Minnesanteckningar för Läkemedelsgruppen

Transkript

1 Minnesanteckningar för Läkemedelsgruppen Tid: Onsdagen den 11 juni kl Plats: Röda Rummet, Solhem, Borås Närvarande: Tobias Carlsson Marie Elm Veronica Nilsen Björn Nilsson Närhälsan Borås Stad Tranemo kommun Närhälsan Adjungerad: Tomas Bornhall Vårgårda kommun Ej närvarande: Lise-Lott Norrman Beata Krenz SÄS Närhälsan 1 Presentation av arbetsgruppen avvikelsehantering Tomas Bornhall, MAS Vårgårda kommun, deltog ifrån arbetsgruppen för avvikelsehantering. Tomas berättade om gruppens arbete och lyfte bland annat fram att det fanns ett behov för en särskild gruppering som fokusera på läkemedel. Avvikelsegruppen har inte haft möjlighet att fokusera på dessa tidiagre. 2 Genomgång avvikelser som rapporterats Tomas Bornhall redogjorde för vilka avvikelser som rapporterats i MedControl. Läkemedel står för en stor andel (ca 20 %) av de rapporterade avvikelserna. Den enskilt största gruppen avvikelser rör informationsöverföring (hälften) men även problem med Pascal och recepthantering är betydande källor till avvikelser. Se bifogad fil Rapporterade läkemedelsavvikelser Södra Älvsborg 2012 maj Säker hemgång Alingsås Tomas beskrev en handlingsplan som det arbetas med kring Alingsås Lasarett. De har tillsammans med primärvården och kommunerna tagit fram en handlingsplan kring läkemedel. Handlingsplanen beskriver bland annat Vad ska göras (ex korrekta läkemedelslistor)?, Varför det skall göras? Handlingsplanen beskriver även vad Lasarettet, Kommunerna och PV ansvarar för. Lena Lindahl håller i detta arbete. NÄRVÅRDSSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG

2 MINNESANTECKNINGAR LÄKEMEDELSGRUPPEN 2(2) 4 Förbättringsområden när det gäller läkemedelsavvikelser Gruppen diskuterade olika sätt man kan förbättra informationsöverföringen mellan olika vårdnivåer. -Närhälsans nya journalsystem Asynja kommer förhoppningsvis förbättra vårdcentralernas läkemedelslistor. Man skriver då recept utifrån en ordinationslista. Finns fortfarande en risk att externa ordinationer inte kommer med. -Läkemedelsgenomgångar. Stora skillnader i kvalitet och innehåll. -Genomföra läkemedelsgenomgångar på ett strukturerat sätt. -Vården saknar ofta kunskapen om kommunen har ett läkemedelsövertag/hemsjukvård. Svårt att veta om man skall skicka en läkemedelslista. -Kan Klara-SVPL användas för att förbättra kommunikationen mellan kommun och förskrivare? Idag tycker förskrivarna att det inte finns så mycket intressant i systemet. Svårt att få ett engagemang från läkarna. -Mycket problem kan härledas till dålig kännedom kring ordinationssystemet Pascal. Höja kompetensen kring systemet vore önskvärt. -Förbättra kommunikationen mellan primärvården och kommunen. Diskutera gemensamma system såsom Klara och Pascal. Utnyttja de samverkansmöten som finns. Lyfta fram att läkemedel bör vara en punkt som skall tas upp på dessa möten. 5 Nästa steg Gruppen diskuterade vilka områden man kan tänka sig att arbeta med för att få ett genomslag när det gäller att minska läkemedelsavvikelser. Tre områden lyftes fram: -Läkemedelsgenomgångar -Lär-UT -Olämpliga läkemedel Gruppen diskuterar vidare på nästa möte kring hur man kan arbeta vidare rent konkret för att få till förbättringar. Vilka åtgärder kan ge ett genomslag utan att vara för omfattande? 6 Nästa möte Datum: 27 aug Tid: Plats: Solhem, Plan 8, Lokal Röda Rummet Antecknat av: Tobias Carlsson NÄRVÅRDSSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG

3 Antal och andel rapporterade läkemedelsavvikelser Antal rapporterade läkemedelsavvikelser i närvårdsamverkan per år Antal rapporterade avvikelser i närvårdsamverkan per år Andel rapporterade läkemedelsavvikelser % % 2014 t.o.m. maj % Det totala antalet rapporterade avvikelser i närvårdsamverkan för 2013 är i denna rapport något högre (757 st) jämfört med det totala antalet presenterat i Årsrapport avvikelser i vårdsamverkan 2013 (668 st). Förklaringen är att tillgänglighet och förståelse för de olika databaserna har ökat och leder till ökat antal uppgifter, men andel rapporterade läkemedelsavvikelser för 2013 är det samma oavsett antal avvikelser. Prognos för 2014 är beräknat på antal rapporter om läkemedelsavvikelser från januari 2012 t.o.m. maj Antal mottagna rapporter om läkemedelsavvikelser per organisation och år Innehållet i avvikelserna ger vägledning om problemets art och är ett bra underlag för förbättringsarbete Antalet avvikelserapporter är avhängigt på att problemet är uppmärksammat och att det finns motivation och möjlighet att rapportera avvikelsen.

4 Kategorier Beskrivning av typ av läkemedelsproblemet ger ett bra underlag för att kunna värdera omfånget på vartdera problemområdet. Papporter om läkemedelsavvikelser har kategoriserats enligt nedan. 1. Informationsöverföring utgör hälften av alla läkemedelsavvikelser och innefattar avsaknad av information om patientens aktuella läkemedel, att informationen är otydligt, tvetydigt eller felaktig. Sjukhusen förklarar orsaken bero på avsaknad av korrekt besked om patientens aktuella läkemedel, glömska pga stress och hög arbetsbelastning, dålig följsamhet och avsaknad av rutiner eller kunskapsbrist om rutiner. Kommunerna förklarar orsaken bero på dålig följsamhet till eller avsaknad av rutiner och brister i den interna kommunikationen. Närhälsan förklarar orsaken beror på glömska, bristande rutiner, bristande dokumentation, informationen har skickats med patienten, missuppfattning om inskrivning i hemsjukvården, hög arbetsbelastning, frekventa sjukhusbesök för patienten som gjort att läkemedelslista inte hunnit uppdateras. Privat primärvård förklarar orsaken beror på bristande rutiner, att läkemedel ordinerats av andra vårdgivare vilket resulterar i olika läkemedelslistor hos olika vårdgivare. 2. Pascal utgör den följande största kategorin om läkemedelsavvikelser och innefattar avsaknad av ordinationer, bristande eller felaktiga ordinationer, läkemedelslistor som inte stämmer överens och bristande användande av IT-systemet. Sjukhusen förklarar orsaken bero på tekniska problem, bristande rutiner, glömska, kunskapsbrist och olika bristfälligt underlag för beslut om läkemedel, okunskap om att patientens läkemedel dosexpedieras. Kommunerna förklarar orsaken bero på bristande rutiner. Närhälsan förklarar orsaken bero på bristande följsamhet till rutiner, kunskapsbrist. glömska, behörighet till systemet saknas, tekniska problem, krångligt IT-system. Privat primärvård förklarar orsaken beror på bristande rutiner. 3. Recept utgör den tredje största kategorin och innefattar avsaknad av recept. Sjukhusen förklarar orsaken bero på glömska, bristande följsamhet till rutiner, tekniska problem med Pascal, felbedömning av förbrukning av läkemedel. 4. Medskickat innefattar läkemedel eller sjukvårdsmaterial som inte skickas med patienten enligt riktlinjer vid utskrivning från slutenvård eller som skickas med i för liten mängd. Här återfinns också att fel mediciner eller mediciner med fel styrka är medskickade. Sjukhusen förklarar orsaken bero på missförstånd, felräkning, bristande följsamhet till rutiner, hög arbetsbelastning och okunskap om annan vårdgivares förutsättningar. 5. Ordination innefattar ordination till fel patient, fel dos, fel styrka, felaktigt angiven dos, undermålig ordination, eller ordination av kontraindicerat läkemedel. Sjukhusen förklarar orsaken bero på bristande underlag för beslut. Närhälsan förklarar orsaken med en pressad arbetssituation, dåliga arbetsrutiner och kommunikationsbrist med hemsjukvården. 6. Mottagare innefattar att information om läkemedelsändringar inte har lämnats till rätt person eller har lämnats till patient oförmögen att hantera sina läkemedel. Sjukhusen förklarar orsaken bero på att information som lämnades till patienten uppfattades vara

5 tillräckligt, glömska, undermåligt underlag för beslut. Närhälsan förklarar orsaken bero på bristande underlag för beslut, bristande kunskap om rutiner, missuppfattning. 7. Fördröjning innefattar fördröjd eller felaktig receptförnyelse. Sjukhusen förklarar orsaken med att läkemedlet behövde kontrolleras vilket tog tid. Kommunen förklarar orsaken bero på felaktigt införda patientuppgifter pga bristande följsamhet till rutiner. Närhälsan förklarar orsaken bero på, tekniska problem i Pascal, felhantering av inkommande post, bristande kunskap, och bristande följsamhet till rutiner. Privat primärvård förklarar orsaken bero på avsaknad av kontaktuppgifter till hemsjukvården. 8. Waran berör fem avvikelserapporter och innefattar avsaknad av provtagningssvar som resulterar i att Waran inte kan ordineras. Sjukhusen förklarar orsaken med tekniska problem med fax, telefon eller med postgång. 9. Administration berör två avvikelserapporter. Den ena beskriver att läkemedelshantering sker utan ordination, den andra att ordinationen inte utförs. Kommunen förklarar den ena avvikelsen med glömska, den andra avvikelsen är ännu inte besvarad. 10. Uppföljning berör två avvikelserapporter och handlar om att patienten inte har fått information om läkemedelsbehandling och att uppföljningsplan saknas. Sjukhusen förklarar orsaken med bristande journalföring och att primärvården ansvarar för uppföljning. 11. Överenskommelse berör en avvikelserapport som innefattar okunskap om regelverk för förskrivning av näringsdryck. Närhälsan har ännu inte besvarat avvikelsen. Sammanfattning Läkemedelavvikelser handlar till övervägande delen om brist i informationsöverföringen till annan vårdgivare. Orsaken verkar bero på dålig följsamhet till rutiner, okunskap om rutiner men också att flera läkemedelslistor inte är i överensstämmande. Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Inera har tagit fram lösningar för att komma tillrätta med läkemedelsfel i vården övergångar. Förebyggande arbete SKL åtgärdspaket syftar till att förbygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Åtgärdspaketet innehåller handlingsplan och checklistor för sjukhus och primärvård. Läs mer: e-problem Gemensam informationskälla Nationella Ordinationsdatabasen (NOD) är under utveckling. NOD ska ge patienten, vård- och apotekspersonal en gemensam bild och därmed underlätta en säker läkemedelsanvändning. Läs mer:

6 Andel och typ av läkemedelsavvikelse per år