Patient blev hemskickad begick självmord

Transkript

1 Patient blev hemskickad begick självmord En nyanställd läkare utan erfarenhet var ensam ansvarig på jourmottagningen. Den nedstämda patienten erbjöds läkemedelsbehandling och återbesök efter drygt en vecka. Tre dagar senare begick kvinnan självmord. Orsaksområden i detta fall K Kommunikation och information T Teknik, utrustning och apparatur U Utbildning och kompetens P Procedurer, rutiner och riktlinjer A Arbetsmiljö B Barriärer och skydd

2 Vad hände? 1 Primärjouren på en psykiatrisk jourmottagning undersökte en patient med självmordstankar men kunde inte bedöma henne.

3 Vad hände? 2 Primärjouren, som var AT-läkare, ringde bakjouren som hade beredskap i hemmet.

4 Vad hände? 3 Bakjouren bedömde att patienten hade en krisreaktion med måttlig depression, och att inläggning ej behövdes.

5 Vad hände? 4 Reglerna för återbesök frångicks och patienten fick ny tid om nio dagar till jourmottagningen.

6 Vad hände? 5 En sjuksköterska påpekade avvikelsen, men det beaktades inte.

7 Vad hände? 6 Patienten begick självmord efter tre dagar.

8 Varför ingen bedömning? 1 Primärjouren på en psykiatrisk jourmottagning undersökte en patient med självmordstankar men kunde inte bedöma henne. Primärjouren hade liten erfarenhet av akut psykiatrisk vård Primärjouren följde inte klinikens anvisningar för strukturerad bedömning av självmordsrisk Hon var AT-läkare och hade arbetat på kliniken under en mycket kort tid Patienten begick självmord efter tre dagar. Utbildning och kompetens: Hon hade fått bristande introduktion på kliniken

9 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? 1 Primärjouren på en psykiatrisk jourmottagning undersökte en patient med självmordstankar men kunde inte bedöma henne. Primärjouren hade liten erfarenhet av akut psykiatrisk vård Primärjouren följde inte klinikens anvisningar för strukturerad bedömning av självmordsrisk Hon var AT-läkare och hade arbetat på kliniken under en mycket kort tid Patienten begick självmord efter tre dagar. Utbildning och kompetens: Hon hade fått bristande introduktion på kliniken Introduktion av gällande rutiner

10 Varför kontaktades bakjouren? 2 Primärjouren, som var AT-läkare, ringde bakjouren som hade beredskap i hemmet. Bakjouren var den enda läkaren som fanns tillgänglig utöver AT-läkaren Det var en normal ansvarsfördelning på kliniken Procedurer, rutiner och riktlinjer: Kliniken hade bristfälliga rutiner för AT-läkares tjänstgöring och för professionellt stöd åt AT-läkare

11 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? 2 Primärjouren, som var AT-läkare, ringde bakjouren som hade beredskap i hemmet. Bakjouren var den enda läkaren som fanns tillgänglig utöver AT-läkaren Det var en normal ansvarsfördelning på kliniken Procedurer, rutiner och riktlinjer: Kliniken hade bristfälliga rutiner för AT-läkares tjänstgöring och för professionellt stöd åt AT-läkare En erfaren läkare bör aktivt följa upp en oerfaren AT-läkares bedömningar och åtgärder

12 Varför denna bedömning? 3 Bakjouren bedömde att patienten hade en krisreaktion med måttlig depression, och att inläggning ej behövdes. Bakjouren träffade inte patienten Bakjouren efterfrågade inte uppgifter angående bedömning av självmordsrisk Han infann sig inte på kliniken Han bedömde att telefonkontakt med AT-läkaren räckte Procedurer, rutiner och riktlinjer: Kliniken hade oklara rutiner för när bakjouren måste inställa sig personligen Procedurer, rutiner och riktlinjer: Riktlinjerna för omhändertagande av patienter med självmordstankar var otydliga och ofullständiga

13 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Han infann sig inte på kliniken Han bedömde att telefonkontakt med AT-läkaren räckte Procedurer, rutiner och riktlinjer: Kliniken hade oklara rutiner för när bakjouren måste inställa sig personligen Procedurer, rutiner och riktlinjer: Riktlinjerna för omhändertagande av patienter med självmordstankar var otydliga och ofullständiga Patienter med allvarligt tillstånd bör undersökas av specialist/bakjour före ställningstagande till inläggning Patienter med självmordstankar bör alltid bedömas enligt en fastställd och strukturerad metod

14 Varför frångicks rutinerna? 4 Reglerna för återbesök frångicks och patienten fick ny tid om nio dagar till jourmottagningen. AT-läkaren fick uppfattningen att man kunde välja att ge patienten återbesök på jourmottagningen istället för på specialistmottagningen Bakjouren förde fram det som ett lämpligt alternativ Han ansåg att det skulle ge AT-läkaren ett bra utbildningstillfälle AT-läkaren kände inte till klinikens rutiner för uppföljning av patient som sökt vård för självmordstankar Procedurer, rutiner och riktlinjer: Anvisningar för bedömning och uppföljning hade inte implementerats hos alla ansvarig personal Utbildning och kompetens: Information om rutiner hade inte förts ut tillräckligt väl till personalen

15 AT-läkaren fick uppfattningen att man kunde välja att ge patienten Vilka återbesök åtgärder på kan jourmottagningen förhindra upprepning? istället för på specialistmottagningen Bakjouren förde fram det som ett lämpligt alternativ Han ansåg att det skulle ge AT-läkaren ett bra utbildningstillfälle AT-läkaren kände inte till klinikens rutiner för uppföljning av patient som sökt vård för självmordstankar Procedurer, rutiner och riktlinjer: Anvisningar för bedömning och uppföljning hade inte implementerats hos alla ansvarig personal Utbildning och kompetens: Information om rutiner hade inte förts ut tillräckligt väl till personalen Alla patienter med allvarliga självmordstankar bör bedömas och följas upp enligt fastställd rutin Rutinerna för uppföljning av patienter måste vara kända och tillämpas av all personal i verksamheten

16 Varför beaktades det inte? 5 En sjuksköterska påpekade avvikelsen, men det beaktades inte. Specialistmottaggningens remissgrupp diskuterade avvikelsen men ändrade inte planeringen De litade på bakjourens beslut De beaktade inte att någon bedömning av självmordsrisk inte hade genomförts Procedurer, rutiner och riktlinjer: Anvisningar för bedömning och uppföljning hade inte implementerats hos all ansvarig personal

17 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? 5 En sjuksköterska påpekade avvikelsen, men det beaktades inte. Specialistmottaggningens remissgrupp diskuterade avvikelsen men ändrade inte planeringen De litade på bakjourens beslut De beaktade inte att någon bedömning av självmordsrisk inte hade genomförts Procedurer, rutiner och riktlinjer: Anvisningar för bedömning och uppföljning hade inte implementerats hos all ansvarig personal Alla patienter med allvarliga självmordstankar bör bedömas och följas upp enligt fastställd rutin

18 Kan det hända i vår verksamhet? Finns liknande inbyggda felkällor i vår verksamhet? Har vi ett fungerande system för avvikelsehantering så att risker kan uppmärksammas innan de leder till vårdskada? Tillåter kulturen oss att öppet diskutera fel och misstag? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas på vår enhet?

19 Socialstyrelsens patientsäkerhetsarbete Stödjer och granskar vårdens verksamheter Utfärdar riktlinjer och föreskrifter Följer upp vårdens resultat Återför erfarenheter från tillsynen

20 Gör vården säkrare På publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra händelseanalyser i vården.