P atientsäkerhetsberättelso

Transkript

1 Adium Omsorg AB P atientsäkerhetsberättelso Ål 2014 Datum och ansvarig för innehållet 201: Britt-Marie Nordström

2 Ver amhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2 0:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Minska antalet fall, trycksår samt risk för undernäring för de boende, Använda senior alert som arbetsverktyg Utbildning till alla personal i Senior alert Utbildning i nutrition av personal från varje avdelning samt Sjuksköerska och verksamhetschef. Teamarbete Dokumentation i Safedoc Avvikelsehantering Ansv r för patientsäkerhetsarbetet SFS 2 0:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdboendets verksamhetschef har ansvar för att ta emot avvikelse och synpunkter eller klagomål. Jag som ytterst ansvarig för verksamheten svarar för att avvikelser, synpunkter och klagomål hanteras och att vi gör förbättringsarbete för att förebygga att vårdskador uppstår. Alla medarbetare i vårdboendets verksamhet har ansvar för att iaktta, informera om, samt dokumentera eventuella uppkomna fall, läkemedelsavvikelser, medicinsktekniska avvikelser samt Sol avvikelser. Avvikelser skrivs av all personal. Jag som verksamhetschef är ansvarig för att informera den boende om en vårdskada inträffat. Ruti r för egenkontroll samt vilken egenkontroll som genomförts under året SOSF 011:9 5 kap. 2 Uppföljningsarbete sker med Senior Alert som arbetsverktyg. Teamsamverkan gällande uppföljning och åtgärder sker på kontinuerlig basis varannan vecka. Punktprevalensmätning har gjorts 1 gång under Palliativa registret för rutiner för lindrande vård och vård i livets slutskede. Avvikelser gällande fall utreds och åtgärder sätts omgående och följs upp utifrån Teamsamverkan som sker varannan vecka Under 2014 har en intern uppföljning och kontroll av företagets Medicinsk ansvarig sjuksköterska gjorts gällande processer och rutiner för hälso-och sjukvårdsarbetet i verksamheten. Under 2014 har även en extern uppföljning gjorts av Medicinskt ansvarig sjuksköterska i Ängelholms kommun med kontroll av rutiner och riktlinjer samt journalgranskning.

3 Kvalitetsrådet på vårdboendet granskar och följer upp avvikelser gällande läkemedelshanteringen och har haft 4 möten under Utvärdering Teamsamverkan var 14:e dag. Arbete med Senior Alert samt fallavvikelser. Kvalitetsrådsmöte som följer upp och utvärderar avvikelser. Vårdboendet har haft 4 mi en under 2014 Arbetsplatsträff. Uppföljning med personalen om ovanstående arbete. Apt vid 10 tillfål en under Vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamheten har haft möte med anhöriga med information om blankett för och hante ng av synpunkter och klagomål. 4- Kontinuerlig information och dialog med boende, och efter samtycke från den boende ven med dess anhöriga angående patientsäkerhetsarbete. 4- Samtliga sjuksköterskor, undersköterskor och sjukgymnast och arbetsterapeut har erhå it kompetensutveckling inom patientsäkerhet. Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Teamsamverkan Senior Alert riskbedömningar. bakomliggande orsaker, samt förebyggande åtgärder, uppföljning. Punktprevalensmätning I dialog med den boende och dess närstående identifieras risker för den boende i sin v. dag. 4- Tillsammans med andra vårdgivare såsom Patientansvarig läkare, diabetessjukskötersk, demenssjuksköterska samt hjärtmottagning i primärvården identifieras risker för den er skilde boende. Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3 Avvikelsehantering i dokumentationssystemet Safedoc. Informationsinsamling via dokumentation samt dialog med den boende, omvårdnadspersonal och anhöriga. Teamsamverkan angående eventuella åtgärder. Kontakt och uppföljning av Mas vid allvarligare avvikelser. 4. Sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, verksamhetschef och Mas.

4 Sam SOSF erkan för att förebygga vårdskador 2011:9,4 kap. 6 Kontinuerlig kontakt med PAL. Fax skickas till Vårdcentral för kontakt eller förfrågan, läkare ringer upp eller faxar tillbaka. Samverkan avseende läkemedelsanvändning vid läkarrond kring förskrivning. Årlig läkemedelsgenomgång med PAL och farmaceut alternativt ytterligare en läkare. SVPL vid sjukhusvistelse. Häls syn SFS 2 - och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och [akter r0:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 5 Avvikelsehantering i dokumentationssystemet safedoc. Muntlig kommunikation. Avvikelsen utreds av sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och verksamhetschef. Utredning sker utifrån profession beroende på art av avvikelse. Åtgärdsförslag i dialog mellan alla professioner. Dialog på teamträff med uppföljning av åtgärder. Blankett för synpunkter och klagomål finns tillgänglig för boende, anhöriga, besökande eller annan person i anslutning till stora entrn. Denna fylls i och lämnas direkt till verksamhetschef eller läggs i en låst brevlåda som finns vid stora entffit. Blanketten kan fyllas i helt anonymt om så önskas. Vid synpunkter och klagomål via telefon eller besök skrivs blanketten av verksamhetschef. Under 2014 har 169 avvikelser rapporterats för fall, medicinskteknisk utrustning, läkemedel och omvårdnad enligt SoL. Ingen av dessa har lett till ytterligare utredning såsom Lex Sarah eller Lex Maria. Vid fall har personskada rapporterats vid 24 tillfällen och då av lindrigare art. Inga personskador av allvarlig art är rapporterade. Sam SOSF Sa [anställning och analys 2011:9, 5 kap. 6 iställning som behandlas av kvalitetsrådet.

5 Sam verkan med patienter och närstående SFS 010:659 3 kap. 4 På seniorråd har möjlighet funnits för de boende att framföra och diskutera sin situation patientsäkerhetssynpunkt. På anhörigträff har patientsäkerheten tagits upp utifrån anhörigperspektivet med fokus dialog. Resi filtat SFS 010:659, 3 kap. 10 p 3 Punkt prevalensmätning Senin r Alert-kontinuerlig utvärdering

6