BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Transkript

1 BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg Dnr / (7) Avdelning syd Victor Johansson Regionstyrelsens ordförande Region Skåne Kristianstad Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Beslut Inspektionen för vård och omsorg (IVO) förelägger med stöd av 7 kap. 24 PSL, Region Skåne att säkerställa att allmänpsykiatrins slutenvård, verksamhetsområde vuxenpsykiatri Malmö, Skånevård sund (verksamheten): Utreder händelser i verksamheten på så vis att de kan utgöra en del i vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete och utgöra underlag för beslut om åtgärder. Kontrollerar att vidtagna åtgärder får den effekt som avses. Fortlöpande gör riskanalyser för att identifiera händelser som skulle kmma inträffa och medföra brister i verksamhetetens kvalitet. IVO förelägger dessutom Region Skåne att senast den 5 maj 2015 komma in med en redovisning som anger de åtgärder som vidtagits och som kommer att vidtas enligt ovan för att säkerställa att verksamhetens systematiska patientsäkerhetsarbete bedrivs i enlighet med 3 kap. 1-4 PSL och 5 och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Bakgrund Från mitten av oktober 2013 till och med slutet av december 2014 har IVO mottagit nio anmälningar enligt lex Maria från verksamheten. Samtliga avsåg dödsfall (självmord eller misstänkt självmord) under pågående slutenvård, under permission från slutenvård eller i nära anslutning till utskrivning från sluten vård. Sju av nio dödsfall inträffade i samband med vård vid två vårdavdelningar (avdelning 83 och 84). Inspektionen för vård och omsorg Box MALMÖ Telefon registrator.malmo@ivo.se Fax Org nr

2 2(7) Underlag Nio anmälningar enligt lex Maria med internutredningar och kompletteringar (bilaga 1) Inspektioner den 1 och 8 april, 10 och 18 juli, 2 oktober, 9 och 16 december 2014 med inspektionsprotokoll (bilaga 2) Vårdgivarens yttrande den 14 januari 2015 (bilaga 3) Beslut i ärende /2013, /2013, /2014, /2014, /2014, /2014, /2014 och /2014 (bilaga4) Redovisning av tillsyn IVO inledde en tillsyn av verksamheten i mars Syftet med tillsynen var att granska på vilket sätt det systematiska patientsäkerhetsarbetet bedrevs inom verksamheten. Anledningen var av många dödsfall under en kort tidsperiod i samband med permission eller i nära an- slutning till utskrivning från sluten vård. I internutredningarna med anledning av dödsfallen har verksamheten i hög grad identifierat samma brister och redovisat likartade riskförebyggande åtgärder. IVO har genomfört sju inspektioner i verksamheten under I samband med inspektionerna har IVO bl.a. framfört att verksamhetens internutredningar är ofullständiga, att det är oklart hur verksamheten tar lärdom av händelser som inträffar, att analys saknas i de enskilda händelserna och att verksamheten i sina internutredningar upprepar likartade identifierade orsaker och åtgärder. Vid inspektionen den 1 april 2014 presenterade IVO en kortfattad sammanställning av de brister i vården som verksamheten identifierat i samband med dödsfallen och de åtgärder som framgått av verksamhetens internutredningar. IVO tydliggjorde att flera faktorer/brister på verksamhetsnivå som identifierats var återkommande i internutredningarna och att de även hade förekommit i ärenden tidigare (till exempel planering av vård/behandling, utvärdering av vård/behandling, samverkan och bedömning av självmordsrisk). IVO framförde att ett flertal av de redovisade riskförebyggande åtgärderna var återkommande, till exempel genomgång av rutiner, information på läkarmöten ochjournalgranskning. Vid inspektionen den 8 april 2014 klargjorde IVO att myndigheten ansåg att avdelning 84 var en riskverksamhet med hänvisning till de brister som framkom (rutiner som inte följts, bedömning av hälsotillstånd, uppföljning av behandling, bedömning av självmordsrisk, dokumentation, omvårdnad, vårdplanering och samverkan). IVO belyste att flera brister dessutom var återkommande trots att verksamheten tidigare re-

3 3(7) dogjort för att åtgärder hade vidtagits för att komma tillrätta med bristerna och för att förebygga upprepning. Vid inspektionen den 10 juli 2014 konstaterade IVO att bemanningssituationen på avdelning 83 medförde en ökad risk för patientsäkerheten. IVO meddelade verksamhetsledningen att myndigheten kunde komma att fatta ett omedelbart beslut om åtgärder i frågan. Verksamheten vidtog omedelbara åtgärder på aktuell avdelning vilka IVO vid inspektion den 18 juli 2014 bedömde som tillräckliga vid tillfället. Vid möte hos NO den 9 december 2014 framförde IVO bl.a. att verksamheten inte fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL och att det hävs laaftfulla åtgärder och arbete i verksamheten för att förebygga vårdskador. Vårdgivaren framförde bl.a. att några riskanalyser utifrån patientsäkerhetsrisker inte genomförts i verksamheten, utan enbart riskanalyser vid verksamhetsförändringar. Av vårdgivarens yttrande den 14 januari 2015 över mötesprotokollet framkommer bl.a. att allvarliga händelser har tagits upp på verksamhetsområdets ledningsmöte vid nio tillfällen under Diskussioner om patientfall har skett vid flera tillfällen. Allvarliga händelser har tagits upp i samband med ett ledningsintemat i juni 2014 och har även lyfts upp på övergripande läkarmöten och internat för läkare. Ett flertal möten med genomgång av allvarliga händelser har genomförts med personal på avdelning 84. PM och styrande dokument har reviderats löpande. Nya riktlinjer för självmordsriskbedömningar har tagits fram. Läkarna har som stöd medicinska rutiner, vårdprogram och riktlinjer för rondarbete. Vidare framkommer att verksamheten har genomfört strukturerade förändringar med teamledare på vissa avdelningar samt infört vårdplatskoordinatorer. Verksamheten har även utökat antalet kuratorer inom slutenvården som ska vara behjälpliga med samordnad vårdplanering och sociala problem. Patienter från slutenvården kan slussas ut via dagvård och gruppbehandlingar mot ångest finns inom dagvården. Vårdprocesser har utarbetats vid Affektivt centrum och Beroendecentrum med beaktande av patientsäkerheten. Patientnämnden har medverkat vid verksamhetsområdets ledningsmöte och gått igenom patientnämndens ärenden. Verksamhetsområdet genomför patientsäkerhetsronder och en mätning av patientsäkerhetskulturen har genomförts Avseende egenkontroll så sker journalgranslming löpande. Riskanalys utifrån patientsäkerhet har genomförts inom verksamhetsområdet 2013 och Slutligen framförs att en riskanalys ska göras med anledning

4 Inspektionen för vård och omsorg Dm / (7) av återkommande allvarliga händelser av samma karaktär inom slutenvården. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 och 2 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap. 1, 2, 3 och 4 och 7 kap. 24 PSL 5 kap. 1och2 och 6 kap. 1 SOSFS 2011:9 Bedömning Vårdgivarens brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet Enligt 3 kap. 2 PSL ska vårdgivaren vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. IVO konstaterar med anledning av ovanstående lex Maria-amnälningar med påföljande internutredningar och inspektioner att vårdgivaren inte på ett systematiskt och adekvat sätt vidtagit de åtgärder som behövs för att förebygga att lilmande händelser inträffar på nytt. Enligt 3 kap. 3 PSL ska vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfö1t eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det. Utredningen ska ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. I amnälningama enligt lex Maria som inkommit till IVO under hösten 2014 är åtgärderna som vårdgivaren redovisar till stor del samma åtgärder som redovisats tidigare. Vårdgivaren har dock inte kontrollerat att åtgärderna får den effekt som avses. IVO konstaterar således att vårdgivarens utredningar inte uppfyller 3 kap. 3 PSL. Enligt 3 kap. 4 PSL ska vårdgivaren ge patienter och närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Enligt IVO gör inte vårdgivaren detta på ett systematiskt sätt då registrering och utredning av synpunkter från patienter och närstående salmas. Av 5 kap. 1 SOSFS 2011:9 framgår att vårdgivaren fortlöpande ska bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Riskanalyser innebär att den som bedriver verksamheten är framåtblickande dvs. att denne arbetar förebyggande. Analyser ska göras för att identifiera händelser som skulle kunna inträffa och som gör att verksamheten inte kan leva upp

5 5(7) till de krav och mål som ställs i lagar och andra föreskrifter och beslut. Riskanalyserna innebär att sannolikheten för att en händelse ska inträffa uppskattas samt att en bedömning görs av vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av en händelse. Trots allvarliga händelser och tidigare kända risker bland annat kopplade till bemanning inom slutenvården föranledde det inte en fördjupad riskanalys inför sommaren 2014 vilket enligt IVO:s bedömning är en allvarlig brist. Av 5 kap. 2 SOSFS 2011 :9 framgår att egenkontroll ska göras i den frekvens och den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Egenkontroll innebär att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamhetens resultat. Egenkontrollen innebär även att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Verksamhetens jomnalgranskning visade att andelen självmordsriskbedömningar var betydligt lägre inom slutenvården. IVO bedömer således att vårdgivarens egenkontroll inte varit tillräcklig utifrån de kända brister som framkommit tidigare och i samband med det stora antalet allvarliga händelser som inträffat i slutenvården. Av 6 kap. 1 SOSFS 2011:9 framgår vidare att vårdgivaren ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. I verksamhetens internutredningar framkommer att personalen inte följer de PM och styrande dokument som anger hur vården ska bedrivas. I aktuella lex Mariaärenden konstaterar vårdgivaren att följsamheten till rutiner har brustit. IVO konstaterar därmed att vårdgivaren brister i att säkerställa att personalen arbetar enligt verksamhetens rutiner. Föreläggande I 7 kap. 24 PSL stadgas att om IVO finner att en vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten eller säkerheten för andra, ska inspektionen förelägga vårdgivaren att fullgöra sina skyldigheter om det inte är uppenbart obehövligt. I föreläggandet får vite sättas ut. Föreläggande ska vara huvudregel bl.a. i de fall vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL (prop. 2009/10:210 s. 226). Föreläggande borde vidare övervägas om ordningen och rutiner i verksamheten är av sådan karaktär att det innebär otrygghet eller osäkerhet för patienterna (prop. 1995/96:176 s. 83 f). Av 3 kap. 1 PSL framgår att vårdgivaren ska planera, leda och kon-

6 6(7) trollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL upprätthålls. Enligt 2 HSL ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den ensldlde människans värdighet. Begreppet patientsäkerhet är nära förlmippat med begreppet god vård vars innebörd framgår av 2 a HSL. I begreppet god vård ligger bl.a. att den är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet och säkerhet i vården (prop. 2005/06:63 s. 23). Enligt 1 kap. 6 PSL avses med patientsäkerhet i denna lag skydd mot vårdskada. Enligt 1 kap. 5 PSL avses med vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. IVO har bl.a. vid inspektioner i ovan nämnda lex Maria-ärenden påtalat brister i verksamheten och försökt få vårdgivaren att på frivillig väg vidta adekvata åtgärder. De åtgärder som har vidtagits har dock inte inneburit att vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete har förbättrats på ett tillfredsställande vis. Vid en sammantagen bedömning - anser NO att vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete brister vad avser bl.a. hur händelser utreds i verksamheten, hur verksamheten kontrollerar att vidtagna åtgärder får den effekt som avses samt att riskanalyser inte har gjorts i verksamheten då det enligt IVO otvetydigt varit påkallat. Region Skånes bristande uppfyllelse av kravet på god vård, som har sin grund i det bristande systematiska patientsäkerhetsarbetet medför enligt IVO att det finns skäl att befara att fara för patientsäkerheten föreligger, vilket kan komma att innebära vårdskador i form av ytterligare dödsfall samt lidande och psykisk skada. Grund för att förelägga Region Skåne att vidta åtgärder i enlighet med detta beslut föreligger därmed. Beslut i detta ärende har fattats av avdelningschefen Thomas Mehralizade. I den slutliga handläggningen har inspektörerna Lena Björkgren, Jill Franssohn, enhetschefen Christina Carlsson och avdelningsjuristen Sven Lewin deltagit. Inspektören Victor Johansson har varit föredragande.

7 7(7) För Inspektionen för vård och omsorg ~~0/ftdtl_ Thomas Mehralizade Hur man överklagar se bilaga 5. Bilagor: 1. Nio anmälningar enligt lex Maria med internutredningar 2. Inspektion den 1 och 8 april, 10 och 18 juli, 2 oktober, 9 och 16 december 2014 med inspektionsprotokoll 3. Vårdgivarens yttrande den 14 januari Beslut i ärende /2013, /2013, /2014, /2014, /2014, /2014, /2014 och / Hur man överklagar