Medicinskt ansvarig sjuksköterskas redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 1, jan-april 2012 SN-2012/231

Transkript

1 Rolf Samuelsson Ordförandeförslag Diarienummer Socialnämndens ordförande SN-2012/231 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 1, jan-april 2012 SN-2012/231 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapporten och lägga den till handlingarna. Rolf Samuelsson

2 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Anneli Lindberg SN-2012/231 Socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 1, jan april 2012 SN-2012/231 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapporten och lägga den till handlingarna. Bakgrund Tre gånger om året lämnar varje enhet rapport till MAS om de avvikelser som skett och hur man arbetar för att minimera risker för upprepning av avvikelser och för säkerställande av god och säker vård. Allvarliga händelser inom hälso- och sjukvården eller inom omvårdnaden/servicen ska omedelbart rapporteras för att nödvändiga åtgärder ska kunna vidtas och eventuell anmälan enligt Lex Maria eller Lex Sarah göras. Sammanfattning Under årets första period januari till och med april har totalt 218 avvikelser rapporterats. Det är 19 fler än under samma period förra året (199) En fördubbling av brister i omvårdnaden och vårdkedjeproblematik kan ses. Kategorin övrigt har också ökat i antal. En minskning av läkemedelsavvikelser kan ses. En anmälan enligt Lex Maria har gjorts samt en anmälan enligt Lex Sarah. Typ av avvikelse Period 1 Läkemedelshantering 53 (77) Fall 89 (89) Brister i omvårdnad 46 (23) Missförhållanden 6 (1) Medicin teknisk utrustning 2 (1) Vårdkedjeproblematik 15 (8) Övrigt 7 (0) Total 218 (199) (siffror inom parantes visar 2011 års avvikelser för period 1)

3 Sammanställning och kommentarer från enheterna Period 1 Period 2 Period 3 Estrids gård inkl korttids 84 (21) (103 ) (111) Vilhelms gård 55 (45) (54) (76) Personlig assistans 11 (6) (8) (6) Daglig verksamhet 9 (4) (1) (15) Boendestöd 21 (16) (25) (11) Hemsjukvård/hemtjänst 18 (5+70) (4) (3) LSS boenden (3 st) 16 (6) (10) (12) Rehab 1 Total 215 (199) (236) (266) (siffror i parantes visar 2011 års avvikelser) Estrids gård Totalt 84 stycken Fall 31 stycken ca 46 % sker mellan tidig morgon och nattetid. 60 % av alla fall sker på korttidsenheten där kunder i större utsträckning är gångare och inne i en rehabiliteringsprocess. Dessa gäller ett fåtal fallbenägna kunder d v s samma individer faller många gånger. Åtgärder: Rehab har varit inkopplade och arbetat tillsammans med omvårdnadspersonal med bla utprovning av hjälpmedel. Frågan kring att installera en taklift kom från rehab till en av korttidslägenheter. Då detta är en stor investering får vi se över det totala behovet av hjälpmedel så att vi störst effekt av de investeringar vi gör. Aktuell kund flyttade relativt snabbt till permanent boende på Vilhelms gård. Läkemedelsavvikelser 37 st där antalet utebliven dos fortsatt låg, vilket vi är mycket nöjda med och som då visar på att egenkontrollsystemet fungerar men kan naturligtvis ytterligare förbättras och att vi skall ha en fortsatt nollvision, är medarbetare duktigare på att skriva avvikelser på plan 3? Utebliven dos vanligast förekommande där 57 % av totala antalet läkemedels avvikelser sker efter kl då kvälls skiftet börjar. Plan 3 står för drygt 50% av avvikelserna i huset, Två pensionärer förekommer oftare. Orsaker: Många tillfällen med mediciner, vill ta själv men glömmer, signeringslistor saknats, dosett som ej varit delad. Vi har haft långvariga sjukskrivningar inom sjuksköterskegruppen, kontinuitet och överblick blir svårt vid korttidsanställningar inom yrkesgruppen Åtgärder: Eventuellt behövs någon ny rutin införas, detta skall ses över. Fortsätta att arbeta med egenkontroll Chef följa upp med ssk hur uppföljningen av avvikelser fungerar på både individ som gruppnivå. Övriga avvikelser såsom brister i omvårdnad/missförhållande/vårdkedjeproblematik totalt 16 stycken. Under denna period har andra typer av avvikelser varit vanligare än föregående perioder framförallt vad gäller dokumentation i Siebel, där orsaker till avvikelserna legat i en okunskap i att hantera systemet samt att brister i systemet har upptäckts och vidarebefordrats till

4 förvaltningsgruppen för ev. åtgärd. Sjuksköterskor har skrivit avvikelser pga hög arbetsbelastning, bristande information från Biståndshandläggare som orsakat att deras deltagande i möten har uteblivit. Då arbetsbelastningen är hög i perioder får prioritering av arbetsuppgifter göras, ny sjuksköterskeorganisation från mitten av april har underlättat sjuksköterskan arbetsuppgifter då området de ansvarar för har blivit avgränsat till endast boendet. Tidigare tjänstgjorde även sjuksköterskan ute i ordinärt boende. Medicinteknisk utrustning gällde att kund blivit lovat av rehabenheten att få ha med egen säng vi inflyttning till boendet. Det fungerade dock inte med egen säng när vedebörande kom till enheten, då vårdbehovet var med omfattande än när vederbörande bodde hemma och höj- och sänkbar säng krävdes. Medicinskåp saknades i ett av komplementrummet och orsakade att fel medicin gavs. Ytterligare ett medicinskåp införskaffades. Handstöd vid toastol lossnade och föll på en arm som fick skrapsår. Samma dag åtgärdar vaktmästare felet Gällande brister i vård och omsorg samt bristande tillsyn har orsaken till detta varit att tjänstgörande personal inte har kommunicerat samt att tjänstgörande ssk inte heller kommunicerat med personal om situationen. Enheten var vid detta tillfälle fullt bemannad med rutinerad personal. Efter dialog med både ssk och omvårdnadspersonal har detta inte uppstått igen. Vad gäller bristande tillsyn har tjänstgörande ssk gjort en uppföljning med omvårdnadspersonalen. Sammanfattning - Utebliven dos den vanligaste förekommande avvikelsen (45% av alla avvikelser.) - Fallavvikelserna med ca 35 % av alla avvikelser. -Vårdkedjeproblematik med ca 9 % -Brister i omvårdnaden med ca 6 % -Missförhållanden 3 % -Medicinteknisk utrustning 1 % Vilhelms gård Totalt 55 avvikelser Läkemedelshanteringen gäller 10 och uteslutande utebliven dos. Fallrapporter 33 stycken där en lett till sjukhusvård pga fraktur. 12 stycken rapporter gäller brister i omvårdnad och dokumentation där det förekommit felaktiga signeringslistor samt ordinationer som inte följts. Brister i intern kommunikation där samtal pågår med berörd personal. Flera av avvikelserna gäller journalhanteringssystemet. Personlig assistans Totalt 11 avvikelser 6 stycken är fall varav en har inneburit allvarlig konsekvens för kunden vilken har föranlett till en Lex Sarah anmälan. Sammanlagt 4 vårdkedjeproblematik där 1 gäller interna brister i rutiner och information i användandet av journalsystemet, 3 stycken gäller externt från sjukhuset, samma avdelning och samma kund. 1 gäller läkemedelshantering och rutiner. Regelbundna uppföljningar på APT samt med kund/anhörig där behov finns. Rehab kontaktad i fall avvikelserna. Daglig verksamhet Totalt 9 avvikelser Övrigt 6 stycken avser taxiresor och försenad taxi, en av dessa avser en taxiresa där kund läts åka i bakluckan utan bälte. 3 stycken missförhållanden där 2 gäller fysiskt våld, där en kund slog en annan den andra avser bristande tillsyn där en kund avvek från verksamheten, detta uppmärksammades tidigt och kunden återfanns kort efter.

5 Boendestöd Totalt 21 stycken avvikelser gällande brister i omvårdnaden där 12 beror på för låg bemanning vilket lett till att kunderna fått sin insats inställd eller vid annan tidpunkt än den från början planerade. Personal har rekryterats. 3 stycken gäller vårdkedja externt. Hemsjukvården/hemtjänst Totalt 18 avvikelser har inkommit där det befaras att det finns rapporter som ej hittas efter att tidigare enhetschefen slutat. 8 st fallrapporter har lämnats in, varav tre där rehab har varit kontaktad för uppföljning eller tagit del av informationen. Två fall rapporter har SSK följt upp och en fall rapport som kunden själv tog eget beslut att tillkalla ambulans. Samtliga fall har skett inomhus. Under perioden har 3 avvikelser för utebliven dos lämnats, var av den ena avvikelsen handlar om att påminna kunden att ta medicinen. Sjuksköterska har tagit upp i arbetsgruppen om hur vi kan förebygga så att inte medicin glöms bort för specifik kund. Den andra avvikelsen gäller där en assistent noterade att läkemedel (waran) saknades i dosett vid två tillfällen, rutinen kring detta har setts över. 5 fall av Brister i vård och omsorg är inrapporterade.en kund fick inte dusch en bestämd dag. En kund fick ring tillsyn istället för promenad, på grund av personal brist. Detta har tagits upp på arbetsplatsträff, att kund ska erbjudas en annan tid för hemtjänst insatsen. 3 stycken beror på nattpatrullen som kontaktat fel personer på natten- detta har tagits upp på APT. Under rubriken övrigt har en rapport inkommit angående flera blåmärken som en kund har på kroppen. Det har tagits upp på APT att personalen ska vara uppmärksam om kunden får nya blåmärken och att personalen ska rapportera det till sjuksköterska. MAS har tidigare utrett samma ärende och Lex Sarah anmälan är gjord där socialstyrelsens rekommendation är att polisanmäla vid misstanke om brott. 1 gäller vårdkedjeproblematik och egenvårdsbedömning LSS boenden, Dadelvägen och Lyckåsen och S.t Maria Totalt 16 stycken 3 läkemedel och utebliven dos. 11 fall, de flesta i samband med epilepsianfall hos kund. 2 gäller brister i vård och omsorg/vårdkedjeproblematik där det fanns brister under jourtid i kontakt med sjuksköterska. Rehab 1 avvikelse gäller medicintekniska produkter och hjälpmedel där ett framhjul lossnade på en rollator, anmälan har gjorts till socialstyrelsen enligt anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter. MAS Sammanfattning Det finns vissa svårigheter att få in sammanställningarna i utsatt tid från respektive enhet så att jag ska kunna sammanställa dessa till den planerade tiden för nämnden. Alla enheter gör inte händelseanalyser samt redovisar åtgärdsplaner. Antalet rapporter stämmer inte alltid överens med antalet som rapporteras. En skillnad på 3 stycken avvikelser kan därför ses i presentationen. Tidigare har sammanställning gjorts annorlunda inom de olika områdena. I denna rapport har jag sammanställt avvikelserna utifrån enheter och dess enhetschef. Detta för att underlätta rapportering samt sammanställning. Brister i omvårdnaden kan vid flera av avvikelserna kopplas till för låg bemanning under den aktuella perioden inom vissa enheter och i vissa fall handlar det om kommunikationsbrist internt.

6 Läkemedels avvikelser har minskat efter ändrat arbetssätt med internkontroll system på en av enheterna. Möjligen finns det ett mörkertal då en av de andra enheterna inte hade någon läkemedelsavvikelse under en hel månad. 50% av alla vårdkedjeproblematik gäller externt och då kunderna ska skrivas ut från sjukhuset där det finns brister i kommunikationen. Avvikelser skickas av MAS till Akademiska sjukhuset samt medverkar kontinuerligt i olika utvecklingsgrupper för att minska vårdkedjeproblematiken. Några av de övriga avvikelserna handlar om dokumentationssystemet Siebel där förvaltningsgruppen behöver se över dessa för eventuell åtgärd Annika Placido Socialchef