Det ska vara lätt att göra rätt! AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund Ergonomi och aerosolteknologi, LTH

Transkript

1 Det ska vara lätt att göra rätt! AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund Ergonomi och aerosolteknologi, LTH

2 Sverige - siffror Läkemedel används för ca 35 miljarder per år Felaktig läkemedelsanvändning beräknas kosta uppemot 10 miljarder sjukhusinläggningar och produktionsbortfall Apoteket Farmaci AB Sida 2

3 Sjukvård och läkemedel Vårdskademätning av Socialstyrelsen Sjukhus, Journalgranskning, extrapolering till Sverige 8,6 % fick vårdskador av dessa 26,8 % läkemedelbehandling vårdskador per år, extra vårddygn ca 3000 patienter avlider till följd av en vårdskada Populationsstudie av avlidnas dödscertifikat och sjukjournaler (Wester et al. Br J Clin Pharmacol 2007;65: ) Undersökt dödliga läkemedelsbiverkningar, extrapolering 3,1 % av alla dödsfall, ca avlider varje år Ger ca dödsfall Apoteket Farmaci AB Sida 3

4 Läkemedelsprocessen Ordination - läkare Dispensering Sjukvård / kommun Apotek Administration Sjukvård / kommun Patienten själv Beror främst på brister i kommunikation Uppträder främst i gränssnitt Apoteket Farmaci AB Sida 4

5 Human Error

6 Human factors James Reason Slips and lapses Execution failures Slips recognition and selection failures Lapses attentional and memory failures Errors Violations Mistakes: planning or problem solving failures Apoteket Farmaci AB Sida 6

7 Olika typer av fel Aktiva fel - operatör Direkta, uppenbara, måste tas om hand direkt Latenta fel - system Indirekta, framträder sent och i kombination med andra omständigheter Apoteket Farmaci AB Sida 7

8 Reason Swiss cheese - modell Danger/Hazard Influenser från strategiska beslut från högsta ledningen Brister i arbetsledning på mellanchefsnivå Osäkra arbetsförhållanden Aktiva fel Apoteket Farmaci AB Sida 8

9

10

11 Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser Bygg om Ny design Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information Apoteket Farmaci AB Sida 11

12 Strategier för att minska fel Tvingande funktioner och fysiska hinder Automation och datorisering Standardisering och protokoll Checklistor och dubbelkontroll Regler och policies Utbildning och information Uppmaningar Apoteket Farmaci AB Sida 12

13

14

15 Apoteket Farmaci AB Sida 15

16 Läkemedel att se upp med! Läkemedel som innebär en ökad risk för att orsaka patientskada när de används fel, konsekvenserna av ett fel är allvarligare för patienten Exempel är cytostatika, opiater,lidokain iv, warfarin,konc elektrolytlösningar, mm Apoteket Farmaci AB Sida 16

17 Metotrexat 13 allvarliga händelser/dödsfall på 9 år anmälda som Lex Maria Varför?.kommunikation.telefonrecept, otydlig ordination, överföringsfel, apodos, datorstödda ordinationer, patienten förstod fel, utebliven provtagning Apoteket Farmaci AB Sida 17

18 Lösningen.. Genom läkemedelsmallar gör man det svårt att göra fel, och lätt att göra rätt! Målet är att det inom 5 år inte skall finnas några ordinationsfel för perorala cytostatika i svensk sjukvård Apoteket Farmaci AB Sida 18

19 Rensa i sortimentet Apoteket Farmaci AB Sida 19

20 Apoteket Farmaci AB Sida 20 Ny design!

21 Kaptopril ny design Apoteket Farmaci AB Sida 21

22 Vinkristin ny design Neurotoxiskt cytostatikum Får endast ges intravenöst Av misstag givits spinalt fatalt för patienten Gavs tidigare i spruta, volym oftast 2 ml Nu ges det som infusion, ml Apoteket Farmaci AB Sida 22

23 Utbildning och teamträning - Prakticum Apoteket Farmaci AB Sida 23

24 Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar Metod oretrospektiv kvalitativ analys av 32 lex Maria och HSAN-ärenden i Sverige oundersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns Resultat o15 misstag med kaliumlösningar o15 misstag med natriumklorid o2 misstag med kalium och natriumklorid Apoteket Farmaci AB Sida 24

25 Fortsättning. Apoteket Farmaci AB Sida 25

26 Bakomliggande orsaker Likhet mellan ampullerna i storlek och form Fysisk närhet mellan de olika läkemedlen Bristande kompetens eller utbildning Arbete i patientens hem, trångt och med dålig belysning Stressig arbetssituation, tidspress Brister i eller brott mot rutiner Apoteket Farmaci AB Sida 26

27 Läkartidningen Nr 20,sid 1402, 2009 Apoteket Farmaci AB Sida 27

28 Åtgärder övergripande Samarbete mellan läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna Erfarenheter från händelseanalyser och lex Mariaärenden ska hanteras lokalt men också aggregeras på nationell nivå för lärdom och effektiva motåtgärder Apoteket Farmaci AB Sida 28

29 Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser Bygg om Ny design Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information Apoteket Farmaci AB Sida 29

30 Övergripande vision Klicka här för att ändra format på bakgrundsrubriken Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten Nivå två Nivå tre Nivå fyra» Nivå fem Skapa förutsättningar att göra rätt från början Tack för mig! Apoteket Farmaci AB Sida 30