Styrning av psykiatrisk jourmottagning

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Styrning av psykiatrisk jourmottagning"

Transkript

1 Revisionsrapport Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Styrning av psykiatrisk jourmottagning Örebro läns landsting

2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Bakgrund och revisionsfråga Bakgrund Revisionsfråga Kontrollmål Avgränsning Metod och genomförande Underlag för granskningen Granskningsresultat Förändringsarbete och organisation Övergripande styrning av verksamheten Riktlinjer och rutiner för jourmottagning inom psykiatri Patientsäkerhet Det akuta omhändertagandet Bemanning Kontroll, uppföljning och rapportering Uppföljning av uppdrag från nämnden Avvikelsehantering Uppföljning av kvalitet och på individnivå Övrigt Revisionell bedömning...8 Bilaga Örebro läns landsting

3 1. Sammanfattning Revisorerna i Landstinget i Örebro har gett i uppdrag att genomföra en granskning av styrningen av den psykiatriska jourmottagningen. Syftet har varit att bedöma om landstingets vård, behandling och bemötande av psykiskt sjuka vid jourmottagningen bedrivs med en tillräcklig patientsäkerhet. Granskningen har genomförts genom intervjuer av ledningen i psykiatrin samt av personal verksamma på den psykiatriska jourmottagningen. Dokument studier har genomförts. Vår bedömning är att landstingets vård, behandling och bemötande vid psykiatrisk jourmottagning i huvudsak bedrivs med en tillräcklig patientsäkerhet. Vår bedömning baseras på att det finns en ändamålsenlig styrning från nämnden genom uppdrag som omsätts i en verksamhetsplan. Dessutom finns ändamålsenliga riktlinjer/rutiner för aktuell verksamhet som är väl kända i verksamheten. Det finns även ett strukturerat patientsäkerhetsarbete och uppföljning görs av avvikelser, klagomål samt anmälningsärenden. Verksamhetens resultat följs upp och rapporteras regelbundet till nämnden. Tillgången till kompetens på jourtid är dock begränsad genom brist på specialistläkare. Detta innebär en viss patientsäkerhetrisk. Detta kompenserats till viss del genom ökad aktivitet från läkare med sekundärjour (bakjour) vilket gör att risken har minskats. Vi bedömer även att det finns patienter vid jourmottagningen som söker med icke akut problematik och omhändertas på fel vårdnivå. Detta kan indirekt innebära att det finns risk för viss undanträngningseffekt för patienter med mer omfattande vårdbehov. Denna risk bedöms dock liten genom de rutiner som praktiseras bl.a. i form av prioritering av patienterna. Vi rekommenderar Nämnden för psykiatri, habilitering och hjälpmedel - att genomföra en riskanalys kring frågan om kompetens hos primärjour samt vidta behövliga åtgärder som kan följa av riskanalysen - att säkra tillgängligheten i den öppna psykiatrin, eventuellt genom nya arbetsformer, för att patienter i större utsträckning ska kunna omhändertas på rätt vårdnivå - att diskutera med och påtala ansvarstagandet för primärvården kring patienter som ska kunna omhändertas i första linjen samt förstärka informationen till patienter om första linjens möjlighet till omhändertagande. Örebro läns landsting 1 av 9

4 2. Bakgrund och revisionsfråga 2.1. Bakgrund Psykiatrin i Örebro län är sedan 1 januari 2013 organiserad i fem huvudsakliga verksamhetsområden varav en utgör Psykiatrisk akut- och heldygnsvård. Dit hör den psykiatriska jourverksamheten på USÖ samt en psykiatrisk intensivvårdsavdelning och observationsavdelning. I första hand hänvisas en sökande till sin vårdcentral eller till Allmänpsykiatrins öppenvårdsmottagningar i Hallsberg, Karlskoga, Lindesberg eller Örebro. Vid akuta tillstånd samt under kvällar, nätter och helger hänvisas man dock till jourmottagningen vid Psykiatrisk akut- och heldygnsvården. Innan man besöker jourmottagningen ber de att personen alltid skall ringa dem för rådgivning Revisionsfråga Bedrivs landstingets vård, behandling och bemötande av psykiskt sjuka vid Psykiatriska jourmottagningen med en tillräcklig patientsäkerhet? 2.3. Kontrollmål Det finns riktlinjer för jourmottagning inom psykiatri Det finns kännedom om riktlinjerna hos personalen som arbetar på akuten Mottagningen sker på ett patientsäkert sätt Kontroll, uppföljning och rapportering sker på ett ändamålsenligt sätt Avgränsning Granskningen avgränsas till att omfatta Nämnden för psykiatri, hjälpmedel och habilitering samt Landstingsstyrelsen. Granskningen omfattar den psykiatriska jourverksamheten som bedrivs vid jourmottagningen vid Psykiatrisk akut- och heldygnsvård. Granskningen omfattar endast vuxna (dvs ej BUP-patienter). Granskningen omfattar inte medicinsk diagnostik och behandling Metod och genomförande Granskning har skett genom intervjuer och dokumentstudier. Granskningen har genomförts med intervjuer av person utsedd av hälso- och sjukvårdsdirektören och psykiatridirektören. Vidare har intervjuer genomförts med verksamhetschef för Psykiatrisk akut- och heldygnsvård (tillika cheföverläkare), överläkare för jourmottagningen, enhetschef (tillförordnad) för jourmottagningen samt ett urval av personal vid jourmottagningen (läkare, sjuksköterska, skötare). Dokumentgranskning har gjorts av visst historiskt material, styrdokument (uppdrag, planer och rutinbeskrivningar) samt överenskommelse med primärvården. Örebro läns landsting 2 av 9

5 Rapporten har faktagranskats av de som intervjuats Underlag för granskningen Som underlag för granskningen har bl.a. använts Patientsäkerhetslagen, Socialstyrelsens Nationella riktlinjer kring depression och ångest samt Nationellt program för suicidprevention i de delar dessa nationella styrdokument varit tillämpliga för akut omhändertagande. Örebro läns landsting 3 av 9

6 3. Granskningsresultat 3.1. Förändringsarbete och organisation. Hösten 2008 antog landstingsfullmäktige PUFF, som var en utredning om psykiatrins utveckling för framtiden, samt ställde ekonomiska resurser till förfogande. Utvecklingsarbetet har pågått främst under perioden Under 2012 genomfördes flera uppföljningar och analyser av utvecklingsarbetet inom psykiatrin varefter nästa fas i utvecklingsarbetet inleddes. Bl.a. genomfördes organisatoriska förändringar från januari Nuvarande organisation innebär att den verksamhet som är föremål för denna granskning, jourmottagningen, ingår som en del i ett av fem verksamhetsområden kallad Psykiatrisk akut- och heldygnsvård. Heldygnsvård finns förutom vid USÖ, även i Karlskoga och i Lindesberg. Inom förvaltningen finns en organisation för patientsäkerhetsarbetet genom ledningsgruppen, vårdsäkerhetsrådet samt patientsäkerhetsteamet. Det finns även ett Etiskt råd inom förvaltningen Övergripande styrning av verksamheten Nämnden för psykiatri, hjälpmedel och habilitering tecknar varje år en överenskommelse med den psykiatriska verksamheten om årets uppdrag (Överenskommelse om hälso- och sjukvård 2013 Psykiatrin). Psykiatrin har sedan att, baserat på landstingsfullmäktiges verksamhetsplan och denna överenskommelse, ta fram en egen verksamhetsplan samt att återrapportera till nämnden. I överenskommelsen för 2013 finns uppdraget beskrivet under rubriker baserade på landstingets övergripande mål. Verksamhetsplan och budget för psykiatrin 2013 utgår från överenskommelsen. I Handlingsplan för Patientsäkerhetskulturen finns övergripande mål för psykiatrin. I verksamhetsplanen kopplas aktiviteter och uppföljning till bl.a. dessa mål. Det finns inga verksamhetsspecifika mål eller uppdrag kring det akuta omhändertagandet i psykiatrin förutom tillgänglighet. Det finns ett mål för tillgänglighet för jourmottagningen på 4 timmar men detta mål upplevs svårt att nå. Måluppfyllelsen ligger på ca 89 %. Psykiatrin har i uppdrag att vara konsultativt stöd till primärvården oavsett driftform. Örebro läns landsting 4 av 9

7 3.3. Riktlinjer och rutiner för jourmottagning inom psykiatri Vid intervjuerna framkommer att det för jourmottagningen finns bl.a. följande riktlinjer och rutiner: - Riktlinjer för psykiatrisk jourverksamhet med komplettering - Rutiner för behandling av suicidnära patienter - Rutiner för GAF-skattning 1 (GAF-direktiv) - Introduktionsmaterial för jourläkare - Checklista för information till jourläkare - Rutin för signering av viktiga dokument - Rutin Uppdragsordning vårdnivåer slutenvård Rutinerna är väl kända av de som intervjuats och de finns tillgängliga i intranätet. All personal får efter introduktion skriva på att man har läst och förstått dokumenten Riktlinjer för Psykiatrisk jourverksamhet samt Rutin för behandling av suicidnära patienter Patientsäkerhet Det akuta omhändertagandet Vid intervjuerna beskrivs att de största patientgrupperna vid jourmottagningen är personer med depressions-/ångestproblematik och personer med beroendeproblematik. Flest patienter söker runt lunchtid. När en person söker på jourmottagningen omhändertas denne relativt omgående för ett ankomstsamtal och en första prioritering av sjuksköterska alternativt skötare (prioriteringsordning finns angivet i rutin). Beroende på situation och orsak till besöket samt om patienten är känd tidigare, görs en bedömning av aktuell situation bl.a. via GAF-skattning och skattning av självmordsrisk enl. en förenklad metod (NGASR) samt en säkerhetsbedömning. Detta vidarebefordras till jourläkare som vid behov gör en ev. fördjupad självmordsbedömning, undersökning och bedömer behandlingsbehov samt eventuellt behov av observationsplats eller sluten vård i övrigt. En akut vårdplan upprättas. Vid ett samlat möte varje morgon, där vårdkoordinator, enhetschefer och kuratorer (se nedan) deltar, görs dels rapportering av jourfallen till öppenvården om för dem kända patienter eller patienter aktuella för insatser av öppenvården, dels tar man där även ställning till om nya patienter som inte inledningsvis bedömts kräva särskilda insatser ska erbjudas insats av kurator. Därutöver görs bedömning kring behov av slutenvårdsplatser. 1 GAF-skattning (Global Assessment of Functioning) är en metod för att mäta en persons psykiska hälsa vid en given tidpunkt. Örebro läns landsting 5 av 9

8 Sedan en tid tillbaka finns tre kuratorer anställda på akutmottagningen under dagtid. Dessa kan bokas för högst tre behandlingstillfällen för patienter som bedöms ha behov av stöd/insats av beteendevetare. Exempelvis kan detta ges till patienter med lättare depression/ångest som bedöms vara krisrelaterad eller på annat sätt tillfälligt. En problematik som beskrivs vid intervjuerna är att öppen vården har otillräcklig tillgänglighet (bl.a. på grund av läkarbrist). Det innebär att patienter söker akut för att exempelvis förnya recept eller få läkarintyg. Det finns även hänvisning från primärvården till akutmottagningen för patienter som borde ha omhändertagits i första linjen enligt den överenskommelse som finns. Här uppges att det finns stor variation mellan olika hälsovalsenheter kring hur man tar ansvar för sin del i överenskommelsen. Vissa hälsovalsenheter saknar beteendevetenskaplig kompetens. Jourmottagningen försöker i vissa fall tillgodose dessa patienter genom att erbjuda läkartid på akutmottagningen påföljande vardag alternativt kuratorsinsats när det är lämpligt. Vid tillfällen hög belastning på mottagningen får dessa patienter med låg prioritet längre väntetid vilket kan skapa irritation liksom om dessa hänvisas till sin ordinarie mottagning. Ett system för vårdnivå (se rutin vårdnivå ovan) används för att bedöma vilken fortsatt vård patienten bör få bl.a. för vilka patienter som kan vårdas i slutenvård i Karlskoga och Lindesberg med tanke på tillgång till läkare under jourtid. Vid inläggning görs även en vårdgradering som anger behov av övervakning, tillsyn, rörelsefrihet mm Bemanning Mottagningen är bemannad med 4 personal dagtid samt 3 personal på jourtid. Bemanningen av sjuksköterskor och skötare på jourmottagningen är erfaren och har arbetat länge inom psykiatrin och i den aktuella verksamheten. Under eftermiddagar vardagar arbetar vanligen två läkare samtidigt. Dock har det saknats kontinuitet på läkarsidan på grund av rekryteringssvårigheter. En ny överläkare för akutmottagningen har nyligen anställts (1/ ). Vad gäller primärjour framkommer i intervjuerna att denna ofta under natt och helg bemannas av utbildningsläkare och relativt ofta av AT-läkare. Dock framkommer att bakjouren kontaktas frekvent när AT-läkare är jour. Om väntetiderna blir långa på jourmottagningen rings bakjour in för att förstärka primärjouren. Det är många underläkare som arbetar i verksamheten under ett år (ca 70 st). Verksamheten framhåller att man försöker ge AT-läkarna en god introduktion för jourarbetet (se rutiner ovan). I intervjuerna framhålls att man nu upplever en viss förbättring för rekrytering av läkare Kontroll, uppföljning och rapportering Uppföljning av uppdrag från nämnden Uppföljning kring uppdraget från nämnden och verksamhetsplanen sker löpande under året samt vid årets slut. Örebro läns landsting 6 av 9

9 Avvikelsehantering Det finns rutiner för avvikelsehantering vilka är kända för de som intervjuats. Avvikelserna följs upp vid arbetsplatsträffar, och i det som kallas lilla ledningsgruppen samt redovisas tillsammans med genomförda riskanalyser och händelseanalyser till psykiatriledning och till nämnden i nedan redovisade Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Även anmälningar från patienter och närstående, anmälningar enligt Lex Maria och enskildas klagomål rapporteras. Det finns även krav på rapportering kring hur avvikelser, anmälningar mm. används i förbättringsarbete Uppföljning av kvalitet och på individnivå En Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse upprättas vid årets slut. I berättelsen för 2012 finns redovisat ett antal externa uppföljningar som genomförts samt patientsäkerhetsarbetet under året. Vidare finns en redovisning av avvikelser och åtgärder, Under 2012 rapporterades 692 avvikelser inom psykiatrin ex. avvikelser kring läkemedelslistor, vårdplaner, felinläggningar på tillnyktringsenhet. Vidare gjordes 11 Lex-Maria-anmälningar, samtliga förknippade med dödsfall och i de flesta fall suicid (självmord). I Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen redovisas även enskilda klagomål som för 2012 i psykiatrin uppgick till 23 i antal. I berättelsen redovisas åtgärder som vidtagits med anledning av Lex Maria-ärenden och klagomål. Psykiatrin deltar i ett antal kvalitetsregister. Riskanalyser kring patientsäkerheten genomförs. På landstingsövergripande nivå arbetas mycket med öppna jämförelser och verksamheten får rekommendationer om utvecklingsområden bl.a. baserat på resultat i dessa. Uppföljning på individnivå sker dels genom ovan beskrivna morgonmöten (se 3.4.1), dels via rapportering till öppenvården genom internmeddelanden samt i vissa fall genom kontakt med kuratorer enligt ovan alternativt återföring till primärvården Övrigt Vid besöket på jourmottagningen noteras att lokalerna inte är helt ändamålsenliga för verksamheten. Bl.a. saknas överblickbarhet över väntrum och undersökningsrum. Det finns en entré 2 där patienter som kommer med polis tas emot och denna är belägen relativt långt från övriga delen av mottagningen. Dock framkommer vid intervjuerna att byggnation av nya lokaler pågår, vilka beräknas vara inflyttningsklara våren Under tiden har viss personalförstärkning gjorts under jourtid. Örebro läns landsting 7 av 9

10 4. Revisionell bedömning Revisionsfrågan för denna granskning har varit: Bedrivs landstingets vård, behandling och bemötande av psykiskt sjuka vid Psykiatriska jourmottagningen med en tillräcklig patientsäkerhet? Vår bedömning är att landstingets vård, behandling och bemötande vid psykiatrisk jourmottagning i huvudsak bedrivs med en tillräcklig patientsäkerhet. Vår bedömning baseras på att det finns en ändamålsenlig styrning från nämnden genom uppdrag som omsätts i en verksamhetsplan. Dessutom finns ändamålsenliga riktlinjer/rutiner för aktuell verksamhet som är kända i verksamheten. Det finns även ett strukturerat patientsäkerhetsarbete och uppföljning görs av avvikelser, klagomål samt anmälningsärenden. Verksamhetens resultat följs upp och rapporteras regelbundet till nämnden. När det gäller tillgång till kompetens på jourtid finns dock vissa brister som främst är orsakade av rekryteringsproblem för specialistläkare. Detta innebär att utbildningsläkare (AT) tjänstgör i primärjour med viss patientsäkerhetrisk som följd. I verksamheten har detta till viss del kompenserats genom mer ökad aktivitet från läkare med sekundärjour (bakjour) vilket gör att risken har minskats. Vi bedömer även att det finns patienter vid jourmottagningen som söker och omhändertas på fel vårdnivå. Detta kan indirekt innebära att det finns risk för viss undanträngningseffekt för patienter med mer omfattande vårdbehov. Denna risk bedöms dock liten genom de rutiner som praktiseras bl.a. i form av prioritering av patienterna. Det finns ett avtal med primärvården kring ansvarsfördelning men detta följs inte alltid. Avtalet revideras för närvarande. Bristande tillgänglighet på läkarsidan i den öppna psykiatrin är en orsak till vårdnivåavvikelserna. Vi bedömer att det finns anledning att se över arbetsformerna i öppenpsykiatrin för att i större utsträckning använda hela teamet som resurs och därmed öka tillgängligheten. Vi rekommenderar Nämnden för psykiatri, habilitering och hjälpmedel - att genomföra en riskanalys kring frågan om kompetens hos primärjour samt vidta behövliga åtgärder som kan följa av riskanalysen - att säkra tillgängligheten i den öppna psykiatrin, eventuellt genom nya arbetsformer, för att patienter i större utsträckning ska kunna omhändertas på rätt vårdnivå - att diskutera med och påtala ansvarstagandet för primärvården kring patienter som ska kunna omhändertas i första linjen samt förstärka informationen till patienter om första linjens möjligheter till omhändertagande. Örebro läns landsting 8 av 9

11 Bilaga Dokumentöversikt Följande dokument har granskats i samband med revisionen: - Framtiden, en skrift om utvecklingen av länets psykiatri, PUFF 2, en sammanfattning av utvärderingar under 2012 samt utvecklingsområden 2013 och framåt. - Överenskommelse om hälso- och sjukvård 2013, Psykiatrin - Verksamhetsplan med budget Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården 2012 (revidering pågår). - Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Rutiner enligt beskrivning i avsnitt 3.3 Örebro läns landsting 9 av 9

Revisionsrapport Styrning och ledning av psykiatrin

Revisionsrapport Styrning och ledning av psykiatrin Revisionsrapport Styrning och ledning av psykiatrin Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Mars 2014 Sammanfattning PwC har fått uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Halland att granska

Läs mer

Palliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars 2011. Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor

Palliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars 2011. Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor Palliativ vård, uppföljning Landstinget i Halland Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Metod och genomförande... 4 Granskningsresultat...

Läs mer

Informationsöverföring. kommunikation med landstinget - uppföljande granskning

Informationsöverföring. kommunikation med landstinget - uppföljande granskning www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Augusti 2015 Informationsöverföring och kommunikation med landstinget - uppföljande granskning Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Halmstads kommun. Revisionsrapport. Hemvårdsnämndens kvalitetsuppföljning

Halmstads kommun. Revisionsrapport. Hemvårdsnämndens kvalitetsuppföljning Revisionsrapport Hemvårdsnämndens kvalitetsuppföljning Halmstads kommun Christel Eriksson certifierad kommunal revisor Bo Thörn certifierad kommunal revisor Januari 2013 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning

Läs mer

Personlig assistans Kvalitet i bemötande

Personlig assistans Kvalitet i bemötande Revisionsrapport Personlig assistans Kvalitet i bemötande och rätt insatser Christel Eriksson Cert. Kommunal revisor Mars 2014 Sammanfattning har fått de förtroendevalda revisorerna i Halmstads kommuns

Läs mer

Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats

Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats Revisionsrapport* Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats Kompletteringsgranskning till Hallandsgemensam granskning Landstinget Halland Mars 2007 Christel Eriksson Bo Thörn Innehållsförteckning

Läs mer

Patient blev hemskickad begick självmord

Patient blev hemskickad begick självmord Patient blev hemskickad begick självmord En nyanställd läkare utan erfarenhet var ensam ansvarig på jourmottagningen. Den nedstämda patienten erbjöds läkemedelsbehandling och återbesök efter drygt en vecka.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

www.pwc.se Revisionsrapport PRIO-psykisk ohälsa Margaretha Larsson Landstinget Gävleborg februari 2014

www.pwc.se Revisionsrapport PRIO-psykisk ohälsa Margaretha Larsson Landstinget Gävleborg februari 2014 www.pwc.se Revisionsrapport Margaretha Larsson PRIO-psykisk ohälsa Landstinget Gävleborg PRIO-psykisk ohälsa Innehållsförteckning 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund... 2 1.2. Revisionsfråga... 2 1.2.1. Revisionskriterier...

Läs mer

Revisionsrapport. Sociala jouren ALVESTA KOMMUN. 11 juni 2012. Jard Larsson. Certifierad kommunal revisor

Revisionsrapport. Sociala jouren ALVESTA KOMMUN. 11 juni 2012. Jard Larsson. Certifierad kommunal revisor Revisionsrapport Sociala jouren ALVESTA KOMMUN 11 juni 2012 Jard Larsson Certifierad kommunal revisor Innehållsförteckning 1 Bakgrund och uppdrag... 1 2 Revisionsfråga och kontrollmål... 1 3 Metod... 1

Läs mer

Hur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion

Hur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion Hur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion Bakgrund tillsyn Nationell tillsyn av vårdgivarnas ledningssystem för kvalitet

Läs mer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Granskning år 2015 av patientnämnden

Granskning år 2015 av patientnämnden Granskning år 2015 av patientnämnden Rapport nr 20/2015 Mars 2016 Jonas Hansson, revisionskontoret Diarienummer: REV 21:2 2015 Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS... 3 1.1. REKOMMENDATIONER... 3 2. BAKGRUND...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

www.pwc.se Revisionsrapport Granskning av intern kontroll Joanna Hägg Tilda Lindell Tierps kommun September 2014 pwc

www.pwc.se Revisionsrapport Granskning av intern kontroll Joanna Hägg Tilda Lindell Tierps kommun September 2014 pwc www.pwc.se Revisionsrapport Joanna Hägg Tilda Lindell Granskning av intern kontroll Tierps kommun pwc Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och revisionell bedömning... 1 2. Inledning... 2 2.1. Granskningsbakgrund...

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län April 2013 Inledning Vilgotgruppen beslutade i mars 2012 att anta Aktivitetsplan

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Revisionsrapport. Granskning av. Patientnämnden. Norrbottens läns landsting. Datum Mars Jan-Erik Wuolo

Revisionsrapport. Granskning av. Patientnämnden. Norrbottens läns landsting. Datum Mars Jan-Erik Wuolo Revisionsrapport Granskning av Patientnämnden Norrbottens läns landsting Datum Mars 2005 Namn Jan-Erik Wuolo 1 Innehållsförteckning 1. Uppdrag, revisionsfråga och metod...3 2. Patientnämndens ansvarsområde...3

Läs mer

Arbetet kring ensamkommande. Halmstads kommun

Arbetet kring ensamkommande. Halmstads kommun www.pwc.se Revisionsrapport Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Viktor Prytz Revisionskonsult Arbetet kring ensamkommande flyktingbarn Halmstads kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, 1-1\ Irs\ BESLUT Inspektionen förvårdochomsorg 2015-12-01 Dnr 8.5-8058/2015-8 1(7) f Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngivo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget Sörmland Ärendet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06

Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06 Politisk viljeinriktning för Vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella utvärdering 2013 Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013 Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen

Läs mer

Postadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr E-post Landstinget Västmanland Landstingshuset Västerås

Postadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr E-post Landstinget Västmanland Landstingshuset Västerås YTTRANDE 1 (2) Datum 2016-08-31 LTV 160775 Landstingets revisorer Yttrande över granskningsrapporten Granskning av patientsäkerhetsarbetet Landstingsstyrelsen instämmer i revisionens slutsatser; att ansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Gudrun Ek Särne Medicinskt ansvarig sjuksköterska Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig fr o

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Utvecklingsplan för god och jämlik vård. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Utvecklingsplan för god och jämlik vård. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret Utvecklingsplan för god och jämlik vård Revisionspromemoria LANDSTINGETS REVISORER 2014-04-09 14REV9 2(7) Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en utvecklingsplan för

Läs mer

Socialnämndens systematiska kvalitetsledning

Socialnämndens systematiska kvalitetsledning www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Maria Strömbäck Socialnämndens systematiska kvalitetsledning Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning... 1 2. Inledning... 3 2.1.

Läs mer

Tjänsteskrivelse Patientsäkerhetsberättelser för vårdgivare

Tjänsteskrivelse Patientsäkerhetsberättelser för vårdgivare VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE FÖRVALTING 2015-03-11 DNR BUN 2015.109 ELISABETH JOHANSSON SID 1/1 KANSLICHEF ELISABETH.JOHANSSON@VALLENTUNA.SE BARN- OCH UNGDOMSFÖRVALTNINGEN Tjänsteskrivelse Patientsäkerhetsberättelser

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Revisionsrapport. Norrbottens läns landsting. Granskning av Patientnämnden. Februari Ellinor Nybom Granskning av ansvarsutövande 2003

Revisionsrapport. Norrbottens läns landsting. Granskning av Patientnämnden. Februari Ellinor Nybom Granskning av ansvarsutövande 2003 Revisionsrapport Februari 2004 Granskning av Patientnämnden Ellinor Nybom Granskning av ansvarsutövande 2003 Norrbottens läns landsting Innehållsförteckning 1. Uppdrag, revisionsfråga och metod... 1 2.

Läs mer

Redovisning av lex Maria anmälningar med anledning av självmord

Redovisning av lex Maria anmälningar med anledning av självmord Gunnar Ramstedt Ärendenr HSN 2012/364 1 (5) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 24 augusti 2012 Hälso- och sjukvårdsnämnden Redovisning av lex Maria anmälningar med anledning av självmord Sammanfattning

Läs mer

Löpande granskning av intern kontroll Omhändertagande och väntetider inom akutmottagningarna (PM 5) Landstinget Gävleborg

Löpande granskning av intern kontroll Omhändertagande och väntetider inom akutmottagningarna (PM 5) Landstinget Gävleborg Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Omhändertagande och väntetider inom akutmottagningarna (PM 5) Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Margaretha Larsson Mars 2012 Löpande granskning

Läs mer

Revisionsrapport* Regionvård. Landstinget Halland. November 2006 Christel Eriksson

Revisionsrapport* Regionvård. Landstinget Halland. November 2006 Christel Eriksson Revisionsrapport* Regionvård Landstinget Halland November 2006 Christel Eriksson Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...3 BAKGRUND...5 GENOMFÖRANDE...5 GRANSKNINGSRESULTAT...5 REVISIONELL BEDÖMNING...9

Läs mer

Program Patientsäkerhet

Program Patientsäkerhet PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, BESLUT 6, P /112b//0/ Inspektionen förvårdochomsorg 2015-12-01 Dnr 8.5-8061/2015-7 1(10) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Region Örebro län Box 1613 701 16 ÖREBRO Vårdgivare Region Örebro län

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Journalföring. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Journalföring. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret Journalföring Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER 2014-09-03 14REV50 2(10) Sammanfattning Landstingets revisorer granskade området senast under 2011. Granskningen visade bland annat att de förekom

Läs mer

Revisionsrapport Hemsjukvården Gällivare kommun Jenny Krispinsson Anna Carlénius

Revisionsrapport Hemsjukvården Gällivare kommun Jenny Krispinsson Anna Carlénius www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Anna Carlénius Hemsjukvården Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning... 1 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Syfte, revisionsfråga

Läs mer

Revisionsrapport Borgholms kommun Caroline Liljebjörn 1 juni 2016

Revisionsrapport Borgholms kommun Caroline Liljebjörn 1 juni 2016 www.pwc.se Revisionsrapport Uppföljning av ITgranskning från år 2013 Caroline Liljebjörn 1 juni 2016 Innehåll Sammanfattning och revisionell bedömning...2 1.1. Bedömningar mot kontrollmål...2 2. Inledning...4

Läs mer

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Diarienummer NHO-2014-0254 ALN-2014-0436 Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande nämndernas

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dnr 2015/331.709 Id 22621 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Styrdokument för Socialnämndens verksamhetsområden Antaget av Socialnämnden 2015-10-22 Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING...

Läs mer

Granskning av sjukresor

Granskning av sjukresor Granskning av sjukresor Rapport nr 21/2012 februari 2013 Jonas Hansson, Revisor, revisionskontoret Innehåll Innehåll... 2 Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Granskningens resultat... 3 2 Inledning... 5

Läs mer

Hur samverkar kommuner och landsting utifrån personens behov? Vem ansvarar för vad?

Hur samverkar kommuner och landsting utifrån personens behov? Vem ansvarar för vad? Hur samverkar kommuner och landsting utifrån personens behov? Vem ansvarar för vad? 13:00 Inledning Birgitta Jervinge 13:15 Samverkansavtalet i Halland 14:00 Paus 14:15 Samordnade planer hur går det till?

Läs mer

Tillgänglighet och bemötande inom individ- och familjeomsorg

Tillgänglighet och bemötande inom individ- och familjeomsorg www.pwc.se Revisionsrapport Inger Kullberg Cert. kommunal revisor Tillgänglighet och bemötande inom individ- och familjeomsorg Surahammars kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och revisionell

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Förslag till organisation av den basala hemsjukvården med landstinget som huvudman

Förslag till organisation av den basala hemsjukvården med landstinget som huvudman Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2016-01-11 1 (3) HSN 2016-0075 Handläggare: Elisabeth Höglund Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-02-23, p 10 Förslag till organisation av den basala hemsjukvården

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2013 140219 Helena Sjöberg verksamhetschef Annica Ringmyr skolsköterska med medicinskt ledningsansvar Anna Lennhammar skolsköterska 2(5) 1 Verksamhetens

Läs mer

Kvalitetsledning inom Hemvårdsnämnden, uppföljning

Kvalitetsledning inom Hemvårdsnämnden, uppföljning Kvalitetsledning inom Hemvårdsnämnden, uppföljning Halmstads kommun Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson certifierad kommunal revisor Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund, revisionsfrågor och

Läs mer

Kvalitet inom äldreomsorgen

Kvalitet inom äldreomsorgen Revisionsrapport* Kvalitet inom äldreomsorgen Mora kommun Februari 2009 Inger Kullberg Innehållsförteckning 1 Sammanfattande bedömning...3 2 Inledning och bakgrund...4 2.1 Revisionsfråga...5 2.2 Revisionsmetod...5

Läs mer

Uppföljning palliativ vård

Uppföljning palliativ vård Revisionsrapport* Uppföljning palliativ vård Eskilstuna kommun Februari 2008 Kerstin Svensson, certifierad kommunal revisor *connectedthinking Innehållsförteckning 1 Uppdraget...3 1.1 Bakgrund...3 1.2

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall 2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2012

Kvalitetsbokslut 2012 Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2012 Akutkliniken NLN Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Faktaruta... 3 Organisation / Kompetens...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Revisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete

Revisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete s revisorer Kommunstyrelsen För kännedom: Kommunfullmäktiges presidium Revisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete Revisionen har via KPMG genomfört en granskning

Läs mer

Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning

Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning Revisionsrapport Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Emil Ring Efterlevnad av patiensäkerhetslagen - uppföljning Sammanfattning Hösten 2011 genomförde

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för patientmottagningen vid Institutet för stressmedicin

Patientsäkerhetsberättelse för patientmottagningen vid Institutet för stressmedicin Patientsäkerhetsberättelse för patientmottagningen vid Institutet för stressmedicin Avseende år 2014 Datum och ansvarig för innehållet 15 01 15 Kristina Glise Innehållsförteckning Inledning Sammanfattning

Läs mer

Granskningsredogörelse Strategisk styrning

Granskningsredogörelse Strategisk styrning www.pwc.se Granskningsredogörelse Strategisk styrning Bo Rehnberg Cert. kommunal revisor Mars 2016 Innehåll 1. Sammanfattning...2 2. Inledning...3 2.1. Bakgrund...3 2.2. Syfte och revisionsfrågor...3 2.3.

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rubrik specificerande dokument Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Ansvarsutövande: Nämnden för arbetsmarknad, vuxenutbildning och integration Sundsvalls kommun

Ansvarsutövande: Nämnden för arbetsmarknad, vuxenutbildning och integration Sundsvalls kommun www.pwc.se Revisionsrapport Anders Haglund Cert. kommunal revisor Johan Lidström Revisor Ansvarsutövande: Nämnden för arbetsmarknad, vuxenutbildning och integration Sundsvalls kommun Innehållsförteckning

Läs mer

Uppdragsbeskrivning för Demensteamet

Uppdragsbeskrivning för Demensteamet Dokumentnamn: Uppdragsbeskrivning för Demensteamet Skapad av: Bodil Evertsson, MAR, Christina Taraldsson, handläggare Beslutad av: Robert Brandt, biträdande förvaltningschef Gäller från: 1 januari 2013

Läs mer

Revisionsrapport. stöd. Kalmar kommun. 3 november 2008. Christel Eriksson Stefan Wik

Revisionsrapport. stöd. Kalmar kommun. 3 november 2008. Christel Eriksson Stefan Wik Revisionsrapport Resursfördelning inom LSSverksamheten - boende med särskilt stöd Kalmar kommun 3 november 2008 Christel Eriksson Stefan Wik 1 2008-11-03 Chistel Eriksson Stefan Wik 2 Innehållsförteckning

Läs mer

Övergripande rutin för egenkontroll och systematisk kvalitetsuppföljning

Övergripande rutin för egenkontroll och systematisk kvalitetsuppföljning Ansvarig Bengt Gustafson, tf verksamhetschef Dokumentnamn 5.1.2 Egenkontroll och kvalitetsuppföljning Upprättad av Elisabet Olsson Gunilla Marcusson Ledningssystem Enligt SOSFS 2011:9 Berörda verksamheter

Läs mer

Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning

Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) föreskriver

Läs mer

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Uppsala * "KOMMUN KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Datum Eva Andersson 2014-11-14 Diarienummer ALN-2014-0436.37 Äldrenämnden Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Läs mer

Uppföljning av lex Maria-anmälningar

Uppföljning av lex Maria-anmälningar Uppföljning av lex Maria-anmälningar Sammanställning bilaga till beslut 2017-04-03 Avdelning sydöst IVO:s tillsyn ska bidra till lärande och förändring IVO vill genom tillsyn och återföring av resultat

Läs mer

Löpande granskning av intern kontroll Utveckling av styrkort

Löpande granskning av intern kontroll Utveckling av styrkort Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Utveckling av styrkort Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Hanna Franck Oktober 2011 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 1. Inledning...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-21 Lena Bölander Verksamhetschef Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel Kommunal hälso- och sjukvård 2012-09-25 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk

Läs mer

Uppföljning av läkemedelsanvändning en i Gävle och Bollnäs kommun

Uppföljning av läkemedelsanvändning en i Gävle och Bollnäs kommun Revisionsrapport Uppföljning av läkemedelsanvändning en i Gävle och Bollnäs kommun Landstinget Gävleborg Fredrik Markstedt Cert. kommunal revisor Mars 2014 Mars 2014 Landstinget Gävleborg Uppföljning av

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens

Läs mer

Granskning av omhändertagande och vård vid depression och ångest

Granskning av omhändertagande och vård vid depression och ångest www.pwc.se Revisionsrapport Lars Åke Claesson Erik Wottrich 15 oktober 2014 Granskning av omhändertagande och vård vid depression och ångest Region Gotland Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2.

Läs mer

Revisionsrapport. Arbete kring hemlösa. Halmstads kommun. Christel Eriksson. Januari 2012

Revisionsrapport. Arbete kring hemlösa. Halmstads kommun. Christel Eriksson. Januari 2012 Revisionsrapport Arbete kring hemlösa Halmstads kommun Christel Eriksson Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 1 2 Bakgrund 2 3 Granskningsresultat 3 3.1 Socialstyrelsens kartläggning av hemlösa 2011 3

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg 2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1 1(7) Avdelning syd Victor Johansson victor.johansson@ivo.se Regionstyrelsens ordförande Region Skåne 291 89 Kristianstad

Läs mer

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län september 2014 Inledning Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna

Läs mer

Augusti Rapport Granskning av Hemsjukvården Härnösands kommun

Augusti Rapport Granskning av Hemsjukvården Härnösands kommun Augusti 2015 Rapport Granskning av Hemsjukvården Härnösands kommun Innehåll Sammanfattning 3 1. Inledning 5 2. Granskningsresultat 6 3. Bedömning och rekommendationer 11 Sammanfattning Uppdrag och bakgrund

Läs mer