Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare"

Transkript

1 MedControl ärende NU Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården

2 Sammanfattning Syfte Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras Händelsen 77-årig kvinna inkommer med icke akut sjuktransport till akutmottagningen NÄL den 28 december 2009 kl.16.47, pga andningssvårigheter. Hon bedöms och prioriteras av triagesjuksköterska på akuten till prioritet 2. Sjuksköterska 1 lämnar över vårdansvaret till sjuksköterska 2 kl At - läkare bedömer patienten kl At- läkaren kontaktar St - läkaren men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren. Läkare 1 och Läkare 3 undersöker och bedömer att patienten ska skrivas in för utredning av infektion och behandling påbörjas på akutmottagningen. Patienten har hög hjärtfrekvens (fladder) och läkaren informeras om detta och ordinerar behandling som ges av sjuksköterska 3 och 4 (H6). Patienten flyttas till medicinavdelning 42 Njurmedicin kl Patienten försämras den 2 januari och flyttas till IVA den 3 januari då hon har svårt att syresätta sig och behandlas för både pneumoni och lungemboli. Patienten vårdas i respirator, avlider den 18 januari. Bakomliggande orsaker Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange och patienterna prioriteras inbördes samt en patient som var mer akut som St läkaren var upptagen med då At läkaren behövde stöd. Akutmottagningens vård koordinator kan få negativt besked om akutplatstilldelning på avdelningarna vilket kan medföra att patienten får stanna kvar på akutmottagningen. At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis. Den 28 december var det hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter. Åtgärdsförslag Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma prioritetsfärg. Utse ansvarig funktion som leder och fördelar arbetet då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 1 Uppdragsgivare Initieringsdatum och startdatum Återföringsdatum 4 2 Uppdrag Ärendenummer 4 3 Deltagare i analysteam 4 4 Metodik 4 5 Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd / andra upptäckta risker Åtgärdsförslag 7 6 Tidsåtgång 9 7 Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning 9 8 Förklaringar på termer och begrepp 10 I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen Bilagor 10 3

4 1 Uppdragsgivare Områdeschef för Medicinkliniken Magnus Kronvall 1.1 Initieringsdatum och startdatum Initieringsdatum och startdatum Intervjuerna påbörjas och avslutades Återföringsdatum Uppdrag Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras 2.1 Ärendenummer NU Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Namn Roll / titel Enhet Graciela Carlson Analysledare Ledning och verksamhetsstöd Lena Myrenberg Analysledare Ambulanscentrum Henrik Olsson Medicinsktledningsansvarig Medicinklinik 1 läkare Miriam Johansson Bitr. Avdchef Akutmottagningen Marie Lundin Sektionsledare för sekreterare Akutmottagning 4 Metodik Intervjuer av tre sjuksköterskor och två läkare som var direkt inblandade i händelsen. Ambulansjournal (Ambulink) Akutmottagningens patientjournal ( Akutjournal) Patientjournal (Melior) Akutmottagningens tidsregistrering (Akutliggaren) Patientadministrativt system (ADAPT) Personalens arbetstidsregistrering (Heroma) 4

5 5 Resultat 5.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik 77-årig kvinna inkommer med icke akut sjuktransport till akutmottagningen NÄL den 28 december 2009 kl.16.47, pga andningssvårigheter. Hon bedöms och prioriteras av triagesjuksköterska (sjuksköterska 1) på akuten till prioritet 2 (H1). Sjuksköterska 1 lämnar över vårdansvaret till sjuksköterska 2 kl (H2). At - läkare (Läkare 1) bedömer patienten kl (H3). Läkare 1 kontaktar St - läkaren (Läkare 2) men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren (Läkare 3) (H4). Läkare 1 och Läkare 3 undersöker och bedömer att patienten ska skrivas in för utredning av infektion och behandling påbörjas på akutmottagningen (H5). Patienten har hög hjärtfrekvens (fladder) och läkaren informeras om detta och ordinerar behandling som ges av sjuksköterska 3 och 4 (H6). Patienten flyttas till medicinavdelning 42 Njur kl Patienten försämras den 2 januari och flyttas till IVA den 3 januari då hon har svårt att syresätta sig och behandlas för både pneumoni och lungemboli. Patienten vårdas i respirator, avlider den 18 januari Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer 1. Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange och patienterna prioriteras inbördes. 2. Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange samt en patient som var mer akut som St - läkaren var upptagen med. 3. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter 5

6 Omgivning & organisation 1. At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis. 2. Den 28 december, hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter. 5.3 Bifynd / andra upptäckta risker I riktlinjerna för triagering står det inte att läkare ska kontaktas när patienten prioriteras orange utan om det är flera patienter som vid detta tillfälle prioriteras som orange (prioritet 2) är det en inbördes ordning som avgör vilken patient som läkaren undersöker. Det är sjuksköterskans erfarenhet och kompetens som avgör om och när hon meddelar läkaren att denna ska gå till patienten. Det saknas skriftligt stöd för att hantera fördelningen när många patienter prioriteras som orange. Följsamhet till teamsjuksköterskans funktion gällande fördelning av patienterna följs inte alltid. Vid denna händelse var det fyra sjuksköterskor som ansvarade för olika delar av akutomhändertagandet, tre av dessa intervjuades men kunde inte komma ihåg detaljer kring händelsen. Då man dokumenterar allt på den handskrivna akutjournalen och man nu har bytt till METTS är det mycket viktigt att undervisa och säkerställa följsamhet kring de regler som gäller för dokumentation. Det har framkommit flera olika förslag till orsaker till lång väntetid till läkare. Bristande sekreterarstöd till jourläkaren (fortfarande behov av preliminär handskriven inläggningslapp) Bristande sjuksköterskestöd till jourläkaren Eventuellt andra störningar från akutenpersonal. Det behövs bättre följsamhet till NU-sjukvårdens riktlinjer avseende avvikelsehantering. 6

7 5.4 Åtgärdsförslag Procedurer, rutiner & riktlinjer 1. Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. 2. Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma färg. 3. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter 4. Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. 5. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. 6. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Omgivning & organisation 1. Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. 2. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. 3. Att utsedd funktion kontaktar vårdavdelningen direkt efter att läkaren har beslutat att patienten ska skrivas in. 4. Utveckla funktionen att fördela till vårdavdelningarna patienter som ska skrivas in. 7

8 ID Vad Detaljer Ansvarig Klart 1 Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma färg. 3 Utse ansvarig funktion som leder och fördelar arbetet då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter Denna rutin ska gälla både läkare och akutens personal Idag finns det Akutöverläkare kl och teamsjuksköterska på medicinsidan dygnet runt. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson och verksamhetschef för medicinklinik 1 Verksamhetschef Medicinklinik 1 och Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson Klart 4 Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. Områdeschef Medicinkliniken Magnus Kronvall. 5 Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. 6 Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson och verksamhetschef för medicinklinik 1 Verksamhetschef för medicinklinik 1 7 Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Områdeschef Akutkliniken Hans Svensson och Områdeschef Medicinkliniken Magnus Kronvall Klart

9 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare GC 24 För analysledare LM 18 För analysteam 4 För involverade medarbetare (intervjuer, 1X5 återkoppling etc) SUMMA 45 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder För åtgärdsförslagen med ID nummer 1 och 2, liksom för nummer 3,5 och 7 i tillämpliga delar hänvisas för ställningstagande till ev åtgärd till område Akutverksamheten, Akutprocessen ges i uppdrag att ge förslag på hantering vid situationer med stort patientflöde på akuten. Uppföljning september För AT-läkare finns dygnet runt kompetens motsvarande minst ST-läkare tillgänglig på NÄL. Om denne är upptagen finns både medicin- och kardiologbakjour tillgängliga per telefon. Klart. Arbete pågår inom område medicin med att skapa ett system som tidigare larmar vid hög belastning på akuten och att lämpliga åtgärder vidtas utan onödig fördröjning. System klart juni Ansvarig verksamhetschef akutmedicin. Område medicin arbetar med att ta över funktionen inskrivningskoordinator och förändrar samtidigt arbetssättet med vårdkoordinering. Allt med målet att rätt patient ska komma till rätt avdelning utan dröjsmål. Ansvarig områdeschef medicin. Startat i vissa delar maj Mål att ta över funktion helt hösten Återkoppling Se ovan åtgärder. Återkoppling till medarbetare via verksamhetschef akutmedicin. 7.3 Uppföljning Se ovan. 9

10 8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12) Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada (SOSFS 2005:12) Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud en beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse de merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå. Triage sortera, en metod för att hitta de sjukaste och de friskaste Prioritet 2 Orange näst högst prioriterade traumanivån. Pat har varit utsatt för högtraumatiskt våld, men vitala parametrar är inte påverkade för tillfället. 9 Bilagor Bilaga 1: Händelsediagram - grafisk 10

11 MedControl ärende NU Orsaksanalys Händelsekedja Händelseanalys 1 (3) måndag kl måndag kl måndag kl Kontaktorsak; 77 årig kvinna inkommer med sjuktransport. Har 2 veckors anamnes med försämrat allmäntillstånd samt tilltagande andningssvårigheter H1: Triagesjuksköterska 1 bedömer, prioriterar patienten som orange och påbörjar behandling med infusion och syrgas lämnar därefter över patienten till medicinsidan. H2: Triagesjuksköterska 1 lämnar över vård ansvaret av patienten till Sjuksköterska 2. Med facit i hand vad gick fel? Läkare blir inte informerad om att patienten finns Triagesjuksköterskan har följt de riktlinjer som gäller vid triagering Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange och patienterna prioriteras inbördes Åtgärdsförslag Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur trigering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Säkerställa följsamhet att följa rutin för prioritering när det är många av samma färg. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården

12 Händelsekedja måndag kl Händelseanalys måndag kl måndag kl (3) H3: At läkare undersöker patienten och konsulterar ST-läkare H4: At läkare kontaktar St-läkaren men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren H5: At läkare påbörjar inläggningsdiktat Med facit i hand vad gick fel? Det tar tid att få tag i konsultation av annan läkare och At läkare rekommenderas inte kontakta bakjouren själv Orsaksanalys Nyanställd At läkare At läkaren får inte stöd i att skriva in patienten förrän nu Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis Procedurer, rutiner & riktlinjer Det var 7 patienter med ankomst mellan kl som var orange samt en patient som var mer akut som St läkaren var upptagen med. Åtgärdsförslag Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig Handledning. Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. 12

13 Händelsekedja Händelseanalys måndag, kl måndag kl (3) H6: Patienten är fortfarande kvar på akutmottagningen och blir behandlad med hjärtmedicin av sjuksköterska 3 och 4. Patienten flyttas till vårdavdelningen efter 5 timmar. Med facit i hand vad gick fel? Det tar 2 timmar från beslut om inläggning till patienten förflyttas Orsaksanalys Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Den 28 december, hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter Åtgärdsförslag Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård Att utsedd funktion kontaktar vårdavdelningen direkt efter att läkaren har beslutat att patienten ska skrivas in. Utveckla funktionen att fördela patienter som ska skrivas in. 13

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården

Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården 110401 Socialstyrelsens Dnr 9.1-14908/2010 Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården Mars 2011 Analysledare: Graciela Carlson, Ledningskansli/ Utveckling Anna Hultén, Ledningskansli/ Utveckling Peter Berglund,

Läs mer

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården

Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården Oktober 2008 Flytt av medicinjourlinje V.47 Flytt av akut kirurgi v. 2 2009 Analysledare: G.C,A.W Kvinnokliniken NU-sjukvården Sammanfattning NU-sjukvården är

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

1 Tidig identifiering av livshotande tillstånd

1 Tidig identifiering av livshotande tillstånd MIG riktlinjer för alla avdelningar Centrallasarettet, Växjö samt Länssjukhuset Ljungby. Ansvarig: Pär Lindgren, Anestesikliniken Kerstin Cesar, MIG-ALERT ansvarig 2010-05-19 1 Tidig identifiering av livshotande

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL Beslutad 2013-05-2828 Gäller fr.o.m 2014-10- 10 datum Myndighet Socialkontoret för Äldreomsorg, Funktionsnedsatta, Kommunal hälso- och sjukvård Revideras datum 2015-10-01 eller vid förändring Ansvarig

Läs mer

Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken

Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken Agenda Lean Healthcare Capio S:t Görans modellen Bakgrund Lean Healthcare principer Lean Healthcare i praktiken, exempel akuten Lean Healthcare

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus

Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus 080320 Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus Mars 2008 Analysledare: G.C, D.L Medicinkliniken NU-sjukvården Sammanfattning Syfte: Att hitta de svaga länkarna i vårdprocessen

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Lika Villkor Rätt Nivå

Lika Villkor Rätt Nivå Lika Villkor Rätt Nivå Rapport Del 2, Vårdnivå Ambulansverksamheten Kungälvs Sjukhus Ett arbete inom Gör det Jämt! Kunskapscentrum för jämställd vård Författare: Mikael Bengtsson Eva Grimbrandt Tommy Claesson

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys

Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys RUTIN för Riskanalys Flik 3.1. Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys (Agera omedelbart vid akuta risker för vårdskada) Iakttagelser av risker för vårdskada eller tillbud inom en viss verksamhet

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Ledningskraft Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård i nordöstra Skåne.

Ledningskraft Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård i nordöstra Skåne. 1 Medverkande: Kristianstad kommun Hässleholm kommun Bromölla kommun Perstorp kommun Ö Göinge kommun Osby kommun ASIH Region Skåne 2014-05-27 Till Ann Danielsson, utvecklingsledare Region Skåne Ledningskraft

Läs mer

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria 6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Läs mer

Försöksverksamhet med utredning av läkemedelstillbud Fallstudie 1: Felaktig dosangivelse

Försöksverksamhet med utredning av läkemedelstillbud Fallstudie 1: Felaktig dosangivelse Försöksverksamhet med utredning av läkemedelstillbud Fallstudie 1: Felaktig dosangivelse Lars Harms-Ringdahl, Annette Landbü Roos och Monica Kihlström Berg Uppdaterad rapport Sammanfattning Det utredda

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Synergi Användarhandbok - bearbetning

Synergi Användarhandbok - bearbetning Synergi Användarhandbok - bearbetning 008-03-0 Ver..5 Innehållsförteckning Symboler... 3 Rapportera... 4 Mottagning och fördelning av ärende... 5 Skicka rapporten till annan ansvarig enhet... 6 Om någon

Läs mer

SOSFS 2005:28 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:28 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2005:28 (M) och allmänna råd Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets föreskrifter och allmänna

Läs mer

Patientmedverkan i riskanalyser

Patientmedverkan i riskanalyser nationell satsning för ökad patientsäkerhet Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och uppdragsgivare Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2012

Kvalitetsbokslut 2012 Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2012 Akutkliniken NLN Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Faktaruta... 3 Organisation / Kompetens...

Läs mer

Rädda hjärnan larm NUS

Rädda hjärnan larm NUS Skapad: 041101 (Malm); Reviderat: 1011116 (Sjöström/Johansson,/Malm/Schmidtke/Strand/Wester) Rädda hjärnan larm NUS 1. Plötslig symtomdebut. 2. Svaghet i en hand, en arm och/eller svårt att tala. 3. Mindre

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Diarienummer ALN-2013-0246 NHO-2013-0201 Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande ÄLN och NHO

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Anmälan avvikelse och reklamation

Anmälan avvikelse och reklamation Anmälan avvikelse och reklamation Fel, brist eller dröjsmål på en vara eller tjänst upptäcks Logga in i Websesam Välj Hjälpmedel Registrera avvikelse eller reklamation Skriv in patientens personnummer

Läs mer

Ökad säkerhet och kvalitet med IT-baserad logistik i akutvården

Ökad säkerhet och kvalitet med IT-baserad logistik i akutvården Public Ökad säkerhet och kvalitet med IT-baserad logistik i akutvården Vitalis 2015 margareta.isaksson-drugge@nll.se karl.ahlstedt@aweria.com Kenneth.Ivarsson@tieto.com Akutenbesök kan förutspås Public

Läs mer

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem 1 (6) Avdelningen för närsjukvård Staben HSN 1002-0175 (Rev. 140507) Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Händelseanalys Akut kejsarsnitt, kvinnan dog i samband med ingreppet Juni 2010

Händelseanalys Akut kejsarsnitt, kvinnan dog i samband med ingreppet Juni 2010 2010-07-01 Ärendenummer NU- 007791 i MedControl Ärendenummer Socialstyrelsen 931-15049/2010 för Lex Maria-anmälan Diarienummer NU sjukvården 57:110/10 för Lex Maria- anmälan Händelseanalys Akut kejsarsnitt,

Läs mer

Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?.

Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?. Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?. LEAN i praktiken från Capio S:t Görans Sjukhus Göran Örnung dr med sc Överläkare och processägare

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Innehållsförteckning. 1 Uppdragsgivare... 4. 1.1 Initierings- och startdatum... 4. 1.2 Återföringsdatum... 4. 2 Uppdrag... 4

Innehållsförteckning. 1 Uppdragsgivare... 4. 1.1 Initierings- och startdatum... 4. 1.2 Återföringsdatum... 4. 2 Uppdrag... 4 Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare... 4 1.1 Initierings- och startdatum... 4 1.2 Återföringsdatum... 4 2 Uppdrag... 4 3 Deltagare i analysteam... 4 4 Metodik... S S Resultat.... S S.1 Händelseförlopp...

Läs mer

HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET

HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Cecilia Söderberg Handledare: Maria Hansby Sammanfattning

Läs mer

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 090130 er Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 1 Uppdragsgivare Chefläkarna Ingrid Mattiasson och Peter Jerntorp. 1.1 Projekttid 080815-081231 1.2 Återföringsdatum 081217 2 Uppdrag

Läs mer

Hjärnvägen ett snabbspår från Ambulans till Strokeenheten på Östra sjukhuset

Hjärnvägen ett snabbspår från Ambulans till Strokeenheten på Östra sjukhuset Hjärnvägen ett snabbspår från Ambulans till Strokeenheten på Östra sjukhuset Göteborg >500 000 invånare 72 000 inv. > 65 år (~15%) 39 000 inv. > 75 år (~8%) > 65 år: 2004-2005 ökade åldersgruppen med 1.5%

Läs mer

Riskanalys & Händelseanalys

Riskanalys & Händelseanalys Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete ANDRA REVIDERADE UPPLAGAN Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Riskanalys & Händelseanalys kan beställas från Socialstyrelsens beställningsservice,

Läs mer

Anslutna till specialiserad palliativ vård

Anslutna till specialiserad palliativ vård PM namn: Vård i livets slut. Hemsjukvård, primärvård i Blekinge Ägare Landstinget, Kommunerna Förvaltningschef: Anders Rehnholm Förvaltning: Primärvårdsförvaltningen, Äldreförvaltningarna Godkänt datum:

Läs mer

Regel för Hälso- och sjukvård: Urininkontinens/ blåsfunktionsstörning

Regel för Hälso- och sjukvård: Urininkontinens/ blåsfunktionsstörning Region Stockholms Innerstad Sida 1 (9) MEDICINSKT ANSVARIGA 2014-04-07 SJUKSKÖTERSKOR OCH MEDICINSKT ANSVARIG FÖR REHABILTERING Regel för Hälso- och sjukvård: Urininkontinens/ blåsfunktionsstörning MAS

Läs mer

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah)

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) UTREDNING 1 (5) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund

Läs mer

Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Gör vi rätt saker? Använder vi våra resurser jämlikt? Är kunden i fokus? Vem är kunden??? Använder

Läs mer

PROJEKTPLAN. Kompetenshöjning i demens för personal på äldreboende Sundvalls kommun

PROJEKTPLAN. Kompetenshöjning i demens för personal på äldreboende Sundvalls kommun PROJEKTPLAN Kompetenshöjning i demens för personal på äldreboende Sundvalls kommun Titel: PROJEKTPLAN kompetenshöjning i demens för personal på äldreboende Sundsvalls kommun Projekt: Stimulansmedel Idnr:

Läs mer

Händelseanalys Vid bronkoskopi fann verksamheten växt av legionella

Händelseanalys Vid bronkoskopi fann verksamheten växt av legionella Datum: 2013-05-17 Händelseanalys Vid bronkoskopi fann verksamheten växt av legionella December 2012 Analysledare: Ledningskansliet Västra Götalandsregionen Vice analysledare Intensivvårdsverksamhet Västra

Läs mer

Instruktioner för åtgärder i samband med dödsfall. Väntat dödsfall i hemsjukvård och särskilda boendeformer

Instruktioner för åtgärder i samband med dödsfall. Väntat dödsfall i hemsjukvård och särskilda boendeformer Åtgärder i samband med dödsfall Sida 1 (5) 1. Dokumenttyp 2. Fastställande/upprättad Instruktion 2011-05-31 av Vård- och omsorgschefen 3. Senast reviderad 4. Detta dokument gäller för 5. Giltighetstid

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

Rädda hjärna flödet, handläggning sjukvården Gävleborg

Rädda hjärna flödet, handläggning sjukvården Gävleborg Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Dokument ID: 09-63177 Fastställandedatum: 2013-04-09 Giltigt t.o.m.: 2014-04-09 Upprättare: Miriam M Nahum Fastställare: Ulf Larsson Rädda hjärna flödet, handläggning

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Riskanalyser inför etapp 1 av Vård 2010

Riskanalyser inför etapp 1 av Vård 2010 1 2008-11-06 Tjänsteställe, handläggare Ulf Almqvist, chefsläkare Dnr: 92/08:330 Riskanalyser inför etapp 1 av Vård 2010 Socialstyrelsens föreskrifter Inom sjukvården finns en avsaknad av rutiner för hur

Läs mer

Riskanalys Flytt av Traumaverksamheten från Uddevalla sjukhus till NÄL

Riskanalys Flytt av Traumaverksamheten från Uddevalla sjukhus till NÄL D nr 63:100/2010 Riskanalys Flytt av Traumaverksamheten från Uddevalla sjukhus till NÄL 2 Sammanfattning Riskanalysen hade i uppdrag att fokusera på områden där omhändertagandet av traumapatienter på NU-sjukhuset

Läs mer

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått 1 Ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset Mål ej uppnått Mål Mål uppnått Egenkontroll Uppföljning Orsaksanalys Genomförande Planering Styrdokument

Läs mer

Uppdrag: Akuta flödet i Landstinget Gävleborg

Uppdrag: Akuta flödet i Landstinget Gävleborg Uppdrag: Akuta flödet i Landstinget Gävleborg Kjell Norman 2014 04 23 Översyn av det akuta flödet inom Landstinget Gävleborg för att på ett patientsäkert sätt borga för att patienter får ett gott bemötande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2013-02-28 1(12) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2012 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm är en vårdgivare med verksamhet vid 15 centraler från Luleå i norr till Malmö i söder.

Läs mer

Tjänsteskrivelse Socialnämndens yttrande till Inspektionen för vård och omsorg angående klagomål på Väsbygården

Tjänsteskrivelse Socialnämndens yttrande till Inspektionen för vård och omsorg angående klagomål på Väsbygården VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2015-04-23 DNR SN 2015.032 TERHI BERLIN SID 1/2 UTREDARE 08-587 854 58 TERHI.BERLIN@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse Socialnämndens yttrande

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2014-07-08 Reviderad senast 2015-07-08 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Läs mer

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o. Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef

Läs mer

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Ledningssystem för kvalitet och säkerhet Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

INFORMATIONSSÄKERHET EN FÖRUTSÄTTNING FÖR GOD INFORMATIONSHANTERING

INFORMATIONSSÄKERHET EN FÖRUTSÄTTNING FÖR GOD INFORMATIONSHANTERING INFORMATIONSSÄKERHET EN FÖRUTSÄTTNING FÖR GOD INFORMATIONSHANTERING Rose-Mharie Åhlfeldt Institutionen för Informationsteknologi Högskolan Skövde Bild 1 VEM ÄR JAG? Universitetslektor i Datavetenskap med

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Fritid. Genusanalys av ekonomiska beslut och satsningar inom kultur och fritid

Fritid. Genusanalys av ekonomiska beslut och satsningar inom kultur och fritid Fritid Genusanalys av ekonomiska beslut och satsningar inom kultur och fritid Lite att göra vill flytta, negativ framtidssyn och mindre positiv livssyn Utbildning i genus och mångfald för fritidsledare

Läs mer

Händelseanalys & Riskanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete

Händelseanalys & Riskanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Händelseanalys & Riskanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Synpunkter på materialet mottages gärna via följande e-postadresser: patientsakerhet@socialstyrelsen.se

Läs mer

Händelseanalys Telefoniavbrott

Händelseanalys Telefoniavbrott 141114 Händelseanalys Telefoniavbrott April 2014 Analysledare: Graciela Carlson och Marie Lundborg Ledningskansliet SAMMANFATTNING Sedan IP-telefoni infördes 2012 har avbrott vid ett antal tillfällen uppstått

Läs mer

Akutsjukvård 2012. Patientsäkerhet Akutmottagningens organisation Prehospital vård! Göran Örnung Överläkare Capio S:t Görans Sjukhus

Akutsjukvård 2012. Patientsäkerhet Akutmottagningens organisation Prehospital vård! Göran Örnung Överläkare Capio S:t Görans Sjukhus Gå 4, betala för 3! Succé nu för 5:e året! Akutsjukvård 2012 Patientsäkerhet Akutmottagningens organisation Prehospital vård! Organisation, direktstyrning och prehospital vård är akutmottagningen den optimala

Läs mer

ta del av de senaste modellerna och praktikfall som lyckats! Bengt Eriksson ambulansöverläkare Landstinget Dalarna Stefan Kihlgren leg sjuksköterska

ta del av de senaste modellerna och praktikfall som lyckats! Bengt Eriksson ambulansöverläkare Landstinget Dalarna Stefan Kihlgren leg sjuksköterska Akutsjukvård Gå 4 betala för 3! ta del av de senaste modellerna och praktikfall som lyckats! Den akuta vårdkedjan, patientsäkerhet och samarbete i fokus med prehospital triage, patientstyrning och direktinläggningar!

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Patientsäker hets berättelse

Patientsäker hets berättelse TIMRÅ KOMMUN Barn & Utbilnn1nq~na '1"den TIMRÅ KOMMUN Patientsäker hets berättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 150223 Ulf Svanberg Skolläkare 1 Innehållsförteckning

Läs mer

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion Inspektionsdatum: 2015-02-14 Skaraborgs Sjukhus Skövde Medicinkliniken Sjukhus Ort Klinik Ola Ohlsson och Bengt Sallerfors Inspektörer Gradering A B C D Socialstyrelsens

Läs mer

Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D 12-2015), giltigt till september 2017 Utarbetad av projektgruppen Barn som anhöriga

Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D 12-2015), giltigt till september 2017 Utarbetad av projektgruppen Barn som anhöriga Regional medicinsk riktlinje Barn som anhöriga Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D 12-2015), giltigt till september 2017 Utarbetad av projektgruppen Barn som anhöriga Hälso- och sjukvården

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting. Bättre liv för sjuka äldre Kan vi höja kvaliteten i vård och omsorg och samtidigt göra den mer

Läs mer

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Vård- och äldreomsorgsnämnden Dokumenttyp: Riktlinjer Fastställt av: Vård och äldreomsorgsnämnden Fastställelsedatum: 11 11 22 Dokumentansvarig:

Läs mer

Borde en läkare ta en titt?

Borde en läkare ta en titt? Borde en läkare ta en titt? Så hittar du rätt i vården Åk till rätt mottagning så får du Många väljer att åka till de stora sjukhusens akutmottagningar när de skadat sig eller har akuta besvär. Där kan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2014-03-29 SN-2014/1132.715 1 (2) HANDLÄGGARE Berntsson Nilsson, Judith Judith.BerntssonNilsson@huddinge.se Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1 2013-12-10 Dnr VLL 1757-2013 Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1. Bakgrund Länssamordningsgruppen, LSG, beslutade

Läs mer

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Varför dog den lilla flickan undermålig dokumentation Läkemedel sorterade i bokstavsordning Läkemedel i lika förpackningar...... Många

Läs mer

Sammanställning av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för kommunal vård och omsorg om äldre

Sammanställning av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för kommunal vård och omsorg om äldre 2010-06-15 Bilaga 2 Sammanställning av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för kommunal vård och omsorg om äldre I detta dokument redovisas vilka av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna

Läs mer

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. 1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm

Läs mer

Riktlinjer för rapportering, utredning och anmälan enligt SoL och LSS Lex Sarah

Riktlinjer för rapportering, utredning och anmälan enligt SoL och LSS Lex Sarah RIKTLINJER Sid: 1 (15) Målgrupp Gällande utgåva nr. Datum Samtliga medarbetare VOF 6 2015-09-07 Förvaltare Ersätter utgåva nr. Datum Avdelningschef myndighets- och specialistfunktion 5 2014-10-14 Beslutande

Läs mer