Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare"

Transkript

1 MedControl ärende NU Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården

2 Sammanfattning Syfte Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras Händelsen 77-årig kvinna inkommer med icke akut sjuktransport till akutmottagningen NÄL den 28 december 2009 kl.16.47, pga andningssvårigheter. Hon bedöms och prioriteras av triagesjuksköterska på akuten till prioritet 2. Sjuksköterska 1 lämnar över vårdansvaret till sjuksköterska 2 kl At - läkare bedömer patienten kl At- läkaren kontaktar St - läkaren men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren. Läkare 1 och Läkare 3 undersöker och bedömer att patienten ska skrivas in för utredning av infektion och behandling påbörjas på akutmottagningen. Patienten har hög hjärtfrekvens (fladder) och läkaren informeras om detta och ordinerar behandling som ges av sjuksköterska 3 och 4 (H6). Patienten flyttas till medicinavdelning 42 Njurmedicin kl Patienten försämras den 2 januari och flyttas till IVA den 3 januari då hon har svårt att syresätta sig och behandlas för både pneumoni och lungemboli. Patienten vårdas i respirator, avlider den 18 januari. Bakomliggande orsaker Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange och patienterna prioriteras inbördes samt en patient som var mer akut som St läkaren var upptagen med då At läkaren behövde stöd. Akutmottagningens vård koordinator kan få negativt besked om akutplatstilldelning på avdelningarna vilket kan medföra att patienten får stanna kvar på akutmottagningen. At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis. Den 28 december var det hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter. Åtgärdsförslag Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma prioritetsfärg. Utse ansvarig funktion som leder och fördelar arbetet då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 1 Uppdragsgivare Initieringsdatum och startdatum Återföringsdatum 4 2 Uppdrag Ärendenummer 4 3 Deltagare i analysteam 4 4 Metodik 4 5 Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd / andra upptäckta risker Åtgärdsförslag 7 6 Tidsåtgång 9 7 Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning 9 8 Förklaringar på termer och begrepp 10 I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen Bilagor 10 3

4 1 Uppdragsgivare Områdeschef för Medicinkliniken Magnus Kronvall 1.1 Initieringsdatum och startdatum Initieringsdatum och startdatum Intervjuerna påbörjas och avslutades Återföringsdatum Uppdrag Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras 2.1 Ärendenummer NU Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Namn Roll / titel Enhet Graciela Carlson Analysledare Ledning och verksamhetsstöd Lena Myrenberg Analysledare Ambulanscentrum Henrik Olsson Medicinsktledningsansvarig Medicinklinik 1 läkare Miriam Johansson Bitr. Avdchef Akutmottagningen Marie Lundin Sektionsledare för sekreterare Akutmottagning 4 Metodik Intervjuer av tre sjuksköterskor och två läkare som var direkt inblandade i händelsen. Ambulansjournal (Ambulink) Akutmottagningens patientjournal ( Akutjournal) Patientjournal (Melior) Akutmottagningens tidsregistrering (Akutliggaren) Patientadministrativt system (ADAPT) Personalens arbetstidsregistrering (Heroma) 4

5 5 Resultat 5.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik 77-årig kvinna inkommer med icke akut sjuktransport till akutmottagningen NÄL den 28 december 2009 kl.16.47, pga andningssvårigheter. Hon bedöms och prioriteras av triagesjuksköterska (sjuksköterska 1) på akuten till prioritet 2 (H1). Sjuksköterska 1 lämnar över vårdansvaret till sjuksköterska 2 kl (H2). At - läkare (Läkare 1) bedömer patienten kl (H3). Läkare 1 kontaktar St - läkaren (Läkare 2) men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren (Läkare 3) (H4). Läkare 1 och Läkare 3 undersöker och bedömer att patienten ska skrivas in för utredning av infektion och behandling påbörjas på akutmottagningen (H5). Patienten har hög hjärtfrekvens (fladder) och läkaren informeras om detta och ordinerar behandling som ges av sjuksköterska 3 och 4 (H6). Patienten flyttas till medicinavdelning 42 Njur kl Patienten försämras den 2 januari och flyttas till IVA den 3 januari då hon har svårt att syresätta sig och behandlas för både pneumoni och lungemboli. Patienten vårdas i respirator, avlider den 18 januari Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer 1. Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange och patienterna prioriteras inbördes. 2. Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange samt en patient som var mer akut som St - läkaren var upptagen med. 3. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter 5

6 Omgivning & organisation 1. At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis. 2. Den 28 december, hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter. 5.3 Bifynd / andra upptäckta risker I riktlinjerna för triagering står det inte att läkare ska kontaktas när patienten prioriteras orange utan om det är flera patienter som vid detta tillfälle prioriteras som orange (prioritet 2) är det en inbördes ordning som avgör vilken patient som läkaren undersöker. Det är sjuksköterskans erfarenhet och kompetens som avgör om och när hon meddelar läkaren att denna ska gå till patienten. Det saknas skriftligt stöd för att hantera fördelningen när många patienter prioriteras som orange. Följsamhet till teamsjuksköterskans funktion gällande fördelning av patienterna följs inte alltid. Vid denna händelse var det fyra sjuksköterskor som ansvarade för olika delar av akutomhändertagandet, tre av dessa intervjuades men kunde inte komma ihåg detaljer kring händelsen. Då man dokumenterar allt på den handskrivna akutjournalen och man nu har bytt till METTS är det mycket viktigt att undervisa och säkerställa följsamhet kring de regler som gäller för dokumentation. Det har framkommit flera olika förslag till orsaker till lång väntetid till läkare. Bristande sekreterarstöd till jourläkaren (fortfarande behov av preliminär handskriven inläggningslapp) Bristande sjuksköterskestöd till jourläkaren Eventuellt andra störningar från akutenpersonal. Det behövs bättre följsamhet till NU-sjukvårdens riktlinjer avseende avvikelsehantering. 6

7 5.4 Åtgärdsförslag Procedurer, rutiner & riktlinjer 1. Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. 2. Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma färg. 3. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter 4. Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. 5. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. 6. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Omgivning & organisation 1. Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. 2. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. 3. Att utsedd funktion kontaktar vårdavdelningen direkt efter att läkaren har beslutat att patienten ska skrivas in. 4. Utveckla funktionen att fördela till vårdavdelningarna patienter som ska skrivas in. 7

8 ID Vad Detaljer Ansvarig Klart 1 Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma färg. 3 Utse ansvarig funktion som leder och fördelar arbetet då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter Denna rutin ska gälla både läkare och akutens personal Idag finns det Akutöverläkare kl och teamsjuksköterska på medicinsidan dygnet runt. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson och verksamhetschef för medicinklinik 1 Verksamhetschef Medicinklinik 1 och Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson Klart 4 Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. Områdeschef Medicinkliniken Magnus Kronvall. 5 Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. 6 Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson och verksamhetschef för medicinklinik 1 Verksamhetschef för medicinklinik 1 7 Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Områdeschef Akutkliniken Hans Svensson och Områdeschef Medicinkliniken Magnus Kronvall Klart

9 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare GC 24 För analysledare LM 18 För analysteam 4 För involverade medarbetare (intervjuer, 1X5 återkoppling etc) SUMMA 45 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder För åtgärdsförslagen med ID nummer 1 och 2, liksom för nummer 3,5 och 7 i tillämpliga delar hänvisas för ställningstagande till ev åtgärd till område Akutverksamheten, Akutprocessen ges i uppdrag att ge förslag på hantering vid situationer med stort patientflöde på akuten. Uppföljning september För AT-läkare finns dygnet runt kompetens motsvarande minst ST-läkare tillgänglig på NÄL. Om denne är upptagen finns både medicin- och kardiologbakjour tillgängliga per telefon. Klart. Arbete pågår inom område medicin med att skapa ett system som tidigare larmar vid hög belastning på akuten och att lämpliga åtgärder vidtas utan onödig fördröjning. System klart juni Ansvarig verksamhetschef akutmedicin. Område medicin arbetar med att ta över funktionen inskrivningskoordinator och förändrar samtidigt arbetssättet med vårdkoordinering. Allt med målet att rätt patient ska komma till rätt avdelning utan dröjsmål. Ansvarig områdeschef medicin. Startat i vissa delar maj Mål att ta över funktion helt hösten Återkoppling Se ovan åtgärder. Återkoppling till medarbetare via verksamhetschef akutmedicin. 7.3 Uppföljning Se ovan. 9

10 8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12) Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada (SOSFS 2005:12) Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud en beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse de merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå. Triage sortera, en metod för att hitta de sjukaste och de friskaste Prioritet 2 Orange näst högst prioriterade traumanivån. Pat har varit utsatt för högtraumatiskt våld, men vitala parametrar är inte påverkade för tillfället. 9 Bilagor Bilaga 1: Händelsediagram - grafisk 10

11 MedControl ärende NU Orsaksanalys Händelsekedja Händelseanalys 1 (3) måndag kl måndag kl måndag kl Kontaktorsak; 77 årig kvinna inkommer med sjuktransport. Har 2 veckors anamnes med försämrat allmäntillstånd samt tilltagande andningssvårigheter H1: Triagesjuksköterska 1 bedömer, prioriterar patienten som orange och påbörjar behandling med infusion och syrgas lämnar därefter över patienten till medicinsidan. H2: Triagesjuksköterska 1 lämnar över vård ansvaret av patienten till Sjuksköterska 2. Med facit i hand vad gick fel? Läkare blir inte informerad om att patienten finns Triagesjuksköterskan har följt de riktlinjer som gäller vid triagering Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange och patienterna prioriteras inbördes Åtgärdsförslag Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur trigering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Säkerställa följsamhet att följa rutin för prioritering när det är många av samma färg. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården

12 Händelsekedja måndag kl Händelseanalys måndag kl måndag kl (3) H3: At läkare undersöker patienten och konsulterar ST-läkare H4: At läkare kontaktar St-läkaren men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren H5: At läkare påbörjar inläggningsdiktat Med facit i hand vad gick fel? Det tar tid att få tag i konsultation av annan läkare och At läkare rekommenderas inte kontakta bakjouren själv Orsaksanalys Nyanställd At läkare At läkaren får inte stöd i att skriva in patienten förrän nu Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis Procedurer, rutiner & riktlinjer Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange samt en patient som var mer akut som St läkaren var upptagen med. Åtgärdsförslag Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig Handledning. Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. 12

13 Händelsekedja Händelseanalys måndag, kl måndag kl (3) H6: Patienten är fortfarande kvar på akutmottagningen och blir behandlad med hjärtmedicin av sjuksköterska 3 och 4. Patienten flyttas till vårdavdelningen efter 5 timmar. Med facit i hand vad gick fel? Det tar 2 timmar från beslut om inläggning till patienten förflyttas Orsaksanalys Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Den 28 december, hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter Åtgärdsförslag Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård Att utsedd funktion kontaktar vårdavdelningen direkt efter att läkaren har beslutat att patienten ska skrivas in. Utveckla funktionen att fördela patienter som ska skrivas in. 13

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen

Läs mer

Händelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:

Händelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare: Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalys

Händelseanalys. Händelseanalys Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att

Läs mer

Händelseanalys Dnr. H:5

Händelseanalys Dnr. H:5 2008-11-27 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI.

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården

Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården 110401 Socialstyrelsens Dnr 9.1-14908/2010 Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården Mars 2011 Analysledare: Graciela Carlson, Ledningskansli/ Utveckling Anna Hultén, Ledningskansli/ Utveckling Peter Berglund,

Läs mer

Händelseanalys. Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011

Händelseanalys. Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011 120411 Ärendenummer i avvikelsehanteringssystem AV -047388 Diarienummer för Lex Maria-anmälan Händelseanalys Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011 Analysledare:

Läs mer

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Riskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016

Riskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016 Riskanalys Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8 Mars 2016 2016-03-31 Handläggare Mikael Åsén Kvalitet- och patientsäkerhetsavdelningen 2016-03-31

Läs mer

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun 2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på

Läs mer

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

1 Tidig identifiering av livshotande tillstånd

1 Tidig identifiering av livshotande tillstånd MIG riktlinjer för alla avdelningar Centrallasarettet, Växjö samt Länssjukhuset Ljungby. Ansvarig: Pär Lindgren, Anestesikliniken Kerstin Cesar, MIG-ALERT ansvarig 2010-05-19 1 Tidig identifiering av livshotande

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården

Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården Oktober 2008 Flytt av medicinjourlinje V.47 Flytt av akut kirurgi v. 2 2009 Analysledare: G.C,A.W Kvinnokliniken NU-sjukvården Sammanfattning NU-sjukvården är

Läs mer

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka

Läs mer

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL Beslutad 2013-05-2828 Gäller fr.o.m 2014-10- 10 datum Myndighet Socialkontoret för Äldreomsorg, Funktionsnedsatta, Kommunal hälso- och sjukvård Revideras datum 2015-10-01 eller vid förändring Ansvarig

Läs mer

Händelseanalys Patient får trycksår

Händelseanalys Patient får trycksår Datum: 2014-03-12 Händelseanalys Patient får trycksår Analysledare: Område Medicin och Akut 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef för akutkliniken har en händelseanalys genomförts med syfte att

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6) 1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,

Läs mer

Prehospitalt triage av äldre patienter -

Prehospitalt triage av äldre patienter - Prehospitalt triage av äldre patienter - Från forskning till implementering! Veronica Vicente Rn, MSN, PhD student. Karolinska Institutet, Department of Clinical Science and Education and Stockholm Prehospital

Läs mer

Avvikelsehantering rutin för analys

Avvikelsehantering rutin för analys Avvikelsehantering rutin för analys Analysen ger kunskap om hur och varför avvikelser inträffar. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Läs mer

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Diarienummer NHO-2014-0254 ALN-2014-0436 Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande nämndernas

Läs mer

STEMI_akutmott_jourtid Upprättare Datum Sidnr Bertil Olsson 2008-12-02 1 (5) Thomas Pettersson 1.0

STEMI_akutmott_jourtid Upprättare Datum Sidnr Bertil Olsson 2008-12-02 1 (5) Thomas Pettersson 1.0 Bertil Olsson 2008-12-02 1 (5) RIKTLINJER FÖR OMHÄNDERTAGANDE AV INKOMMANDE PATIENTER MED misstänkt ST-höjningsinfarkt ()/ nytillkommen vänstergrenblock(lbbb) Helgfria måndagar-torsdagar 16:00-08:00 och

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken

Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken Agenda Lean Healthcare Capio S:t Görans modellen Bakgrund Lean Healthcare principer Lean Healthcare i praktiken, exempel akuten Lean Healthcare

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

IVO har getts möjlighet att lämna synpunkter genom att besvara ett antal frågor som Socialstyrelsen har ställt. Svaren redovisas nedan.

IVO har getts möjlighet att lämna synpunkter genom att besvara ett antal frågor som Socialstyrelsen har ställt. Svaren redovisas nedan. 2015-10-23 Dnr 10.1-28186/2015 1(5) Avdelningen för verksamhetsstöd och -styrning Jonas Widell jonas.widell@ivo.se socialstyrelsen@socialstyrelsen.se Svar på frågor från Socialstyrelsen med anledning av

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland

Läs mer

April 2011. Riskanalys. Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö

April 2011. Riskanalys. Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö April 2011 Riskanalys Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö Sammanfattning Riskanalysen är gjord inför införandet av Beställningsportalen av läkemedel på delar av SUS. Det har inte

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Patient berättelse 1

Patient berättelse 1 1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och

Läs mer

Begränsad behandling, vårdrutinavsteg Ställningstagande till

Begränsad behandling, vårdrutinavsteg Ställningstagande till Godkänt den: 2016-03-21 Ansvarig: Gäller för: Barbro Nordström Landstinget i Uppsala län Begränsad behandling, vårdrutinavsteg Ställningstagande till Rutinen gäller för patienter över 18 års ålder. Innehåll

Läs mer

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum

Läs mer

/(\ inspektionen för vård och omsorg

/(\ inspektionen för vård och omsorg /(\ inspektionen för vård och omsorg BESLUT 2016-02-24 Dnr 8.1.1-20976/2014 1(5) A v delning Mitt Hälso- och sjukvård, HS l hans.rudstam@ivo.se Region Gävleborg län Vårdgivare Region Gävleborg, Gävle sjukhus,

Läs mer

Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i

Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i 1/5 Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Dokumenttyp: Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i Östergötland (HMC) Sökord: Avvikelse, Synergi Giltig fr o m: 2016-04-12 Utfärdande

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

Metodstöd vid utredning av avvikelser

Metodstöd vid utredning av avvikelser Metodstöd vid utredning av avvikelser Vad är en avvikelse När vi pratar om avvikelser täcker vi det mesta genom att säga att det handlar om; brist i handläggning/omsorg/behandling, avvikelse från planerad

Läs mer

AnOpIVA. Riskanalys. Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15

AnOpIVA. Riskanalys. Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15 Riskanalys AnOpIVA Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15 Analysledare: Anita Johansson Camilla Blom Johansson ÖNH/Käkkirurgiska kliniken

Läs mer

Händelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer

Händelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer Datum: 2013-06-11 Händelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer Mars 2011 Analysledare: Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Ledningskansliet Västra Götalandsregionen

Läs mer

Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada

Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada www.lio.se råd till dig som är sjukvårdspersonal när en patient skadas i vården 1 Förklara för patienten och närstående vad som

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Ledningskraft Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård i nordöstra Skåne.

Ledningskraft Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård i nordöstra Skåne. 1 Medverkande: Kristianstad kommun Hässleholm kommun Bromölla kommun Perstorp kommun Ö Göinge kommun Osby kommun ASIH Region Skåne 2014-05-27 Till Ann Danielsson, utvecklingsledare Region Skåne Ledningskraft

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två

Läs mer

Patient blev hemskickad begick självmord

Patient blev hemskickad begick självmord Patient blev hemskickad begick självmord En nyanställd läkare utan erfarenhet var ensam ansvarig på jourmottagningen. Den nedstämda patienten erbjöds läkemedelsbehandling och återbesök efter drygt en vecka.

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

Triage och teamarbete på medicinakuten

Triage och teamarbete på medicinakuten Vision Eksjö Akutklinik Din Trygget - För r ett bra liv Verksametsidé: Första länken l till återställd livskvalitet Triage oc teamarbete på medicinakuten Projektgrupp: : Jörgen J Tolstrup Överläkare, Lena

Läs mer

Riskanalys. Riskanalys

Riskanalys. Riskanalys Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2012

Kvalitetsbokslut 2012 Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2012 Akutkliniken NLN Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Faktaruta... 3 Organisation / Kompetens...

Läs mer

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras

Läs mer

Synergi Användarhandbok - bearbetning

Synergi Användarhandbok - bearbetning Synergi Användarhandbok - bearbetning 008-03-0 Ver..5 Innehållsförteckning Symboler... 3 Rapportera... 4 Mottagning och fördelning av ärende... 5 Skicka rapporten till annan ansvarig enhet... 6 Om någon

Läs mer

Rapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah.

Rapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah. 1 (5) Områdescheferna ansvarar för att personal kontinuerligt informeras och påminns om lex Sarah-bestämmelserna och om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden. Informationen

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås /5-(e,.(7s BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2015-06-05 Dnr 8.5-26139/2014-81(7) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Landstinget Västmanland Diariet Västmanlands sjukhus Landstingshuset ingång

Läs mer

Resultat Röntgenkliniken

Resultat Röntgenkliniken Resultat 155 13-03-13-15:07 SÄKER VÅRD 2012 Översikt patientsäkerhetsarbete 1500 Antal anmälda avvikelser Antal anmälda avvikelser 1200 900 600 300 0 933 Med tanke på vår kliniks storlek får 857 835 antalet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Riskanalys Infektionskliniken 2010-03-08 2010-03-30

Riskanalys Infektionskliniken 2010-03-08 2010-03-30 NU-Dnr 63:140/10 Riskanalys Infektionskliniken 2010-03-08 2010-03-30 Analysledare: CB, AJ NU-sjukvården Sammanfattning VÅRD 2010 är ett utvecklingsarbete för att förbättra NU-sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

Läs mer

Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys

Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys RUTIN för Riskanalys Flik 3.1. Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys (Agera omedelbart vid akuta risker för vårdskada) Iakttagelser av risker för vårdskada eller tillbud inom en viss verksamhet

Läs mer

Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus

Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus 080320 Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus Mars 2008 Analysledare: G.C, D.L Medicinkliniken NU-sjukvården Sammanfattning Syfte: Att hitta de svaga länkarna i vårdprocessen

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag.

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag. BESLUT 2016-04-22 Dnr 8.5-35689/2015-18 1(5) Avdelning öst Niklas Haglund niklas.haglund@ivo.se Vårdgivare Samariten Ambulans AB Hälso- och sjukvårdspersonal Leg. Sjuksköterskan NN Ärendet Tillsyn av Samariten

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Datum: 2014-06-13. Händelseanalys. Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning. Lex Maria anmälan 140303. Lex Maria anmälan 140319

Datum: 2014-06-13. Händelseanalys. Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning. Lex Maria anmälan 140303. Lex Maria anmälan 140319 Datum: 2014-06-13 Händelseanalys Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning Lex Maria anmälan 140303 Lex Maria anmälan 140319 Lex Maria anmälan 140401 Lex Maria anmälan 140429 gäller tre patienter

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Kommunal Hälsooch sjukvård. MAS nätverket

Kommunal Hälsooch sjukvård. MAS nätverket Kommunal Hälsooch sjukvård Genomfördes 1992 Ädelreformen Kommunerna tar över en del ansvar som tidigare legat på landstingen Kommunerna får ett ökat ansvar för vård och omsorg för äldre och funktionsnedsatta

Läs mer

Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus. Uppföljande samtal inom 48 72 timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014

Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus. Uppföljande samtal inom 48 72 timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014 Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus Uppföljande samtal inom 48 72 timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014 Innehåll: Bakgrund Arbetsgrupp Beskrivning av arbetsmetod

Läs mer

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet

Läs mer

Nya akutkliniken i Växjö. Informationsavdelningen januari Länssjukvården

Nya akutkliniken i Växjö. Informationsavdelningen januari Länssjukvården Nya akutkliniken i Växjö Informationsavdelningen januari 2010 Länssjukvården Modern akutsjukvård Arbetet med att planera en total ombyggnad av akutkliniken i Växjö har pågått sedan 2004. Det är en genomgripande

Läs mer

Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2014 Sverige

Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2014 Sverige Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2014 Sverige Inledning Patienter med svår sepsis eller septisk chock är relativt vanliga på våra sjukhus och framförallt på våra intensivvårdsavdelningar.

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering Ansvarig för riktlinje Förvaltningschef Upprättad (av vem och datum) MAS/Utvecklingsledare Beslutad (datum och av vem): Socialförvaltningens ledningsgrupp, 2013-11-18 Reviderad 2015-06-01 Process: Systematiskt

Läs mer

Maria Pettersson & Inger Westborg. Patientsäkerhetskonferens 2015

Maria Pettersson & Inger Westborg. Patientsäkerhetskonferens 2015 Maria Pettersson & Inger Westborg Patientsäkerhetskonferens 2015 Lex Maria Skuld och skam eller lärande och förbättring? Vad innebär lex Maria? Som vårdgivare har vi en skyldighet att anmäla till Inspektionen

Läs mer

Treserva. Avvikelsehantering. Analys av avvikelse Verksamhetschef Legitimerad personal MAS. Senast reviderad: Manual för:

Treserva. Avvikelsehantering. Analys av avvikelse Verksamhetschef Legitimerad personal MAS. Senast reviderad: Manual för: Avvikelsehantering Analys av avvikelse Treserva Omsorgskontoret Manual nr: 602 Senast reviderad: Manual för: 2016-04-28 Verksamhetschef Legitimerad personal MAS 2 Innehåll Instruktion för Treserva... 3

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Lex Sarah. Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam

Lex Sarah. Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam Lex Sarah Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam Vad är lex Sarah? Bestämmelser i SoL och LSS 14 kap. 3-7 och 7 kap. 6 SoL 24 b-g och 23 e LSS Socialstyrelsens föreskrifter

Läs mer

Äldrevågen en rutin med flyt. Rutin för inläggning direkt på akutgeriatrisk vårdplats.

Äldrevågen en rutin med flyt. Rutin för inläggning direkt på akutgeriatrisk vårdplats. 2014-12-02 4 1(7) Äldrevågen en rutin med flyt. Rutin för inläggning direkt på akutgeriatrisk vårdplats. Definition direktinläggning Inläggning på akutgeriatrisk vårdplats av multisjuk äldre patient i

Läs mer

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Fäst patientetikett här. Personlig information om ditt akutbesök på Kungälvs sjukhus

Fäst patientetikett här. Personlig information om ditt akutbesök på Kungälvs sjukhus Fäst patientetikett här Personlig information om ditt akutbesök på Kungälvs sjukhus 1 Inskrivning 1. När du kom fick du ta en nummerlapp. Detta är viktigt eftersom det är vårt sätt att följa din väntetid

Läs mer

Allmän omvårdnad i administration/ledarskap Allmän omvårdnad i statistik

Allmän omvårdnad i administration/ledarskap Allmän omvårdnad i statistik Allmän omvårdnad Provmoment: Allmän omvårdnad i administration/ledarskap Allmän omvårdnad i statistik 25,5 högskolepoäng Ladokkod: 61SA01 Tentamen ges för: SSK08/TEN 4 Namn: (Ifylles av student) Personnummer:

Läs mer