Allvarliga vårdskador vid omvårdnad på särskilda boenden

Transkript

1 Allvarliga vårdskador vid omvårdnad på särskilda boenden Åsa Andersson leg sjuksköterska, med lic, strategisk rådgivare Svensk sjuksköterskeförening Görel Hansebo Ania Willman Per-Olof Sandman Catharina Frank Leg. sjuksköterska docent Leg. sjuksköterska, professor Leg. sjuksköterska, professor Leg. sjuksköterska, fil.dr

2 Bakgrund Vanligaste fysiska vårdskador i Sverige vid misstag i omvårdnad Vårdrelaterade infektioner - Överfylld urinblåsa - Läkemedelsrelaterade skador - Trycksår - Fallskador Psykiskt lidande vårdskada

3 Bakgrund Personer som bor i särskilda boenden tillhör gruppen mest sjuka äldre Hög grad beroende av omvårdnad Hög risk att drabbas av vårdskada - Fall - Undernäring - Trycksår

4 Det finns ett samband mellan såväl otillräcklig bemanning som kompetens och risker för vårdskador, vilket framkommer av genomgången av den vetenskapliga litteraturen och övriga genomförda delstudier. Hur starka sambanden är eller hur sambanden har utvecklats över tid kan inte undersökningen svara på Socialstyrelsen Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten

5 Syfte att identifiera de mest förekommande allvarliga vårdskadorna i särskilda boenden samt vilka faktorer som bidragit till dessa vårdskador och därigenom bidra till en säkrare omvårdnad i särskilda boenden. Samtliga Lex Maria anmälningar under år 2013 till Inspektionen för vård och omsorg. Totalt 186 anmälningar. Efter externt och internt bortfall ingick 173 Lex Maria anmälningar i studien

6 Allvarliga vårdskador vid omvårdnad Totalt 173 Lex Maria anmälningar I 29 fall hade vårdskadan bidragit till personens död

7 ALLVARLIGA VÅRDSKADOR INOM OMVÅRDNAD I SÄRSKILDA BOENDEN n % Läkemedelsfel Fallskador Försenade eller felaktiga åtgärder Utebliven omvårdnad Självmord eller självmordsförsök Fysiska begränsningsåtgärder Övriga Totalt

8 Läkemedelsfel 64 anmälda allvarliga vårdskador avsåg läkemedelsfel I 33 av fallen var läkemedel delade på delegation I ytterligare 13 fall var både sjuksköterskor och undersköterskor inblandade

9 Kategorier av bidragande faktorer till allvarliga vårdskador (n=693) Bristande kompetens 99 Bristande eller avsaknad av dokumentation 99 Ej fungerade teamwork 79 Otillräcklig kommunikation 77 Skriftliga rutiner efterlevs inte 76 Misstag i läkemedelsadministrering 50

10 Kategorier av bidragande faktorer till allvarliga vårdskador (n=693) Fel på eller felaktig hantering av hjälpmedel 29 Bristande uppföljning 28 Hög arbetsbelastning 25 Utebliven eller felaktig bedömning 25 Brister i kroppsnära omvårdnad 20 Brister i ledarskap eller administration 18 Utebliven riskbedömning eller prevention 14 Brister i vårdens kontinuitet 14 Patientorsakade faktorer 13 Oavsiktliga misstag 11 Brister mellan olika vårdgivares kommunikation 10 Övriga faktorer 6

11 Grupp av vårdskada Läkemedelsfel Mest frekventa bidragande faktorer Misstag i läkemedelsadministrering Bristande kompetens Skriftliga rutiner efterlevdes inte Antal dödsfall n 0 Fallskador Försenade eller felaktiga åtgärder Utebliven omvårdnad Självmord eller självmordsförsök Utebliven eller felaktig bedömning Bristande eller avsaknad av dokumentation Ej fungerade teamwork Bristande eller avsaknad av dokumentation Ej fungerande teamwork Otillräcklig kommunikation Utebliven eller felaktig bedömning Bristande eller avsaknad av dokumentation Brister i kroppsnära omvårdnad Utebliven riskbedömning eller prevention Namn Efternamn 26 november

12 Slutsatser Allvarliga vårdskador inom omvårdnad orsakas ofta av flera bidragande faktorer De bidragande faktorerna varierar beroende på allvarlig vårdskada Lägre omvårdnadskompetens i särskilda boende, är en bidragande faktor till allvarliga vårdskador

13 Slutsatser Bristande eller avsaknad av dokumentation bidrar till allvarliga vårdskador Utebliven omvårdnad orsakar vårdskador Delegering ökade risken för läkemedelsfel

14 Referens Andersson Å, Frank C, Willman AM, Sandman PO, Hansebo G. (2018). Factors contributing to serious adverse events in nursing homes Journal of Clinical Nursing. 27(1-2):e354-e362.

15 Kompetensbrist minskar förmågan att göra korrekta bedömningar - Minskad förmåga att förstå situationer och göra korrekta bedömningar. - Arbetet kan ta längre tid och att tidsbrist uppstå. - Risk att prioritera att göra fel saker när det är mycket att göra. - Vid hög belastning ökar risken för felaktiga bedömningar om kompetensen är sämre. - Höga krav på bedömningen av vilka personer som kan skickas hem vilket kräver kompetens och erfarenhet. Socialstyrelsen Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten