Styrning av psykiatrisk jourmottagning
|
|
- Kristin Andreasson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Revisionsrapport Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Styrning av psykiatrisk jourmottagning Örebro läns landsting
2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Bakgrund och revisionsfråga Bakgrund Revisionsfråga Kontrollmål Avgränsning Metod och genomförande Underlag för granskningen Granskningsresultat Förändringsarbete och organisation Övergripande styrning av verksamheten Riktlinjer och rutiner för jourmottagning inom psykiatri Patientsäkerhet Det akuta omhändertagandet Bemanning Kontroll, uppföljning och rapportering Uppföljning av uppdrag från nämnden Avvikelsehantering Uppföljning av kvalitet och på individnivå Övrigt Revisionell bedömning...8 Bilaga Örebro läns landsting
3 1. Sammanfattning Revisorerna i Landstinget i Örebro har gett i uppdrag att genomföra en granskning av styrningen av den psykiatriska jourmottagningen. Syftet har varit att bedöma om landstingets vård, behandling och bemötande av psykiskt sjuka vid jourmottagningen bedrivs med en tillräcklig patientsäkerhet. Granskningen har genomförts genom intervjuer av ledningen i psykiatrin samt av personal verksamma på den psykiatriska jourmottagningen. Dokument studier har genomförts. Vår bedömning är att landstingets vård, behandling och bemötande vid psykiatrisk jourmottagning i huvudsak bedrivs med en tillräcklig patientsäkerhet. Vår bedömning baseras på att det finns en ändamålsenlig styrning från nämnden genom uppdrag som omsätts i en verksamhetsplan. Dessutom finns ändamålsenliga riktlinjer/rutiner för aktuell verksamhet som är väl kända i verksamheten. Det finns även ett strukturerat patientsäkerhetsarbete och uppföljning görs av avvikelser, klagomål samt anmälningsärenden. Verksamhetens resultat följs upp och rapporteras regelbundet till nämnden. Tillgången till kompetens på jourtid är dock begränsad genom brist på specialistläkare. Detta innebär en viss patientsäkerhetrisk. Detta kompenserats till viss del genom ökad aktivitet från läkare med sekundärjour (bakjour) vilket gör att risken har minskats. Vi bedömer även att det finns patienter vid jourmottagningen som söker med icke akut problematik och omhändertas på fel vårdnivå. Detta kan indirekt innebära att det finns risk för viss undanträngningseffekt för patienter med mer omfattande vårdbehov. Denna risk bedöms dock liten genom de rutiner som praktiseras bl.a. i form av prioritering av patienterna. Vi rekommenderar Nämnden för psykiatri, habilitering och hjälpmedel - att genomföra en riskanalys kring frågan om kompetens hos primärjour samt vidta behövliga åtgärder som kan följa av riskanalysen - att säkra tillgängligheten i den öppna psykiatrin, eventuellt genom nya arbetsformer, för att patienter i större utsträckning ska kunna omhändertas på rätt vårdnivå - att diskutera med och påtala ansvarstagandet för primärvården kring patienter som ska kunna omhändertas i första linjen samt förstärka informationen till patienter om första linjens möjlighet till omhändertagande. Örebro läns landsting 1 av 9
4 2. Bakgrund och revisionsfråga 2.1. Bakgrund Psykiatrin i Örebro län är sedan 1 januari 2013 organiserad i fem huvudsakliga verksamhetsområden varav en utgör Psykiatrisk akut- och heldygnsvård. Dit hör den psykiatriska jourverksamheten på USÖ samt en psykiatrisk intensivvårdsavdelning och observationsavdelning. I första hand hänvisas en sökande till sin vårdcentral eller till Allmänpsykiatrins öppenvårdsmottagningar i Hallsberg, Karlskoga, Lindesberg eller Örebro. Vid akuta tillstånd samt under kvällar, nätter och helger hänvisas man dock till jourmottagningen vid Psykiatrisk akut- och heldygnsvården. Innan man besöker jourmottagningen ber de att personen alltid skall ringa dem för rådgivning Revisionsfråga Bedrivs landstingets vård, behandling och bemötande av psykiskt sjuka vid Psykiatriska jourmottagningen med en tillräcklig patientsäkerhet? 2.3. Kontrollmål Det finns riktlinjer för jourmottagning inom psykiatri Det finns kännedom om riktlinjerna hos personalen som arbetar på akuten Mottagningen sker på ett patientsäkert sätt Kontroll, uppföljning och rapportering sker på ett ändamålsenligt sätt Avgränsning Granskningen avgränsas till att omfatta Nämnden för psykiatri, hjälpmedel och habilitering samt Landstingsstyrelsen. Granskningen omfattar den psykiatriska jourverksamheten som bedrivs vid jourmottagningen vid Psykiatrisk akut- och heldygnsvård. Granskningen omfattar endast vuxna (dvs ej BUP-patienter). Granskningen omfattar inte medicinsk diagnostik och behandling Metod och genomförande Granskning har skett genom intervjuer och dokumentstudier. Granskningen har genomförts med intervjuer av person utsedd av hälso- och sjukvårdsdirektören och psykiatridirektören. Vidare har intervjuer genomförts med verksamhetschef för Psykiatrisk akut- och heldygnsvård (tillika cheföverläkare), överläkare för jourmottagningen, enhetschef (tillförordnad) för jourmottagningen samt ett urval av personal vid jourmottagningen (läkare, sjuksköterska, skötare). Dokumentgranskning har gjorts av visst historiskt material, styrdokument (uppdrag, planer och rutinbeskrivningar) samt överenskommelse med primärvården. Örebro läns landsting 2 av 9
5 Rapporten har faktagranskats av de som intervjuats Underlag för granskningen Som underlag för granskningen har bl.a. använts Patientsäkerhetslagen, Socialstyrelsens Nationella riktlinjer kring depression och ångest samt Nationellt program för suicidprevention i de delar dessa nationella styrdokument varit tillämpliga för akut omhändertagande. Örebro läns landsting 3 av 9
6 3. Granskningsresultat 3.1. Förändringsarbete och organisation. Hösten 2008 antog landstingsfullmäktige PUFF, som var en utredning om psykiatrins utveckling för framtiden, samt ställde ekonomiska resurser till förfogande. Utvecklingsarbetet har pågått främst under perioden Under 2012 genomfördes flera uppföljningar och analyser av utvecklingsarbetet inom psykiatrin varefter nästa fas i utvecklingsarbetet inleddes. Bl.a. genomfördes organisatoriska förändringar från januari Nuvarande organisation innebär att den verksamhet som är föremål för denna granskning, jourmottagningen, ingår som en del i ett av fem verksamhetsområden kallad Psykiatrisk akut- och heldygnsvård. Heldygnsvård finns förutom vid USÖ, även i Karlskoga och i Lindesberg. Inom förvaltningen finns en organisation för patientsäkerhetsarbetet genom ledningsgruppen, vårdsäkerhetsrådet samt patientsäkerhetsteamet. Det finns även ett Etiskt råd inom förvaltningen Övergripande styrning av verksamheten Nämnden för psykiatri, hjälpmedel och habilitering tecknar varje år en överenskommelse med den psykiatriska verksamheten om årets uppdrag (Överenskommelse om hälso- och sjukvård 2013 Psykiatrin). Psykiatrin har sedan att, baserat på landstingsfullmäktiges verksamhetsplan och denna överenskommelse, ta fram en egen verksamhetsplan samt att återrapportera till nämnden. I överenskommelsen för 2013 finns uppdraget beskrivet under rubriker baserade på landstingets övergripande mål. Verksamhetsplan och budget för psykiatrin 2013 utgår från överenskommelsen. I Handlingsplan för Patientsäkerhetskulturen finns övergripande mål för psykiatrin. I verksamhetsplanen kopplas aktiviteter och uppföljning till bl.a. dessa mål. Det finns inga verksamhetsspecifika mål eller uppdrag kring det akuta omhändertagandet i psykiatrin förutom tillgänglighet. Det finns ett mål för tillgänglighet för jourmottagningen på 4 timmar men detta mål upplevs svårt att nå. Måluppfyllelsen ligger på ca 89 %. Psykiatrin har i uppdrag att vara konsultativt stöd till primärvården oavsett driftform. Örebro läns landsting 4 av 9
7 3.3. Riktlinjer och rutiner för jourmottagning inom psykiatri Vid intervjuerna framkommer att det för jourmottagningen finns bl.a. följande riktlinjer och rutiner: - Riktlinjer för psykiatrisk jourverksamhet med komplettering - Rutiner för behandling av suicidnära patienter - Rutiner för GAF-skattning 1 (GAF-direktiv) - Introduktionsmaterial för jourläkare - Checklista för information till jourläkare - Rutin för signering av viktiga dokument - Rutin Uppdragsordning vårdnivåer slutenvård Rutinerna är väl kända av de som intervjuats och de finns tillgängliga i intranätet. All personal får efter introduktion skriva på att man har läst och förstått dokumenten Riktlinjer för Psykiatrisk jourverksamhet samt Rutin för behandling av suicidnära patienter Patientsäkerhet Det akuta omhändertagandet Vid intervjuerna beskrivs att de största patientgrupperna vid jourmottagningen är personer med depressions-/ångestproblematik och personer med beroendeproblematik. Flest patienter söker runt lunchtid. När en person söker på jourmottagningen omhändertas denne relativt omgående för ett ankomstsamtal och en första prioritering av sjuksköterska alternativt skötare (prioriteringsordning finns angivet i rutin). Beroende på situation och orsak till besöket samt om patienten är känd tidigare, görs en bedömning av aktuell situation bl.a. via GAF-skattning och skattning av självmordsrisk enl. en förenklad metod (NGASR) samt en säkerhetsbedömning. Detta vidarebefordras till jourläkare som vid behov gör en ev. fördjupad självmordsbedömning, undersökning och bedömer behandlingsbehov samt eventuellt behov av observationsplats eller sluten vård i övrigt. En akut vårdplan upprättas. Vid ett samlat möte varje morgon, där vårdkoordinator, enhetschefer och kuratorer (se nedan) deltar, görs dels rapportering av jourfallen till öppenvården om för dem kända patienter eller patienter aktuella för insatser av öppenvården, dels tar man där även ställning till om nya patienter som inte inledningsvis bedömts kräva särskilda insatser ska erbjudas insats av kurator. Därutöver görs bedömning kring behov av slutenvårdsplatser. 1 GAF-skattning (Global Assessment of Functioning) är en metod för att mäta en persons psykiska hälsa vid en given tidpunkt. Örebro läns landsting 5 av 9
8 Sedan en tid tillbaka finns tre kuratorer anställda på akutmottagningen under dagtid. Dessa kan bokas för högst tre behandlingstillfällen för patienter som bedöms ha behov av stöd/insats av beteendevetare. Exempelvis kan detta ges till patienter med lättare depression/ångest som bedöms vara krisrelaterad eller på annat sätt tillfälligt. En problematik som beskrivs vid intervjuerna är att öppen vården har otillräcklig tillgänglighet (bl.a. på grund av läkarbrist). Det innebär att patienter söker akut för att exempelvis förnya recept eller få läkarintyg. Det finns även hänvisning från primärvården till akutmottagningen för patienter som borde ha omhändertagits i första linjen enligt den överenskommelse som finns. Här uppges att det finns stor variation mellan olika hälsovalsenheter kring hur man tar ansvar för sin del i överenskommelsen. Vissa hälsovalsenheter saknar beteendevetenskaplig kompetens. Jourmottagningen försöker i vissa fall tillgodose dessa patienter genom att erbjuda läkartid på akutmottagningen påföljande vardag alternativt kuratorsinsats när det är lämpligt. Vid tillfällen hög belastning på mottagningen får dessa patienter med låg prioritet längre väntetid vilket kan skapa irritation liksom om dessa hänvisas till sin ordinarie mottagning. Ett system för vårdnivå (se rutin vårdnivå ovan) används för att bedöma vilken fortsatt vård patienten bör få bl.a. för vilka patienter som kan vårdas i slutenvård i Karlskoga och Lindesberg med tanke på tillgång till läkare under jourtid. Vid inläggning görs även en vårdgradering som anger behov av övervakning, tillsyn, rörelsefrihet mm Bemanning Mottagningen är bemannad med 4 personal dagtid samt 3 personal på jourtid. Bemanningen av sjuksköterskor och skötare på jourmottagningen är erfaren och har arbetat länge inom psykiatrin och i den aktuella verksamheten. Under eftermiddagar vardagar arbetar vanligen två läkare samtidigt. Dock har det saknats kontinuitet på läkarsidan på grund av rekryteringssvårigheter. En ny överläkare för akutmottagningen har nyligen anställts (1/ ). Vad gäller primärjour framkommer i intervjuerna att denna ofta under natt och helg bemannas av utbildningsläkare och relativt ofta av AT-läkare. Dock framkommer att bakjouren kontaktas frekvent när AT-läkare är jour. Om väntetiderna blir långa på jourmottagningen rings bakjour in för att förstärka primärjouren. Det är många underläkare som arbetar i verksamheten under ett år (ca 70 st). Verksamheten framhåller att man försöker ge AT-läkarna en god introduktion för jourarbetet (se rutiner ovan). I intervjuerna framhålls att man nu upplever en viss förbättring för rekrytering av läkare Kontroll, uppföljning och rapportering Uppföljning av uppdrag från nämnden Uppföljning kring uppdraget från nämnden och verksamhetsplanen sker löpande under året samt vid årets slut. Örebro läns landsting 6 av 9
9 Avvikelsehantering Det finns rutiner för avvikelsehantering vilka är kända för de som intervjuats. Avvikelserna följs upp vid arbetsplatsträffar, och i det som kallas lilla ledningsgruppen samt redovisas tillsammans med genomförda riskanalyser och händelseanalyser till psykiatriledning och till nämnden i nedan redovisade Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Även anmälningar från patienter och närstående, anmälningar enligt Lex Maria och enskildas klagomål rapporteras. Det finns även krav på rapportering kring hur avvikelser, anmälningar mm. används i förbättringsarbete Uppföljning av kvalitet och på individnivå En Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse upprättas vid årets slut. I berättelsen för 2012 finns redovisat ett antal externa uppföljningar som genomförts samt patientsäkerhetsarbetet under året. Vidare finns en redovisning av avvikelser och åtgärder, Under 2012 rapporterades 692 avvikelser inom psykiatrin ex. avvikelser kring läkemedelslistor, vårdplaner, felinläggningar på tillnyktringsenhet. Vidare gjordes 11 Lex-Maria-anmälningar, samtliga förknippade med dödsfall och i de flesta fall suicid (självmord). I Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen redovisas även enskilda klagomål som för 2012 i psykiatrin uppgick till 23 i antal. I berättelsen redovisas åtgärder som vidtagits med anledning av Lex Maria-ärenden och klagomål. Psykiatrin deltar i ett antal kvalitetsregister. Riskanalyser kring patientsäkerheten genomförs. På landstingsövergripande nivå arbetas mycket med öppna jämförelser och verksamheten får rekommendationer om utvecklingsområden bl.a. baserat på resultat i dessa. Uppföljning på individnivå sker dels genom ovan beskrivna morgonmöten (se 3.4.1), dels via rapportering till öppenvården genom internmeddelanden samt i vissa fall genom kontakt med kuratorer enligt ovan alternativt återföring till primärvården Övrigt Vid besöket på jourmottagningen noteras att lokalerna inte är helt ändamålsenliga för verksamheten. Bl.a. saknas överblickbarhet över väntrum och undersökningsrum. Det finns en entré 2 där patienter som kommer med polis tas emot och denna är belägen relativt långt från övriga delen av mottagningen. Dock framkommer vid intervjuerna att byggnation av nya lokaler pågår, vilka beräknas vara inflyttningsklara våren Under tiden har viss personalförstärkning gjorts under jourtid. Örebro läns landsting 7 av 9
10 4. Revisionell bedömning Revisionsfrågan för denna granskning har varit: Bedrivs landstingets vård, behandling och bemötande av psykiskt sjuka vid Psykiatriska jourmottagningen med en tillräcklig patientsäkerhet? Vår bedömning är att landstingets vård, behandling och bemötande vid psykiatrisk jourmottagning i huvudsak bedrivs med en tillräcklig patientsäkerhet. Vår bedömning baseras på att det finns en ändamålsenlig styrning från nämnden genom uppdrag som omsätts i en verksamhetsplan. Dessutom finns ändamålsenliga riktlinjer/rutiner för aktuell verksamhet som är kända i verksamheten. Det finns även ett strukturerat patientsäkerhetsarbete och uppföljning görs av avvikelser, klagomål samt anmälningsärenden. Verksamhetens resultat följs upp och rapporteras regelbundet till nämnden. När det gäller tillgång till kompetens på jourtid finns dock vissa brister som främst är orsakade av rekryteringsproblem för specialistläkare. Detta innebär att utbildningsläkare (AT) tjänstgör i primärjour med viss patientsäkerhetrisk som följd. I verksamheten har detta till viss del kompenserats genom mer ökad aktivitet från läkare med sekundärjour (bakjour) vilket gör att risken har minskats. Vi bedömer även att det finns patienter vid jourmottagningen som söker och omhändertas på fel vårdnivå. Detta kan indirekt innebära att det finns risk för viss undanträngningseffekt för patienter med mer omfattande vårdbehov. Denna risk bedöms dock liten genom de rutiner som praktiseras bl.a. i form av prioritering av patienterna. Det finns ett avtal med primärvården kring ansvarsfördelning men detta följs inte alltid. Avtalet revideras för närvarande. Bristande tillgänglighet på läkarsidan i den öppna psykiatrin är en orsak till vårdnivåavvikelserna. Vi bedömer att det finns anledning att se över arbetsformerna i öppenpsykiatrin för att i större utsträckning använda hela teamet som resurs och därmed öka tillgängligheten. Vi rekommenderar Nämnden för psykiatri, habilitering och hjälpmedel - att genomföra en riskanalys kring frågan om kompetens hos primärjour samt vidta behövliga åtgärder som kan följa av riskanalysen - att säkra tillgängligheten i den öppna psykiatrin, eventuellt genom nya arbetsformer, för att patienter i större utsträckning ska kunna omhändertas på rätt vårdnivå - att diskutera med och påtala ansvarstagandet för primärvården kring patienter som ska kunna omhändertas i första linjen samt förstärka informationen till patienter om första linjens möjligheter till omhändertagande. Örebro läns landsting 8 av 9
11 Bilaga Dokumentöversikt Följande dokument har granskats i samband med revisionen: - Framtiden, en skrift om utvecklingen av länets psykiatri, PUFF 2, en sammanfattning av utvärderingar under 2012 samt utvecklingsområden 2013 och framåt. - Överenskommelse om hälso- och sjukvård 2013, Psykiatrin - Verksamhetsplan med budget Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården 2012 (revidering pågår). - Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Rutiner enligt beskrivning i avsnitt 3.3 Örebro läns landsting 9 av 9
Revisionsrapport Styrning och ledning av psykiatrin
Revisionsrapport Styrning och ledning av psykiatrin Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Mars 2014 Sammanfattning PwC har fått uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Halland att granska
Läs merPalliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars 2011. Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor
Palliativ vård, uppföljning Landstinget i Halland Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Metod och genomförande... 4 Granskningsresultat...
Läs merInformationsöverföring. kommunikation med landstinget - uppföljande granskning
www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Augusti 2015 Informationsöverföring och kommunikation med landstinget - uppföljande granskning Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning...
Läs merVård i livets slut, uppföljning
Revisionsrapport* Vård i livets slut, uppföljning Landstinget Halland Oktober 2007 Christel Eriksson, certifierad kommunal yrkesrevisor Sammanfattning *connectedthinking Innehållsförteckning Sammanfattning...2
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merHalmstads kommun. Revisionsrapport. Hemvårdsnämndens kvalitetsuppföljning
Revisionsrapport Hemvårdsnämndens kvalitetsuppföljning Halmstads kommun Christel Eriksson certifierad kommunal revisor Bo Thörn certifierad kommunal revisor Januari 2013 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merÄldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats
Revisionsrapport* Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats Kompletteringsgranskning till Hallandsgemensam granskning Landstinget Halland Mars 2007 Christel Eriksson Bo Thörn Innehållsförteckning
Läs merPatient blev hemskickad begick självmord
Patient blev hemskickad begick självmord En nyanställd läkare utan erfarenhet var ensam ansvarig på jourmottagningen. Den nedstämda patienten erbjöds läkemedelsbehandling och återbesök efter drygt en vecka.
Läs merPersonlig assistans Kvalitet i bemötande
Revisionsrapport Personlig assistans Kvalitet i bemötande och rätt insatser Christel Eriksson Cert. Kommunal revisor Mars 2014 Sammanfattning har fått de förtroendevalda revisorerna i Halmstads kommuns
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och
Läs merHur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion
Hur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion Bakgrund tillsyn Nationell tillsyn av vårdgivarnas ledningssystem för kvalitet
Läs merwww.pwc.se Revisionsrapport PRIO-psykisk ohälsa Margaretha Larsson Landstinget Gävleborg februari 2014
www.pwc.se Revisionsrapport Margaretha Larsson PRIO-psykisk ohälsa Landstinget Gävleborg PRIO-psykisk ohälsa Innehållsförteckning 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund... 2 1.2. Revisionsfråga... 2 1.2.1. Revisionskriterier...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för Familjeläkarna i Olofström Datum och ansvarig för innehållet 20160226 Maria Theandersson, Verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs merKvalitetsledningsarbetet
www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson, cert. kommunal revisor Erik Jansen Kvalitetsledningsarbetet Övertorneå kommun Kvalitetsledningsarbete Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende
Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Örkelljunga den 1:a Mars 2018 Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Organisatoriskt
Läs merArbetet kring ensamkommande. Halmstads kommun
www.pwc.se Revisionsrapport Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Viktor Prytz Revisionskonsult Arbetet kring ensamkommande flyktingbarn Halmstads kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1
Läs merRegionstyrelsen 67-80
PROTOKOLL UTDRAG Regionstyrelsen 67-80 Tid: 2015-04-21, kl 13:00-15:10 Plats: Regionens hus, sal A 75 Dnr RJL2015 /88 Yttrande över Granskning av allmänpsykiatrin för vuxna, LJR2014/21 Beslut Regionstyrelsen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merKvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer
Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida
Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.
Läs merRevisionsrapport. Sociala jouren ALVESTA KOMMUN. 11 juni 2012. Jard Larsson. Certifierad kommunal revisor
Revisionsrapport Sociala jouren ALVESTA KOMMUN 11 juni 2012 Jard Larsson Certifierad kommunal revisor Innehållsförteckning 1 Bakgrund och uppdrag... 1 2 Revisionsfråga och kontrollmål... 1 3 Metod... 1
Läs merChecklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.
Läs merRevisionsrapport Hemsjukvården Övertorneå kommun Jenny Krispinsson Anna Carlénius
www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Anna Carlénius Hemsjukvården Övertorneå kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning... 1 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Syfte, revisionsfråga
Läs merGranskning år 2015 av patientnämnden
Granskning år 2015 av patientnämnden Rapport nr 20/2015 Mars 2016 Jonas Hansson, revisionskontoret Diarienummer: REV 21:2 2015 Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS... 3 1.1. REKOMMENDATIONER... 3 2. BAKGRUND...
Läs merRevisionsrapport Hemsjukvården Kalix kommun Jenny Krispinsson Anna Carlénius
www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Anna Carlénius Hemsjukvården Kalix kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning... 1 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Syfte, revisionsfråga
Läs merwww.pwc.se Revisionsrapport Granskning av intern kontroll Joanna Hägg Tilda Lindell Tierps kommun September 2014 pwc
www.pwc.se Revisionsrapport Joanna Hägg Tilda Lindell Granskning av intern kontroll Tierps kommun pwc Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och revisionell bedömning... 1 2. Inledning... 2 2.1. Granskningsbakgrund...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merBESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,
Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland
Läs merBESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,
1-1\ Irs\ BESLUT Inspektionen förvårdochomsorg 2015-12-01 Dnr 8.5-8058/2015-8 1(7) f Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngivo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget Sörmland Ärendet
Läs merSocialnämndens systematiska kvalitetsledning
www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Maria Strömbäck Socialnämndens systematiska kvalitetsledning Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning... 1 2. Inledning... 3 2.1.
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,
Läs merUppföljande granskning av hemtjänsten
www.pwc.se Revisionsrapport Uppföljande granskning av hemtjänsten Jenny Engelmark Cert. kommunal revisor Kalix kommun Uppföljande granskning av hemtjänsten Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2.
Läs merLöpande granskning av intern kontroll Omhändertagande och väntetider inom akutmottagningarna (PM 5) Landstinget Gävleborg
Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Omhändertagande och väntetider inom akutmottagningarna (PM 5) Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Margaretha Larsson Mars 2012 Löpande granskning
Läs merRevisionsrapport. Granskning av. Patientnämnden. Norrbottens läns landsting. Datum Mars Jan-Erik Wuolo
Revisionsrapport Granskning av Patientnämnden Norrbottens läns landsting Datum Mars 2005 Namn Jan-Erik Wuolo 1 Innehållsförteckning 1. Uppdrag, revisionsfråga och metod...3 2. Patientnämndens ansvarsområde...3
Läs merAktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län April 2013 Inledning Vilgotgruppen beslutade i mars 2012 att anta Aktivitetsplan
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merRutin för hantering av avvikelser
LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01
Läs merUtvecklingsplan för god och jämlik vård. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret
Utvecklingsplan för god och jämlik vård Revisionspromemoria LANDSTINGETS REVISORER 2014-04-09 14REV9 2(7) Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en utvecklingsplan för
Läs merBilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merVälkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.
Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning
Läs merRevisionens granskning av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa. RS den 30 oktober 2018
Revisionens granskning av landstingets arbete med vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa. RS den 30 oktober 2018 Syfte och den övergripande frågan Landstingets revisorer har låtit granska hur
Läs merAntagen av Samverkansnämnden 2013-12-06
Politisk viljeinriktning för Vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella utvärdering 2013 Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merBESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,
BESLUT 6, P /112b//0/ Inspektionen förvårdochomsorg 2015-12-01 Dnr 8.5-8061/2015-7 1(10) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Region Örebro län Box 1613 701 16 ÖREBRO Vårdgivare Region Örebro län
Läs merPlan Ledningssystem för kvalitetsarbete
Strategi Program Plan Policy Riktlinjer Regler Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete Arbetslivsnämnden, Individ- och familjeomsorgsnämnden, Sociala omsorgsnämnden och Vård- och äldrenämnden Borås Stads
Läs merKvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2015 2016-02-11 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3
Läs merGranskning av sjukresor
Granskning av sjukresor Rapport nr 21/2012 februari 2013 Jonas Hansson, Revisor, revisionskontoret Innehåll Innehåll... 2 Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Granskningens resultat... 3 2 Inledning... 5
Läs merÖvergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad
Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen
Läs merPostadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr E-post Landstinget Västmanland Landstingshuset Västerås
YTTRANDE 1 (2) Datum 2016-08-31 LTV 160775 Landstingets revisorer Yttrande över granskningsrapporten Granskning av patientsäkerhetsarbetet Landstingsstyrelsen instämmer i revisionens slutsatser; att ansvarig
Läs merFÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013
Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen
Läs merAvvikelsehantering HSL - Extern utförare
EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg
Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin
Läs merRevisionsrapport. Norrbottens läns landsting. Granskning av Patientnämnden. Februari Ellinor Nybom Granskning av ansvarsutövande 2003
Revisionsrapport Februari 2004 Granskning av Patientnämnden Ellinor Nybom Granskning av ansvarsutövande 2003 Norrbottens läns landsting Innehållsförteckning 1. Uppdrag, revisionsfråga och metod... 1 2.
Läs merTillgänglighet och bemötande inom individ- och familjeomsorg
www.pwc.se Revisionsrapport Inger Kullberg Cert. kommunal revisor Tillgänglighet och bemötande inom individ- och familjeomsorg Surahammars kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och revisionell
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs merSamverkan mellan kommun och landsting avseende vården av psykiskt funktionshindrade
Revisionsrapport* Uppföljning avseende granskning av Samverkan mellan kommun och landsting avseende vården av psykiskt funktionshindrade Bollnäs Kommun Februari 2007 Margaretha Larsson *connectedthinking
Läs merLandstingets ärende- och beslutsprocess - uppföljning
Revisionskontoret AM/KS Rev/17008 Landstingets ärende- och beslutsprocess - uppföljning Rapport 4-17 2 Landstingets ärende- och beslutsprocess uppföljning Bakgrund Landstingets revisorer har ansvar för
Läs merLandstingsstyrelsens uppsikt över följsamhet till fullmäktiges reglemente för intern kontroll
Landstingsstyrelsens uppsikt över följsamhet till fullmäktiges reglemente för intern kontroll Rapport nr 28/2015 April 2016 Richard Norberg, revisionskontoret Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS... 3 BAKGRUND...
Läs merRevisionsrapport Borgholms kommun Caroline Liljebjörn 1 juni 2016
www.pwc.se Revisionsrapport Uppföljning av ITgranskning från år 2013 Caroline Liljebjörn 1 juni 2016 Innehåll Sammanfattning och revisionell bedömning...2 1.1. Bedömningar mot kontrollmål...2 2. Inledning...4
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merKopia utskriftsdatum: Sid 1 (8)
Förvaltning Ägare Reviderat datum Ann-Louise Gustafsson 2018-05-30 Verksamhet Välfärd och folkhälsa Slutgranskare Marie Gustafsson Diarienr Dokumentkategori Fastställare Giltigt datum fr o m Överenskommelser
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merRevisionsrapport Marie Lindblad Certifierad kommunal revisor ErikJansen Revisionskonsult mars 2017 pwc
www.pwc.se Revisionsrapport Marie Lindblad Certifierad kommunal revisor ErikJansen Revisionskonsult mars 2017 pwc Innehåll 1. Inlediting... 2 1.1. Inledande information om organisationsförändring... 2
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merRedovisning av lex Maria anmälningar med anledning av självmord
Gunnar Ramstedt Ärendenr HSN 2012/364 1 (5) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 24 augusti 2012 Hälso- och sjukvårdsnämnden Redovisning av lex Maria anmälningar med anledning av självmord Sammanfattning
Läs merMånga som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Läs merTjänsteskrivelse Patientsäkerhetsberättelser för vårdgivare
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE FÖRVALTING 2015-03-11 DNR BUN 2015.109 ELISABETH JOHANSSON SID 1/1 KANSLICHEF ELISABETH.JOHANSSON@VALLENTUNA.SE BARN- OCH UNGDOMSFÖRVALTNINGEN Tjänsteskrivelse Patientsäkerhetsberättelser
Läs merHur samverkar kommuner och landsting utifrån personens behov? Vem ansvarar för vad?
Hur samverkar kommuner och landsting utifrån personens behov? Vem ansvarar för vad? 13:00 Inledning Birgitta Jervinge 13:15 Samverkansavtalet i Halland 14:00 Paus 14:15 Samordnade planer hur går det till?
Läs merRevisionsrapport* Regionvård. Landstinget Halland. November 2006 Christel Eriksson
Revisionsrapport* Regionvård Landstinget Halland November 2006 Christel Eriksson Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...3 BAKGRUND...5 GENOMFÖRANDE...5 GRANSKNINGSRESULTAT...5 REVISIONELL BEDÖMNING...9
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2013 140219 Helena Sjöberg verksamhetschef Annica Ringmyr skolsköterska med medicinskt ledningsansvar Anna Lennhammar skolsköterska 2(5) 1 Verksamhetens
Läs merRevisionsrapport Hemsjukvården Gällivare kommun Jenny Krispinsson Anna Carlénius
www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Anna Carlénius Hemsjukvården Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning... 1 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Syfte, revisionsfråga
Läs merGranskningsredogörelse Strategisk styrning
www.pwc.se Granskningsredogörelse Strategisk styrning Bo Rehnberg Cert. kommunal revisor Mars 2016 Innehåll 1. Sammanfattning...2 2. Inledning...3 2.1. Bakgrund...3 2.2. Syfte och revisionsfrågor...3 2.3.
Läs merÖverenskommelse avseende ansvar för den somatiska hemsjukvården mellan Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län
Rubrik specificerande dokument ÖVERENSKOMMELSE Omfattar område/verksamhet/enhet Hemsjukvård Sidan 1 av 5 Upprättad av (arbetsgrupp alt. namn, befattning) Beslutande organ Gäller från datum Särskild arbetsgrupp
Läs merGranskning av patientnämnden
Revisionsrapport Granskning av patientnämnden Landstinget i Östergötland Eva Andlert Cert. kommunal revisor Christina Widerstrand Cert. kommunal revisor Eva Ogensjö Cert. kommunal revisor 2013-04-11 Granskning
Läs merSamverkansrutin för mobil närvård i Fyrbodal
Författare: Amira Donlagic Godkänd av: Ledningsgrupp Vårdsamverkan Fyrbodal Dokumentet gäller för: Personal som arbetar med mobil närvård 1 Syfte Syftet med rutinen är att beskriva ett gemensamt arbetssätt
Läs merJournalföring. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret
Journalföring Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER 2014-09-03 14REV50 2(10) Sammanfattning Landstingets revisorer granskade området senast under 2011. Granskningen visade bland annat att de förekom
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merEfterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning
Revisionsrapport Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Emil Ring Efterlevnad av patiensäkerhetslagen - uppföljning Sammanfattning Hösten 2011 genomförde
Läs merUppföljning av läkemedelsanvändning en i Gävle och Bollnäs kommun
Revisionsrapport Uppföljning av läkemedelsanvändning en i Gävle och Bollnäs kommun Landstinget Gävleborg Fredrik Markstedt Cert. kommunal revisor Mars 2014 Mars 2014 Landstinget Gävleborg Uppföljning av
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2013 2014-02-13 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter
Läs merRevisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete
s revisorer Kommunstyrelsen För kännedom: Kommunfullmäktiges presidium Revisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete Revisionen har via KPMG genomfört en granskning
Läs merRiktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal
Diarienummer NHO-2014-0254 ALN-2014-0436 Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande nämndernas
Läs merLöpande granskning av intern kontroll Utveckling av styrkort
Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Utveckling av styrkort Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Hanna Franck Oktober 2011 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 1. Inledning...
Läs merUppföljande granskning av överförmyndarverksamheten
SLUTDOKUMENT Revisorerna 180528 För kännedom Kommunstyrelsen Fullmäktiges presidium Partiernas gruppledare Överförmyndarnämnden Uppföljande granskning av överförmyndarverksamheten Vi har i egenskap av
Läs merErfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs mer