Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
|
|
- Susanne Lisa Sundström
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 MedControl ärende NU Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården
2 Sammanfattning Syfte Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras Händelsen 77-årig kvinna inkommer med icke akut sjuktransport till akutmottagningen NÄL den 28 december 2009 kl.16.47, pga andningssvårigheter. Hon bedöms och prioriteras av triagesjuksköterska på akuten till prioritet 2. Sjuksköterska 1 lämnar över vårdansvaret till sjuksköterska 2 kl At - läkare bedömer patienten kl At- läkaren kontaktar St - läkaren men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren. Läkare 1 och Läkare 3 undersöker och bedömer att patienten ska skrivas in för utredning av infektion och behandling påbörjas på akutmottagningen. Patienten har hög hjärtfrekvens (fladder) och läkaren informeras om detta och ordinerar behandling som ges av sjuksköterska 3 och 4 (H6). Patienten flyttas till medicinavdelning 42 Njurmedicin kl Patienten försämras den 2 januari och flyttas till IVA den 3 januari då hon har svårt att syresätta sig och behandlas för både pneumoni och lungemboli. Patienten vårdas i respirator, avlider den 18 januari. Bakomliggande orsaker Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange och patienterna prioriteras inbördes samt en patient som var mer akut som St läkaren var upptagen med då At läkaren behövde stöd. Akutmottagningens vård koordinator kan få negativt besked om akutplatstilldelning på avdelningarna vilket kan medföra att patienten får stanna kvar på akutmottagningen. At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis. Den 28 december var det hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter. Åtgärdsförslag Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma prioritetsfärg. Utse ansvarig funktion som leder och fördelar arbetet då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. 2
3 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 1 Uppdragsgivare Initieringsdatum och startdatum Återföringsdatum 4 2 Uppdrag Ärendenummer 4 3 Deltagare i analysteam 4 4 Metodik 4 5 Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd / andra upptäckta risker Åtgärdsförslag 7 6 Tidsåtgång 9 7 Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning 9 8 Förklaringar på termer och begrepp 10 I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen Bilagor 10 3
4 1 Uppdragsgivare Områdeschef för Medicinkliniken Magnus Kronvall 1.1 Initieringsdatum och startdatum Initieringsdatum och startdatum Intervjuerna påbörjas och avslutades Återföringsdatum Uppdrag Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras 2.1 Ärendenummer NU Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Namn Roll / titel Enhet Graciela Carlson Analysledare Ledning och verksamhetsstöd Lena Myrenberg Analysledare Ambulanscentrum Henrik Olsson Medicinsktledningsansvarig Medicinklinik 1 läkare Miriam Johansson Bitr. Avdchef Akutmottagningen Marie Lundin Sektionsledare för sekreterare Akutmottagning 4 Metodik Intervjuer av tre sjuksköterskor och två läkare som var direkt inblandade i händelsen. Ambulansjournal (Ambulink) Akutmottagningens patientjournal ( Akutjournal) Patientjournal (Melior) Akutmottagningens tidsregistrering (Akutliggaren) Patientadministrativt system (ADAPT) Personalens arbetstidsregistrering (Heroma) 4
5 5 Resultat 5.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik 77-årig kvinna inkommer med icke akut sjuktransport till akutmottagningen NÄL den 28 december 2009 kl.16.47, pga andningssvårigheter. Hon bedöms och prioriteras av triagesjuksköterska (sjuksköterska 1) på akuten till prioritet 2 (H1). Sjuksköterska 1 lämnar över vårdansvaret till sjuksköterska 2 kl (H2). At - läkare (Läkare 1) bedömer patienten kl (H3). Läkare 1 kontaktar St - läkaren (Läkare 2) men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren (Läkare 3) (H4). Läkare 1 och Läkare 3 undersöker och bedömer att patienten ska skrivas in för utredning av infektion och behandling påbörjas på akutmottagningen (H5). Patienten har hög hjärtfrekvens (fladder) och läkaren informeras om detta och ordinerar behandling som ges av sjuksköterska 3 och 4 (H6). Patienten flyttas till medicinavdelning 42 Njur kl Patienten försämras den 2 januari och flyttas till IVA den 3 januari då hon har svårt att syresätta sig och behandlas för både pneumoni och lungemboli. Patienten vårdas i respirator, avlider den 18 januari Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer 1. Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange och patienterna prioriteras inbördes. 2. Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange samt en patient som var mer akut som St - läkaren var upptagen med. 3. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter 5
6 Omgivning & organisation 1. At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis. 2. Den 28 december, hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter. 5.3 Bifynd / andra upptäckta risker I riktlinjerna för triagering står det inte att läkare ska kontaktas när patienten prioriteras orange utan om det är flera patienter som vid detta tillfälle prioriteras som orange (prioritet 2) är det en inbördes ordning som avgör vilken patient som läkaren undersöker. Det är sjuksköterskans erfarenhet och kompetens som avgör om och när hon meddelar läkaren att denna ska gå till patienten. Det saknas skriftligt stöd för att hantera fördelningen när många patienter prioriteras som orange. Följsamhet till teamsjuksköterskans funktion gällande fördelning av patienterna följs inte alltid. Vid denna händelse var det fyra sjuksköterskor som ansvarade för olika delar av akutomhändertagandet, tre av dessa intervjuades men kunde inte komma ihåg detaljer kring händelsen. Då man dokumenterar allt på den handskrivna akutjournalen och man nu har bytt till METTS är det mycket viktigt att undervisa och säkerställa följsamhet kring de regler som gäller för dokumentation. Det har framkommit flera olika förslag till orsaker till lång väntetid till läkare. Bristande sekreterarstöd till jourläkaren (fortfarande behov av preliminär handskriven inläggningslapp) Bristande sjuksköterskestöd till jourläkaren Eventuellt andra störningar från akutenpersonal. Det behövs bättre följsamhet till NU-sjukvårdens riktlinjer avseende avvikelsehantering. 6
7 5.4 Åtgärdsförslag Procedurer, rutiner & riktlinjer 1. Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. 2. Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma färg. 3. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter 4. Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. 5. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. 6. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Omgivning & organisation 1. Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. 2. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. 3. Att utsedd funktion kontaktar vårdavdelningen direkt efter att läkaren har beslutat att patienten ska skrivas in. 4. Utveckla funktionen att fördela till vårdavdelningarna patienter som ska skrivas in. 7
8 ID Vad Detaljer Ansvarig Klart 1 Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma färg. 3 Utse ansvarig funktion som leder och fördelar arbetet då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter Denna rutin ska gälla både läkare och akutens personal Idag finns det Akutöverläkare kl och teamsjuksköterska på medicinsidan dygnet runt. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson och verksamhetschef för medicinklinik 1 Verksamhetschef Medicinklinik 1 och Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson Klart 4 Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. Områdeschef Medicinkliniken Magnus Kronvall. 5 Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. 6 Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson och verksamhetschef för medicinklinik 1 Verksamhetschef för medicinklinik 1 7 Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Områdeschef Akutkliniken Hans Svensson och Områdeschef Medicinkliniken Magnus Kronvall Klart
9 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare GC 24 För analysledare LM 18 För analysteam 4 För involverade medarbetare (intervjuer, 1X5 återkoppling etc) SUMMA 45 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder För åtgärdsförslagen med ID nummer 1 och 2, liksom för nummer 3,5 och 7 i tillämpliga delar hänvisas för ställningstagande till ev åtgärd till område Akutverksamheten, Akutprocessen ges i uppdrag att ge förslag på hantering vid situationer med stort patientflöde på akuten. Uppföljning september För AT-läkare finns dygnet runt kompetens motsvarande minst ST-läkare tillgänglig på NÄL. Om denne är upptagen finns både medicin- och kardiologbakjour tillgängliga per telefon. Klart. Arbete pågår inom område medicin med att skapa ett system som tidigare larmar vid hög belastning på akuten och att lämpliga åtgärder vidtas utan onödig fördröjning. System klart juni Ansvarig verksamhetschef akutmedicin. Område medicin arbetar med att ta över funktionen inskrivningskoordinator och förändrar samtidigt arbetssättet med vårdkoordinering. Allt med målet att rätt patient ska komma till rätt avdelning utan dröjsmål. Ansvarig områdeschef medicin. Startat i vissa delar maj Mål att ta över funktion helt hösten Återkoppling Se ovan åtgärder. Återkoppling till medarbetare via verksamhetschef akutmedicin. 7.3 Uppföljning Se ovan. 9
10 8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12) Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada (SOSFS 2005:12) Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud en beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse de merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå. Triage sortera, en metod för att hitta de sjukaste och de friskaste Prioritet 2 Orange näst högst prioriterade traumanivån. Pat har varit utsatt för högtraumatiskt våld, men vitala parametrar är inte påverkade för tillfället. 9 Bilagor Bilaga 1: Händelsediagram - grafisk 10
11 MedControl ärende NU Orsaksanalys Händelsekedja Händelseanalys 1 (3) måndag kl måndag kl måndag kl Kontaktorsak; 77 årig kvinna inkommer med sjuktransport. Har 2 veckors anamnes med försämrat allmäntillstånd samt tilltagande andningssvårigheter H1: Triagesjuksköterska 1 bedömer, prioriterar patienten som orange och påbörjar behandling med infusion och syrgas lämnar därefter över patienten till medicinsidan. H2: Triagesjuksköterska 1 lämnar över vård ansvaret av patienten till Sjuksköterska 2. Med facit i hand vad gick fel? Läkare blir inte informerad om att patienten finns Triagesjuksköterskan har följt de riktlinjer som gäller vid triagering Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange och patienterna prioriteras inbördes Åtgärdsförslag Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur trigering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Säkerställa följsamhet att följa rutin för prioritering när det är många av samma färg. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården
12 Händelsekedja måndag kl Händelseanalys måndag kl måndag kl (3) H3: At läkare undersöker patienten och konsulterar ST-läkare H4: At läkare kontaktar St-läkaren men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren H5: At läkare påbörjar inläggningsdiktat Med facit i hand vad gick fel? Det tar tid att få tag i konsultation av annan läkare och At läkare rekommenderas inte kontakta bakjouren själv Orsaksanalys Nyanställd At läkare At läkaren får inte stöd i att skriva in patienten förrän nu Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis Procedurer, rutiner & riktlinjer Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange samt en patient som var mer akut som St läkaren var upptagen med. Åtgärdsförslag Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig Handledning. Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. 12
13 Händelsekedja Händelseanalys måndag, kl måndag kl (3) H6: Patienten är fortfarande kvar på akutmottagningen och blir behandlad med hjärtmedicin av sjuksköterska 3 och 4. Patienten flyttas till vårdavdelningen efter 5 timmar. Med facit i hand vad gick fel? Det tar 2 timmar från beslut om inläggning till patienten förflyttas Orsaksanalys Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Den 28 december, hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter Åtgärdsförslag Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård Att utsedd funktion kontaktar vårdavdelningen direkt efter att läkaren har beslutat att patienten ska skrivas in. Utveckla funktionen att fördela patienter som ska skrivas in. 13
Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merHändelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:
Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merUNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merHändelseanalys Dnr. H:5
2008-11-27 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi. November 2018.
Datum: 2018-11-28 Händelseanalys Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi November 2018 Analysledare: Katarina Waller Tove Lernvall Frida Hansson Region Skåne 1 Sammanfattning Uppdraget var att göra
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merRiskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården
110401 Socialstyrelsens Dnr 9.1-14908/2010 Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården Mars 2011 Analysledare: Graciela Carlson, Ledningskansli/ Utveckling Anna Hultén, Ledningskansli/ Utveckling Peter Berglund,
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merAtt motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser
Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merHändelseanalys. Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011
120411 Ärendenummer i avvikelsehanteringssystem AV -047388 Diarienummer för Lex Maria-anmälan Händelseanalys Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011 Analysledare:
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merHändelseanalys. Datum: Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled. Oktober 2014.
Datum: 2015-05-11 Händelseanalys Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled Oktober 2014 Analysledare: Elisabeth Segerdahl Neurosjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merHändelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.
Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare
Läs merHändelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten
Händelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten November 2018 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts. Syfte med analysen är att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.
Datum: 2019-03-12 Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera.
Datum: 2018-10-19 Händelseanalys Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Lungemboli, missad diagnos. Augusti Analysledare: Region Västmanland
Datum: 2018-12-04 Händelseanalys Lungemboli, missad diagnos Augusti 2018 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Händelseanalysen initierades med syfte att identifiera eventuella felhändelser
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merAvvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin
Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merHändelseanalys. Analysnummer: HA Datum: Hjärtstopp på röntgen. November Analysledare:
Datum: 2018-07-09 Händelseanalys Hjärtstopp på röntgen November 2017 Analysledare: Förvaltningsledning och stab Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa
Läs merVv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun
2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning Maj 2018 Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning På uppdrag av chefläkare har analys av händelse genomförts. Syftet
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merDatum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Läs merRiskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016
Riskanalys Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8 Mars 2016 2016-03-31 Handläggare Mikael Åsén Kvalitet- och patientsäkerhetsavdelningen 2016-03-31
Läs merEN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Läs merHändelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD
Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs merHandlingsplan för Patientsäkerhet på Medicinkliniken, ViN
Dok-nr 09468 Författare Version Ricarda Poulaki, Sjuksköterska, Medicinkliniken ViN 1 Godkänd av Giltigt fr o m Magnus Oweling, Verksamhetschef, Medicinkliniken ViN 2017-04-07 Handlingsplan för Patientsäkerhet
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merRIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen
uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merDatum: Händelseanalys. Aortadissektion-fördröjd diagnos. Februari 2017
Datum: 2017-06-14 Händelseanalys Aortadissektion-fördröjd diagnos Februari 2017 1 Sammanfattning Syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet då en ung patient drabbas av akut ryggsmärta med
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merRutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård
Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten
Läs mer