Händelserna och orsaksområdena sammanfattas nedan. Förslag på åtgärder som kan minska risken för upprepning redovisas avslutningsvis.

Transkript

1 1 Anmälda avvikelser som berör hantering av läkemedel inom barnsjukvården I databasen över beslut som inkommit från SoS/IVO till VGR sedan finns 99 beslut som rör hanteringen av läkemedel. Av dessa gäller 14 allvarliga avvikelser i läkemedelshanteringen inom barnsjukvård. Samtliga dessa 14 är Lex Maria-anmälda och har genomgått internutredning, vilket bl a innebär att händelseförlopp och bidragande orsaker till avvikelserna har analyserats tidigare för varje händelse för sig. Händelserna och orsaksområdena sammanfattas nedan. Förslag på åtgärder som kan minska risken för upprepning redovisas avslutningsvis. Förvaltningar SU 10 NU 2 SÄS 1 SkaS 1 Avvikelsetyper Tillbud 11 Negativ händelse (vårdskada) 3 (samtliga utökat vårdbehov men inga bestående men) Fördelning mellan subspecialiteter: medicin 6, onkologi 3, neonatologi 2, barnkirurgi 1, psykiatri 1, ospecificerat 1 Händelser (avvikelser) Felaktig dosering: o Överdosering 8: vancomycin 2, heparin 1, tobramycin 1, catapressan 1, heparin 1, thiopental 1, paracetamol 1 o Underdosering 1: metotrexat (cancer) 1 Förväxling 2: laktulos gavs iv istället för avsett läkemedel, förväxling av po och iv beredningsform av midazolam Utgånget läkemedel gavs 1: vaccin 1 Utebliven behandling 2: cytostatikabehandling 1, utebliven GVH-profylax (cancer) 1 Orsaksområden Felaktig dosering 1. Bristande rutiner för spädning av läkemedel och märkning av stamlösningar och färdigställda sprutor (rutin bristfällig eller saknas) 2. Rutiner för administration följdes inte (följsamhet) 3. Rutin och system för läkemedelsordination otydlig (rutin bristfällig) 4. Rutiner för läkemedelsordination följdes inte (följsamhet) 5. Rutin för kontroll av ordinerad dos följdes inte (följsamhet) 6. Brist på erfarna sjuksköterskor (personal med den kompetens som behövs för uppdraget finns inte i tillräcklig omfattning)

2 Avvikelser läkemedel och barn 2 7. Bristande kunskaper i hur läkemedelsmodulen (IT-stödet) ska användas (bristande kompetenssäkring) 8. Bristande kunskaper om användning av läkemedel (thiopental) (personal har inte tillräcklig kompetens inom vissa områden) 9. Utebliven överrapportering av aktuella läkemedelsordinationer vid flytt av patient Kontinuitet/tillgänglighet 10. Bristande kontinuitet till följd av för stort antal involverade personal 11. Platsbrist på IVA bidrog till bristande kontinuitet med ofullständig överrapportering av ordinerade läkemedel Utrustning 12. Avsaknad av IT-stöd för läkemedelsordination (ej helt fullt implementerad i alla verksamheter) 13. Felaktig användning av infusionspump (användningsfel) 14. Pressad arbetssituation 15. Hög arbetsbelastning hos jour 16. Dokumentationskraven vid läkemedelshantering uppfylldes inte Förväxling 17. Rutiner saknades för läkemedelsadministration 18. Rutiner följdes inte för kontroll av läkemedel före administration 19. Bristande introduktion av nyanställd personal 20. Bristande kompetens hos sjuksköterskor 21. Brist på sjuksköterskor med rätt kompetens 22. Underbemanning 23. Stora avstånd mellan läkemedelsrum och patientrum 24. Stress 25. Sprutor för intravenöst och peroralt bruk ser likadana ut (medför ökad förväxlingsrisk) Utgånget läkemedel 26. Rutiner bristfälliga för kontroll av läkemedel 27. Läkemedlen är svåra att överblicka där de förvaras 28. Det går inte att tydlig se skillnad mellan äldre och nyare läkemedel

3 Avvikelser läkemedel och barn 3 Utebliven behandling 29. Rutin brister för hur läkemedel ska ordineras (i pappersform och/eller elektroniskt) 30. Rutin saknas med specifika checklistor (PM) för individuella patienter för speciella läkemedelsbehandlingar, vid t ex cancer 31. Rutin saknas för ordination av speciella läkemedel (vid t ex behandling av cancer) på jourtid 32. Rutin följdes inte för kontroll av ordinerade läkemedel 33. Rutin bristfällig för när läkemedel ska ordineras vid särskilda behandlingar t ex cancer 34. Personal har inte den kompetens som krävs för grundläggande arbetsmoment vid den aktuella enheten, t ex beredning och administration av läkemedel vid cancer 35. Personal som ansvarar för administration av läkemedel har inte den specialkompetens som krävs, t ex vid benmärgstransplantation 36. Former brister för samverkan vid rond och överrapportering av patient som ska få särskild läkemedelsbehandling, t ex vid cancer 37. Stressig arbetsmiljö 38. Brister i dokumentation av väsentliga uppgifter kring läkemedelsbehandling Förslag på åtgärder för att minska risk för avvikelser vid läkemedelsbehandling inom barnsjukvården Rutiner Följande rutiner bör skapas, revideras och aktualiseras samt göras enhetliga så långt det är möjligt (inom parentes anges vilken risk som ska minska). Ordination av läkemedel avseende tidpunkt, kompetenskrav samt dokumentation i läkemedelsmodul och annan väsentlig information som journaltext (feldosering, utebliven behandling) Ordination av speciella behandlingar med checklistor anpassade efter och avsedda för individuella patienter (utebliven behandling) Kontroll av ordination och berett läkemedel inför administration av läkemedel (feldosering, förväxling) Spädning samt märkning av stamlösningar och berett läkemedel (feldosering) Kontroll och förvaring av läkemedel avseende hållbarhet (användning av utgånget läkemedel) Kompetens Följande krav på kompetens hos den personal som ordinerar, hanterar läkemedel och verkställer läkemedelsbehandlingar bör säkerställas (inom parentes anges vilken risk som ska minska). Tillräcklig bemanning med personal som har allmän kompetens för läkemedelshantering, samt kompetens för den vanliga moment som innefattar läkemedelshantering vid enheten (felaktig dosering, förväxling, utebliven behandling)

4 Avvikelser läkemedel och barn 4 Personal finns tillgänglig som har kompetens inom speciella läkemedelsbehandlingar som ges vid enheten (felaktig dosering, förväxling, utebliven behandling) Personalen har kännedom om de rutiner för läkemedelshantering som är aktuella vid enheten (förväxling) Följande aspekter av kommunikation och samverkan kring patienten ska beaktas vid utformning av arbetssättet vid hantering av läkemedel och vid läkemedelsbehandling. Det måste finnas rutiner för när samverkan ska äga rum och hur och vilken information som ska kommuniceras. (Inom parentes anges vilken risk som ska minska.) Överrapportering av aktuella (pågående och/eller ordinerade/planerade) läkemedelsbehandlingar inom enheten (olika befattningar, arbetspass etc) och mellan enheter (t ex vid förflyttning av patient) (feldosering, utebliven behandling) Kontinuitet/tillgänglighet Bedömning och prioritering av behov av att så få personer som möjligt är involverad i vården av patienten (feldosering) Bedömning och prioritering av behov att patienten inte flyttas mellan olika enheter (feldosering) Utrustning Implementera ett och samma IT-system för ordination av läkemedel på alla enheter (feldosering) Säkerställa att personalen har den kompetens som behövs för hantering av särskild utrustning för administration av läkemedel, t ex infusionspumpar (feldosering) för beredning respektive administration av läkemedel bör vara ändamålsenligt placerade (förväxling) Lokal för förvaring och beredning av läkemedel ska vara utformad så att de är överblickbara och läkemedlens placering är tydlig (användning av utgånget läkemedel) Bemanningen är anpassad till arbetsmängden (feldosering, förväxling, utebliven behandling) Dokumentation av ordinerade läkemedel i läkemedelsmodul (feldosering, utebliven behandling) Dokumentation av väsentliga uppgifter om läkemedelsbehandlingen i patientjournalen (feldosering, utebliven behandling) Sprutor utformade så att de endast kan användas för ett visst ändamål, där parenteral administration inte är möjlig av läkemedel beredda för enteralt bruk (förväxling) System där utgångna läkemedel syns tydligt och kasseras (användning av utgånget läkemedel)

5 Avvikelser läkemedel och barn 5 Ärenden i RS-diariet som ligger till grund för denna sammanställning (tillgängligt ärende i MedControl anges i förekommande fall): RS# RS år AV-nummer AV AV AV AV AV AV AV Om frågor om denna sammanställning kontakta thomas.brezicka@vgregion.se