Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Transkript

1 Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1

2 Hälso- och sjukvård Medicinska åtgärder för att Förebygga, utreda och behandla Sjukdomar och skador Inkluderar även Sjuktransporter Ta hand om avlidna 2

3 Målet med hälso- och sjukvården God hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen Den som har det största behovet skall ges företräde 3

4 Krav på god vård God kvalitet och hög hygienisk standard Lätt tillgänglig Bygga på respekt Främja goda kontakter mellan patient och personalen Kontinuitet Säkerhet 4

5 Kvalitet Grad till vilken en verksamhet uppfyller ställda krav och mål - måluppfyllelse 5

6 Kvalitet Grad till vilken en verksamhet uppfyller ställda krav och mål Enligt lagar och föreskrifter Enligt riktlinjer och vårdprogram Patienttillfredsställelse Hälsorelaterad livskvalitet Kvalitet förutsätter definierade mål Målen skall vara mätbara (direkt eller indirekt) 6

7 Vårdskada Lidande Kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom Dödsfall Vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Undvikbar 7

8 Negativ händelse eller tillbud Negativ händelse: ledde till vårdskada Tillbud: händelse som kunde medfört vårdskada Avvikelse: Neg händelse h eller tillbud 8

9 Allvarlig vårdskada Bestående och inte ringa, eller Patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov Död 9

10 Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada 10

11 Fler krav För att en god hälso- och sjukvård skall kunna ges behövs: Personal: tillräcklig och med rätt kompetens Utrustning Lokaler anpassade för vård Inom vården skall kvaliteten fortlöpande utvecklas Måluppfyllelse Minimera förekomst av vårdskador 11

12 Det främsta är att icke skada. Hippokrates (ca f.kr.) 12

13 Hur ofta inträffar vårdskador? Australien Storbritannien Danmark Nya Zeeland Kanada 10,6-16,6 % 11,7 % 9 % 12,9 % 7,5 % 13

14 Hur ofta inträffar vårdskador? Australien Storbritannien Danmark Nya Zeeland Kanada Sverige (2007) 10,6-16,6 % 11,7 % 9 % 12,9 % 7,5 % 8,6 % (95% CI 7,4-9,8 %) 14

15 Avvikelserapporter Fallskador Läkemedel Sidoförväxlingar Vårdskador 15

16 Vårdskador Avvikelserapporter Fallskador Läkemedel Sidoförväxlingar Vårdskademätningen Organskador (41 %) Infektioner (30 %) Blödningar (18 %) Psykiskt lidande/smärta (19 %) 16

17 Vårdskador Avvikelserapporter Fallskador Läkemedel Sidoförväxlingar Vårdskademätningen Organskador (41 %) Infektioner (30 %) Blödningar (18 %) Psykiskt lidande/smärta (19 %) 17

18 Riskområden Vårdrelaterade infektioner Kommunikation och informationsöverföring Operativa och invasiva ingrepp Läkemedelsbehandling Fall/halka Medicintekniska produkter 18

19 Hälso- och sjukvårdspersonal Legitimerade för yrke inom hälso- och sjukvården Personal som medverkar i hälso- och sjukvård Den som biträde en legitimerad yrkesutövare vid hälso- och sjukvård Dessutom Apotekspersonal Giftinformationscentral Larmcentral och sjukvårdsupplysning 19

20 Hälso- och sjukvårdspersonal eller inte? Biträder (hjälper) man hälso- och sjukvården är man hälso- och sjukvårdspersonal Omfattas av lagar och föreskrifter som finns för hälso- och sjukvård Hjälper man patienten på patientens initiativ (egenvård) är man inte hälso- och sjukvårdspersonal Omfattas av all annan lagstiftning 20

21 Krav på hälso- och sjukvårdspersonalen Utföra sitt yrke i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet Ta ansvar för hur han/hon utför sina arbetsuppgifter Rapportera avvikelser 21

22 Vårdgivare Organisation som bedriver hälso- och sjukvård Stat Landsting Kommun Annan juridisk person Enskild näringsidkare 22

23 Ansvarshierarkin inom hälso- och sjukvården 23

24 Kraven på vårdgivare Uppfylla de grundläggande kraven som ställs på hälso- och sjukvården Bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete Bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete 24

25 Systematiskt kvalitetsarbete Uppsatta mål Mätbara mål Förankring och delaktighet hos alla i verksamheten Kontinuerligt förbättringsarbete Kartläggning Testa Mäta Förändra Dokumentera Återföra 25

26 Orsaker till vårdskador Människan verkar i ett system 26

27 Orsaker till vårdskador Människan har tillit till att systemet fungerar Människan tar ansvar för sin del i systemet gör så gott hon kan 27

28 Ändå kan det gå fel Brister i delar av systemet Brister i hur systemets delar hänger samman 28

29 Att någon slarvar medvetet tillhör undantagen som orsak till vårdskador 29

30 Att någon slarvar medvetet tillhör undantagen som orsak till vårdskador syndabocken är en sällsynthet 30

31 Systematiskt patientsäkerhetsarbete Analysera riskerna i verksamheten Vid större förändringar i organisationen Vid införande av nya metoder och ny utrustning Återkommande av etablerade processer Riskanalys Risker identifieras Orsak till riskerna identifieras Åtgärder vidtas för att eliminera riskerna Leder till att uppkomst av vårdskador förebyggs 31

32 Patientsäkerhetskultur Ett positivt förhållningssätt till att identifiera avvikelser i verksamheten Benägenhet och vilja att rapportera avvikelser Intresse och uppmuntran från verksamhetsledningen/linjen Öka systemtänkandet Risker identifieras och åtgärdas omgående Inget syndabockstänkande 32

33 33

34 Systematiskt patientsäkerhetsarbete Rapportera avvikelser skyldighet hos hälso- och sjukvårdspersonalen System för avvikelsehantering skyldighet hos vårdgivare Ta emot rapporter från personal Sammanställning Analys Återföring Åtgärder 34

35 Mycket allvarliga avvikelser Mycket allvarliga avvikelser måste identifieras och åtgärdas omgående Händelseanalys Orsaker och nödvändiga åtgärder identifieras Åtgärder vidtas (omgående och planerade) Eliminera risk för att händelsen skall upprepas 35

36 Mycket allvarliga avvikelser Mycket allvarliga avvikelser måste identifieras och åtgärdas omgående Händelseanalys Orsaker och nödvändiga åtgärder identifieras Åtgärder vidtas (omgående och planerade) Eliminera risk för att händelsen skall upprepas 36

37 Lex Maria Mycket allvarliga avvikelser skall anmälas till Socialstyrelsen Anmälningsansvarig: chefläkare eller medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) tar ställning och anmäler Internutredning skall bifogas anmälan Anmälan skall göras senast 2 månader efter att händelsen inträffat även om tiden överskridits skall anmälan göras 37

38 Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca f.kr.) 38

39 Avvikelser Alla avvikelser skall rapporteras i avvikelsehanteringssystemet Allvarlig avvikelse: internutredning Händelseanalys Orsaker identifieras Åtgärder vidtas 39

40 Avvikelser Alla avvikelser skall sammanställas regelbundet Identifiera riskområden Få en uppfattning om storleken på problemen som finns Analysera trender Grund för prioritering inför riskanalys av processer där avvikelser förekommer mer frekvent 40

41 Analyser Riskanalyser Risker som kan medföra vårdskada identifieras Görs av processer som är gemensamma för flera patienter Nya processer Etablerade processer (volymprocesser) Processer med många avvikelser Händelseanalys Görs av enskild avvikelse - händelsekedja 41

42 Klagomål Det skall finnas ett system för hur klagomål hanteras vårdgivarens skyldighet Inträffade händelser Synpunkter på vården i stort Patient Närstående Personal Allmänhet 42

43 Klagomål Kan tas emot på olika sätt Av personal vid berörd vårdenhet Kontakt med verksamhetsföreträdare (enhetschef, verksamhetschef) Webb-sida Forum Andra... Klagomål som rör enskild patient skall registreras Kan ofta göras i samma system som för avvikelser 43

44 Klagomål Patientnämndens roll Patientnämnden Utreder och ser till att åtgärder vidtas som rör en enskild patient Hjälper den enskilda patienten att komma vidare i vården Oftast tillgänglighets- och bemötandefrågor Leder till förbättring för berörd patient Sammanställning och återföring till vårdgivaren och Socialstyrelsen Rapporterar till vårdgivaren vid allvarlig avvikelse för ställningstagande till internutredning och lex Maria-anmälan 44

45 Klagomål Socialstyrelsens roll Tar emot klagomål på vården från enskilda Patient Närstående Annan vem som helst kan anmäla till SoS Utreder om klagomålet har betydelse för patientsäkerheten Kan framställa kritik Systembrister verksamhetshef/vårdgivare Ansvarsbrister hälso- och skjukvårdspersonal Leder till förbättring för framtida patienter 45

46 Socialstyrelsens beslut vid klagomål Beslut med kritik Vårdgivaren skall ta till sig kritiken och självmant vidta åtgärder Berörd personal tar lärdom och gör bättring Allvarlig kritik Initiativ från SoS att genomföra en mer djupgående utredning (initiativärende) Verksamhet Yrkesutövning 46

47 Socialstyrelsens beslut vid lex Maria-anmälan Kritik mot vårdgivare Krav på åtgärder Uppföljning av vidtagna åtgärder Kritik mot personal Stanna vid kritik Initiativärende: utredning av enskild personals yrkesutövning 47

48 Socialstyrelsens beslut rörande ansvar Initiativärende för utredning av yrkesutövning Ingen kritik Kritik Patientsäkerhetsrisk anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Begränsad förskrivningsrätt Prövotid Deslegimitimering 48

49 Personal som utgör patientsäkerhetsrisk Vårdgivaren skyldig att anmäla till Socialstyrelsen Socialstyrelsen tar ställning till initiativärende 49

50 Skyldigheter gentemot patienten Vårdgivaren skall informera om vårdskada och avvikelse åtgärder som skall vidtas anmälan görs enligt lex Maria möjligheter för patienten att lämna sin syn på händelseförloppet Socialstyrelsens beslut i lex Maria-ärende En närstående kan företräda patienten om denne inte kan föra sin egen talan 50

51 Vårdgivarens skyldigheter gentemot patienten Informera om patientnämnden Informera om att patienten kan anmäla till Socialstyrelsen Informera om ersättning enligt patientskadelagen eller från läkemedelsförsäkringen 51

52 Aktivt patientsäkerhetsarbete Mål: Nollvision eliminera vårdskador Strategi Patientsäkerhetskultur Kompetensutveckling hos personal och linje Delaktighet och återföring Ständig förbättring System Planlagt med tydlig ansvarsfördelning i alla led Återkommande och kontinuerligt Uppföljning Dokumenteras 52

53 Aktivt patientsäkerhetsarbete Verktyg Processkartläggning Avvikelse/klagomålshantering Riskanalys Händelseanalys Vårdskademätning Verksamhetsförbättring PDSA Andra verktyg 53

54 Patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhet är ett målområde för kvalitet Patientsäkerhetsarbete är en del av ett ledningssystem för kvalitet 54

55 Patientsäkerhetsberättelse Skall upprättas av vårdgivaren för varje kalenderår Skall finnas tillgänglig senast 1 mars för föregående års berättelse Beskriver hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under det föregående året Uppsatta mål som avser att stärka patientsäkerheten Hur målen uppnåtts Strategier och verktyg Kortfattad plan för det kommande året 55

56 Lagar och föreskrifter Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763) Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) Föreskrift om anmälningsskyldighet vid allvarlig vårdskada (SOSFS 2005:28) Kvalitetsföreskriften (SOSFS 2011:9) 56