalt 18 rapporter. Exempel på inträffade händelser är felaktiga identitetsuppgifter, ej fungerande fax, ingen följsamhet till genomförd vårdplan. Händelser som rapporterats som läkemedelsavvikelse kan t.ex. gälla; ej avhämtad APO-dos, bristande kunskap om läkemedelshantering, bristfälliga ordinationer vid palliativ vård. Under kategorin Övrigt redovisas bl.a. brister i omsorg och omvårdnad, spridning av calici, slut på mat, ej rehab på korttidsplats, vårdcentral ej meddelad vid dödsfall, avbokade tider utan kommunikation, felaktigt ifyllda remisser etc. Planerade åtgärder Förslag läggs om att skapa en tydligare och enhetlig klassificering samt bedöma avvikelser gällande allvarlighetsgrad och risk för upprepning i syfte att tydliggöra behovet av åtgärder. Avvikelsegruppen i vårdsamverkan ReKo Gun Carlsson, primärvården Inger Rydén och Christina Winge Appelkvist, SÄS David Lidin, kommunerna 9 (9)
Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2010
Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2010 Bakgrund och syfte Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 2003 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. Respektive huvudman/verksamhet har handlagt och genomfört
Läs merAvvikelser i vårdsamverkan, helårsrapport för 2007
8--6 Avvikelser i vårdsamverkan, helårsrapport för 7 Bakgrund Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 3 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. En arbetsgrupp finns som består av representanter från alla
Läs merAvvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2011
Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2011 Under 2011 när Närvårdssamverkansorganet i Södra Älvsborg bildades har det inte funnits någon arbetsgrupp som gemensamt har analyserat de rapporter om avvikelser
Läs merÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015
ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015 Denna rapport redogör för antal rapporterade avvikelser i Närvårdsamverkan i Södra Älvsborg 2015 med en samantällning för åren 2012-2015 (Figur 1). 2012-2015
Läs merVERKSAMHETSBERÄTTELSE AVVIKELSEHANTERING I VÅRDSAMVERKAN 2014
VERKSAMHETSBERÄTTELSE 2014 Handläggare: Gun Carlsson Dokumenttyp: Redovisning VERKSAMHETSBERÄTTELSE AVVIKELSEHANTERING I VÅRDSAMVERKAN 2014 Sammansättning Arbetsgruppen har under år 2014 bestått av följande
Läs merMinnesanteckningar för Läkemedelsgruppen
Minnesanteckningar för Läkemedelsgruppen Tid: Onsdagen den 11 juni kl. 14.00 Plats: Röda Rummet, Solhem, Borås Närvarande: Tobias Carlsson Marie Elm Veronica Nilsen Björn Nilsson Närhälsan Borås Stad Tranemo
Läs merSAMMANSTÄLLNING AV AVVIKELSER SKICKADE MELLAN SKARABORGS SJUKHUS, PRIMÄRVÅRD I SKARABORG OCH KOMMU- NERNA I SKARABORG 2018
ANTECKNINGAR Annika Jansson 2018-02-28 SAMMANSTÄLLNING AV AVVIKELSER SKICKADE MELLAN SKARABORGS SJUKHUS, PRIMÄRVÅRD I SKARABORG OCH KOMMU- NERNA I SKARABORG 2018 Avvikelsegruppen har valt att identifiera
Läs merVerksamhetsberättelse 2008
Verksamhetsberättelse 2008 ReKo s vårdplanering och informationsöverföringsgrupp I gruppen ingår Marie Christiansson, Kommunerna SOL Per Häggblad, Primärvården Margaretha Karlsson, Rehabilitering Gun Carlsson,
Läs merÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2016
AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN Diarienummer xxxx xxx/xxx Handläggare: Nina Brandström Beslutad av Styrgrupp Närvård Beslutat datum xxxx-xx-xx Version 1.0 Typ av dokument: Rapport Sakkod: 6 ÅRSRAPPORT AVVIKELSER
Läs merÅrsrapport avvikelser i Närvårdssamverkan 2018
Årsrapport avvikelser i Närvårdssamverkan 2018 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Inledning... 3 Avvikelser 2018... 3 Organisation, regler och resurser... 4 Remiss och provtagning... 4 Samordnad vård och
Läs merMinnesanteckningar från projektgruppen för det lokala SVPLprojektet inom ReKo Sjuhärad i Borås
Minnesanteckningar från projektgruppen för det lokala SVPLprojektet inom ReKo Sjuhärad 2010-01-14 i Borås Närvarande: Eva Claesson, Projektledare Ingrid Björkman, Tranemo kommun Berith Axelsson, Tranemo
Läs merAvvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2012
Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2012 En arbetsgrupp för att hantera avvikelser i närvårdssamverkan bildades i december 2011 och hade sitt första möte 2011-12-21. Under 2012 har gruppen haft sex
Läs merMAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011
MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011 AVVIKELSEHANTERING En del i kvalitetssystemet i hälso- och sjukvård (se Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal www.vårdhandboken.se) handlar
Läs merAvvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter
OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
Läs merDELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG Minnesanteckningar Tid: Måndagen den 18 februari klockan Plats:
de DELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG Minnesanteckningar Tid: Måndagen den 18 februari klockan 9.00 15.30 Plats: SÄS Konferenscentrum, ingång 10. Lokal: Åke Bauer. Närvarande Kerstin Thomsen Alingsås
Läs merSammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden
Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 100901-101031 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har
Läs merVärdeskapande samverkan i Mittenälvsborg
9. Nio punkter Den 23 oktober 2013 satte vi samverkansparter oss ner vid samma bord för att prata om de mest sjuka äldre. Vi upptäckte att vi hade väldigt olika bilder av vår gemensamma verklighet. Men
Läs merReKo s vårdplanering och informationsöverföringsgrupp
Slutrapport ReKo s vårdplanering och informationsöverföringsgrupp I gruppen har ingått: Marie Christiansson, Kommunerna SOL Per Häggblad, Primärvården, Margaretha Karlsson, Rehabilitering Sonja Nilsson,
Läs merRapportera mera. www.samverkanstorget.se
2014-04-15 Rapport Rapportera mera Avvikelsehantering i samverkan mellan kommun och region inom Göteborgsområdet Hösten 2013 2014-04-15 Sammanställt av: Andreas Ericson, Göteborgs stad Anita Nilsson, processledare,
Läs merTrygg och säker utskrivning i Skaraborg. Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
Trygg och säker utskrivning i Skaraborg Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Rapport till styrgrupp Vårdsamverkan Skaraborg 13 september 2017 Malin Swärd, medicinskt
Läs merMötesnamn Delregional arbetsgrupp för SVPL Södra Älvsborg Tid: tisdagen den 7 februari kl Plats:
1(6) Mötesnamn Delregional arbetsgrupp för SVPL Södra Älvsborg Tid: tisdagen den 7 februari kl. 9.00 15.30 Plats: Stadshuset Byggnadsnämndens stora sessionssal, plan 7, Borås Närvarande: Kerstin Thomsen
Läs merNärvarande: Svante Stomberg ordförande Borås Stad
fört vid möte den 14 november 2005 Chefgrupp ReKo sjuhärad Kl. 08.30 12.00 Närvarande: ordförande Borås Stad Ingela Tuvegran vice ordförande Kerstin von Sydow Mariana Andersson Magnus Hultin Perallan Orrbeck
Läs merVerksamhetsberättelse ReKo Sjuhärad
Ansvarig utgivare: Vårdsamverkan ReKo Sjuhärad Kerstin von Sydow Handläggare: Beredningsgruppen Bertil Martinsson Dokumentbenämning: Verksamhetsberättelse 2007- ReKo Sjuhärad Hemsida: http://reko.vgr.se
Läs merProjektbeskrivning Implementation av IT-stöd för Samordnad vårdplanering
Dokument nr: Version: Status: S i d a : 1,0 Utgåva Dokumenttyp: Projekt: Projektnummer: Projektdokument IT-stöd för samordnad vårdplanering Implementation i ReKo Sjuhärad av IT-stöd för samordnad vårdplanering
Läs merSamordnad va rdplanering - rutin
1 Samordnad va rdplanering - rutin Trygghet och delaktighet Processen för samordnad vårdplanering gäller för personer i alla åldrar, som efter utskrivning från den slutna vården har behov av insatser från
Läs merProtokoll fört vid möte med ReKo Sjuhärads chefsgrupp Primärvårdskansliet, Borås
Ansvarig utgivare: Hemsida: Vårdsamverkan ReKo Sjuhärad http://reko.vgr.se Handläggare: Epost: Kerstin von Sydow reko.sjuharad@vgregion.se Ärende: Protokoll från ReKo Sjuhärads chefsgrupp 2010-03-03 Dokumentnivå:
Läs merDELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG Minnesanteckningar Tid: Tisdagen den 22 januari klockan Plats:
de DELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG Minnesanteckningar Tid: Tisdagen den 22 januari klockan 9.00 15.30 Plats: Borås, Stadshuset, Stadsbyggnadskontorets stora sessionssal Närvarande Kerstin Thomsen
Läs merMinnesanteckningar från projektgruppen för det lokala SVPL-projektet inom ReKo Sjuhärad i Borås
Minnesanteckningar från projektgruppen för det lokala SVPL-projektet inom ReKo Sjuhärad 2008-11-25 i Borås Närvarande: Eva Claesson, Projektledare Ingrid Björkman, Tranemo kommun Gun Carlsson, Primärvården
Läs merLäkemedelshantering. och. Patientsäkerhet. Läkemedelsstämman 2016 Carina Träskvik
Läkemedelshantering och Patientsäkerhet Läkemedelsstämman 2016 Carina Träskvik Vilka är de största orsakerna till att läkemedelsfel uppstår? När patienten byter vårdform! - I vårdens övergångar faller
Läs merDRAG Ps. Varför? Statistik och avvikelser talar för brister. Hur? Egengranskning? Vad? Kvantitet och kvalitet i informationsöverföring.
Oktober 2014 träffades representanter med ansvar för den samordnade vårdoch omsorgsprocessen inom psykiatrin i Södra Älvsborg för att påbörja arbete att ta fram metoder för egengranskning och förbättringsarbete
Läs merSTATUSRAPPORT för Samordnad vårdplanerings implementationsprojekt i Västra Götaland
1.00 Utgåva (1)6 STATUSRAPPORT för Samordnad vårdplanerings implementationsprojekt i Västra Götaland Maj månads rapport 1.00 Utgåva (2)6 INNEHÅLL 1 INLEDNING... 3 2 GENOMFÖRDA AKTIVITETER SENASTE MÅNADEN...
Läs merProtokoll fört vid möte med ReKo Sjuhärads chefsgrupp i Rydal
Ansvarig utgivare: Vårdsamverkan ReKo Sjuhärad Hemsida: http://reko.vgr.se Datum: 2008-05-22 Handläggare: Epost: Sidor: Kerstin von Sydow reko.sjuharad@vgregion.se Ärende: Utgåva nr: Protokoll från chefsgruppens
Läs merDRAG startade december 2012 med att kartlägga och kategorisera problem
LÄKARE13 poäng Primärvård delaktighet. Läkarnas brist på planering för patienten. Epikris. Uppföljning läkare, läkemedel epikris, m.m. KVALITET13 poäng För snabba kallelser. Otillräckligt underlag. Snabba
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merFärgelanda kommun/ 3 st Kommunen har inte hört av sig inom 24 tim. efter kallelsen Vårdbegäran saknas För sen justering
Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 100501-100831 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har
Läs merArbetsrutin för tvåpartskommunikation vid in- och utskrivning i hemsjukvård via IT-stödet KLARA SVPL
RUTIN FÖR ELEKTONISK INFORMATIONSÖVERFÖRING VID IN- OCH UTSKRIVNING I HEMSJUKVÅRD Handläggare: Delregional arbetsgrupp SVPL Dokumenttyp: Rutin Sakkod: 1 Reviderad av/datum: Antal bilagor: 0 Framtaget av/datum:
Läs merSynpunkt/fråga Förslag på åtgärd Ansvarig. Sprida kunskap om vikten av att lägga till rätt part
28 MARS 2019 HANDLINGSPLANER FÖR SAMVERKAN VID IN- OCH UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO-OCH SJUKVÅRD Förslag på åtgärder utifrån av workshop 31 januari 2019 Bakgrund Lagen om samverkan vid utskrivning från
Läs merDokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)
Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet
Läs merGemensam IT samordningsfunktion 49 kommuner i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen
Södra Älvsborgs sjukhus (Borås och Skene) Statistik mars 218 och Trendriktning Distansmöten Juni 217- mars 218 Södra Älvsborg Borås sjukhus mars 218 12 1 8 6 4 Totalt antal möten Delaktiga vc Närhälsan
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merMinnesanteckningar förda vid delregional samordningsorganisation för SVPL/Södra Älvsborg
Minnesanteckningar förda vid delregional samordningsorganisation för SVPL/Södra Älvsborg 2011-02-22 Närvarande: Elisabeth Jonsson, Borås Stad Auli Karlsson, Borås Stad Ulrika Fasth, Herrljunga kommun Carina
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merIn- och utskrivning i hemsjukvård och inskrivning i Närsjukvårdsteam Rutin för informationsöverföring via IT-tjänst för SVPL 1, i Södra Älvsborg
Handläggare: Delregional arbetsgrupp SVPL Dokumenttyp: Rutin Sakkod: 1 Antal bilagor: 0 Reviderad av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL 2017-12-14 Framtaget av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL 2015-05-11
Läs merSammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden
Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 110101-110228 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har
Läs merAnsvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )
1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan
Läs merDelregional samordningsgrupp SVPL Södra Älvsborg
Delregional samordningsgrupp SVPL Södra Älvsborg Tid: Tisdagen den 6 september kl. 9.00 14.30 Plats: Utsikten, Alingsås Närvarande: Auli Karlsson, Borås stad Berit Axelsson, Tranemo kommun Carina Rödebäck,
Läs merRapport om Förkortad process
0.8 Utgåva (1)11 Rapport om Förkortad process Uppdrag till SAMSA från Styrgrupp SVPL 2 0.8 Utgåva (2)11 Arbetsutskottet inom SAMSA som arbetat fram förslaget till Förkortad process Maria Fredriksson GITS
Läs merDELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m.
DELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m. 2011-01-01 1 Innehållsförteckning Inledning..3 Delregional förvaltningsorganisation
Läs merRiktlinje för samordnad vårdplanering inom LGS-området Beslutad av ledningsgruppen för samverkan, LGS
Riktlinje för samordnad vårdplanering inom LGS-området 2011 Beslutad av ledningsgruppen för samverkan, LGS 2011-03-21 Gäller from1april 2011 2 2011-07-07 A. Allmänt 1. Inkomna meddelanden (Inkorgen) ska
Läs merProtokoll fört vid möte med ReKo Sjuhärads chefsgrupp i Skene
Ansvarig utgivare: Hemsida: Vårdsamverkan ReKo Sjuhärad http://reko.vgr.se Handläggare: E-post: Christer Wettervik reko.sjuharad@vgregion.se Ärende: Protokoll från ReKo Sjuhärads chefsgrupp 2010-05-26
Läs merWorkshop* Kallelse och underlag till vårdplanering
Workshop* Kallelse och underlag till vårdplanering Delregional arbetsgrupp SVPL (DRAG) 2014-01-20 * arbetsseminarium eller verkstad betonar problemlösning, påtaglig praktisk övning och kräver att deltagarna
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merKommunens ansvar för hälso- och sjukvård
SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och
Läs merProtokoll fört vid möte med ReKo Sjuhärads chefsgrupp Pulsen konferens, Borås
Ansvarig utgivare: Vårdsamverkan ReKo Sjuhärad Hemsida: http://reko.vgr.se Datum: 2010-12-08 Handläggare: Epost: Sidor: Christer Wettervik reko.sjuharad@vgregion.se 7 Ärende: Utgåva nr: Protokoll från
Läs merMetodstöd vid utredning av avvikelser
Metodstöd vid utredning av avvikelser Vad är en avvikelse När vi pratar om avvikelser täcker vi det mesta genom att säga att det handlar om; brist i handläggning/omsorg/behandling, avvikelse från planerad
Läs merSammanställning av avvikelser skickade mellan Skaraborgs Sjukhus, primärvård i Skaraborg och kommunerna i Skaraborg 2016
ANTECKNINGAR Susanne Gustavsson 2017-02-16 Sammanställning av avvikelser skickade mellan Skaraborgs Sjukhus, primärvård i Skaraborg och kommunerna i Skaraborg 2016 Antal avvikelser Totalt har 662 avvikelser
Läs merRiktlinjer för Avvikelsehantering
RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:
Läs merRegional tillämpning Samordnad vårdplanering - SVPL gemensam rutin i Västra Götaland samt IT stödet KLARA SVPL
Regional tillämpning Samordnad vårdplanering - SVPL gemensam rutin i Västra Götaland samt IT stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare: Regional SAMSA Version: version 3.0 baserad på Gemensam Rutin i Västra Götaland
Läs merFramtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.
Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef
Läs merAvvikelser och klagomål, hälsooch sjukvård och omsorg
RUTIN FÖR Avvikelser och klagomål, hälsooch sjukvård och omsorg Antaget av Medicinskt ansvariga Antaget 2019-05-25 Gäller för Enheter där hälso- och sjukvård samt social omsorg utförs inom avdelningen
Läs merProtokoll fört vid möte med ReKo sjuhärads chefsgrupp Yxhammargården, Borås
Ansvarig utgivare: Hemsida: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad http://reko.vgr.se Handläggare: Epost: Kerstin von Sydow reko.sjuharad@vgregion.se Ärende: Protokoll från chefsgruppens möte 2007-09-17 Dokumentnivå:
Läs merMedicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321
Rolf Samuelsson Ordförandeförslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2012-10-02 SN-2012/321 Socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs merRutin för hantering av avvikelser
LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01
Läs merSammanställning av avvikelser i hälso- och sjukvården 1 juli 31 december 2009
FARSTA STADSDELSFÖRVALTNING STABEN TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (5) 2010-03-02 Handläggare: Inger Blomqvist Telefon: 08-508 18 039 Till Farsta stadsdelsnämnd 2010-03-25 Sammanställning av avvikelser i hälso-
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare
Victoria Vård & Hälsa Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-02-13 Annika Berglund Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap.
Läs merAvtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret
Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland Det nya avtalet Gäller från 1 april 2012 och är en uppdatering och förtydligande av det
Läs merAvtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret
Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland Det nya avtalet Gäller från 1 april 2012 och är en uppdatering och förtydligande av det
Läs merVerksamhetsberättelse 2009 Förbättringsteam Osteoporos
Medlemmar i förbättringsteamet Verksamhetsberättelse 2009 Förbättringsteam Osteoporos Christina Fredriksson sjukgymnast Primärvårdsrehab Primärvården Borås/Bollebygd Jan Carlsson distriktsläkare Trandareds
Läs merRiktlinjer för Avvikelsehantering Gäller from Ersätter
RIKTLINJE Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering RUTIN Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller from: 161015 Gemensam med Regionen:
Läs merVårdplaneringsprocessen i. Link VÄLKOMNA! Folkhälsa och sjukvård
Vårdplaneringsprocessen i Link VÄLKOMNA! Agenda Vårdplaneringsprocessen introduktion Samordnad vårdplanering i Link Utbildningsmaterial Support Trygg och säker vård och omsorg Jag får den vård jag behöver
Läs merAnalys av avvikelser rapporterade 15 september oktober 2014 inom SIMBA
Carina Westerelve Datum 2014-11-26 Processledare Mobil: 0737-73 14 09 carina.vesterelve@ale.se Analys av avvikelser rapporterade 15 september 2014-15 oktober 2014 inom SIMBA Inledning Avvikelser är ett
Läs merSammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden
Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 131-143 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har rapporterats
Läs merHandlingsplan närsjukvårdsgrupp/er i Fyrbodal Lilla Edet
Följs upp av ledningsgrupp Vårdsamverkan 2ggr/år Handlingsplan närsjukvårdsgrupp/er i Lilla Edet Handlingsplanen utgår från regionala länsgemensamma handlingsplaner och Vårdsamverkan s Verksamhetsplan.
Läs merAvvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund
SDF Norr, Öster och Väster Sociala omsorgsförvaltningen Arbetslivsförvaltningen Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin
Läs merMAS redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2 (maj - augusti) 2010 SN-2010/171
Socialnämnden FÖRSLAG TILL BESLUT Estelle Karlsson (m) 2010-10-18 Ordförande Socialnämnden MAS redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2 (maj - augusti) 2010 SN-2010/171
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merUtvärdering av pilot i regiongemensam rutin och IT-stödet KLARA SVPL. Patienter med oförändrade vård - och omsorgsinsatser (OFVI)
Utvärdering av pilot i regiongemensam rutin och IT-stödet KLARA SVPL Patienter med oförändrade vård - och omsorgsinsatser (OFVI) LGS-området 2011-05-02-2012-03-31 Utförd av: LGS SAMSA mars 2012 1 Sammanfattning
Läs merRiktlinjer Avvikelsehantering
Skapad 2016-07-15 Författare Lena Skotheim Projektnamn Kvalitets&ledningssystem Förvaltning Socialförvaltningen Dnr Dokumenttyp Rutiner/Riktlinjer Sida 0 Riktlinjer Avvikelsehantering Utredning/Analys
Läs merAvvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund
SDF Norr, Öster och Väster Sociala omsorgsförvaltningen Arbetslivsförvaltningen Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin
Läs merKonferens om tandtekniska arbeten den 26 januari 2011
Konferens om tandtekniska arbeten den 26 januari 2011 Pål Resare Socialstyrelsen 1 3 TL Krav på tandvården 3 Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den
Läs merMinnesanteckningar från Delregionala arbetsgruppen samordnad vård- och omsorgsplanering (DRAG)
Minnesanteckningar från Delregionala arbetsgruppen samordnad vård- och omsorgsplanering (DRAG) Tid: 2016-12-14 kl. 13.00 14.45 Plats: Skype Omfattning: Punkt 62 65 Närvarande Kerstin Thomsen Alingsås kommun
Läs merSamverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.
2010-10-08 Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Rutinen är gemensam för Västra Götalandsregionen och alla kommuner
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS
Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS År 2017 20180126 Mia Thorn Lundquist Verksamheten Humaniora hälso- och sjukvård, LSS Solna startade i oktober 2015 i samband med att kommunen
Läs mernyårshelgen 2018 Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Anneli Andersson i samverkan med samordningsgruppen
2018-12-04 1 (5) Riktlinje för samverkan jul- och Bakgrund I år sammanfaller jul- och nyårshelgen med de vanliga helgerna vilket resulterar i att det i perioden 22 december till och med 1 januari endast
Läs merGR FH-nätverket. GÖTEBORGSREGIONENS KOMMUNALFÖRBUND
Förslag till överenskommelse och riktlinje mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård GR 2017-09-08 FH-nätverket Överenskommelsen....ska
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012 Capio Närsjukvård AB
Patientsäkerhetsberättelse 2012 Capio Närsjukvård AB Övergripande mål och strategier Capio Närsjukvård AB bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet inom primärvård och öppen specialistvård i 6 regioner/landsting
Läs merSamordnad vårdplanering - SVPL
Samordnad vårdplanering - SVPL Regional tillämpning av Gemensam rutin för samordnad vårdplanering samt IT stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare: Regional SAMSA Version: version 1.0, baserad på Gemensam Rutin
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner
Läs merRegional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vård- och omsorgsplanering. Uppdragsgivare: Styrgrupp SVPL. Version 3
Regional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vård- och omsorgsplanering samt IT-tjänsten SAMSA Uppdragsgivare: Styrgrupp SVPL Version 3 Arbetsgruppen SAMSA med representation för kommun, sjukhus
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst
Läs merSAMSA, rutin för hantering av meddelanden
SAMSA, rutin för hantering av meddelanden Rutin/gäller för Äldreomsorgen, Funktionshinder, Socialpsykiatrin, Individ- och familjeomsorgen i Borås Stad SAMSA, rutin för hantering av meddelanden 1 Ur Borås
Läs merSammanfattning av implementering av distansmöte via video vid samordnad vård-och omsorgsplanering i Västra Götaland:
(1)8 Sammanfattning av implementering av distansmöte via video vid samordnad vård-och omsorgsplanering i Västra Götaland: Uppföljning i alla vårdsamverkansområden har gjorts under 2016. Fortsatt implementering
Läs merSamverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.
2013-01-08 Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Samverkansrutinen är uppdaterad enligt gällande lag och föreskrifter.
Läs merGranskning av utförda hälso- och sjukvårdsinsatser på Solsidans gruppbostad - Olivia Omsorgs del
2018-08-29 1 (5) Dnr SOCN 2015/124-050 Socialnämnden Granskning av utförda hälso- och sjukvårdsinsatser på Solsidans gruppbostad - Olivia Omsorgs del Nacka kommun beslutar att göra en påkallad granskning
Läs merSamverkansprojekt Strokevård Komplettering till huvudrapporten ReKo Sjuhärad
Samverkansprojekt Strokevård Komplettering 2009-11-30 till huvudrapporten 2009-09-17 ReKo Sjuhärad Inledning Arbetsgruppen för kartläggning av strokevården i ReKo Sjuhärad har fortsatt sitt arbete vid
Läs merÖvergripande rutin för lokal avvikelsebehandling
Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Sektor Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinskt Ansvarig sjuksköterska, MAS MAS 2016-04-01 Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård
BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer
Läs merMedicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32
Socialnämnden FÖRSLAG TILL BESLUT Rolf Samuelsson (MP) 2011-02-04 ordförande Till socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt
Läs mer