inspektionen for vård och omsorg

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "inspektionen for vård och omsorg"

Transkript

1 n\ inspektionen for vård och omsorg

2 Varmt välkomna till dialogmöte Äldreomsorg och funktionshinderområdet SoL och LSS Kommunal hälso-och sjukvård

3 Dagens program Välkomna, presentation, praktisk information, inledning ledningssystem Lex Sarah Bensträckare Lex Maria Information om grupparbete Lunch Grupparbete, uppgift 1 samt Bensträckare Dialog erfarenhetsutbyte samt frågor Avslutning, reflektioner från dagen Fika

4 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Bildades 1 juni 2013 Samma lagstiftning som tidigare gäller IVO lyder under socialdepartementet IVO har omkring 650 medarbetare, avdelning nord ca 65 medarbetare

5 En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys och utveckling Avdelning nord Avdelning mitt Avdelning öst Avdelning sydöst Avdelning sydväst Avdelning syd

6 Avdelning nord Hälso- och sjukvård 1 Somatisk specialist sjukvård Prehospital vård Tandvård Medicinteknik Blod- och vävnadsverksamhet Hälso- och sjukvård 2 Psykiatrisk specialistsjukvård, inklusive beroendevård Primärvård Apotek Kriminalvårdens hälso- och sjukvård Skolhälsovården Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvård och socialtjänst Äldreomsorg Funktionshinderområdet (SoL och LSS) Kommunal hälso- och sjukvård, inklusive hemsjukvård. Ej verkställda beslut och gynnande domar Socialtjänst Individ- och familjeomsorg, inklusive barn och familj, missbruk och ekonomiskt bistånd.

7 Avdelning nords område: Norrbotten Västerbotten Västernorrland Jämtland

8 Prioriterade områden Analys Riskbaserad tillsyn Tillsynsåterföring Vägledning

9 Om vägledningen IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning till verksamheterna i vård och omsorg. IVO ger vägledning genom att: Sprida erfarenheter och goda exempel Förmedla förslag på kontakter för att kunna ta del av liknande verksamheters erfarenheter Upplysa om gällande rätt och informera om var det finns vägledning i föreskrifter m.m. Ge råd med utgångspunkt från tidigare tillsynsinsatser och beslut Ge återkoppling på genomförda kompletteringar som tillsynen efterfrågat Ge muntlig återföring av genomförd tillsyn till verksamheter och nämnder Ge råd till allmänheten om hur lagar och föreskrifter ska tolkas IVO:s medarbetare kan inte ge råd och vägledning när det gäller ett konkret ärende om hur vård- eller omsorgsgivare ska handla.

10 Ledningssystem

11 Systematiskt förbättringsarbete Fortlöpande riskanalyser Egenkontroll Utredning av avvikelser Hantering av klagomål och synpunkter Systemperspektiv Kommunikation och information Utbildning och kompetens Riktlinjer, processer och rutiner Omgivning och organisation Teknik och utrustning

12 Lärande organisation Erfarenheterna från arbetet med riskanalyser, egenkontroll och utredning av avvikelser ska ligga till grund för ständiga förbättringar. Ska vidta åtgärder för att säkra kvaliteten i verksamheten. Ändra processer och rutiner om de inte är ändamålsenliga.

13 Identifiera krav och mål i lagstiftningen Planera arbetet för att säkerställa dessa krav och mål ta fram processer och rutiner som beskriver hur ni arbetar Riskanalyser Planera Genomföra Arbeta utifrån de fastställda processerna och rutinerna Ta emot synpunkter, klagomål och rapporter, utred och sammanställ Förbättra Utvärdera Utveckla och förbättra processer och rutiner arbetar mer effektivt mot att uppnå lagstiftningens krav Följa upp och utvärdera resultatet - egenkontroll

14 Lex Sarah Äldreomsorg samt funktionshinderområdet Gudrun Långström, Gunilla Åsberg

15 Systematiskt kvalitetsarbete + Allvarliga m issförhållanden och risker för allvarliga missförhållanden " lex Sarah-anmälan" + Missförförhållanden och risker för missförhållanden " lex Sarah -rapport" Klagomål och synpunkter Händelser kopplade till den egna verksamheten

16 Vad ska anmälas 14 kap.7 sol, 24 f LSS, SOSFS 2011:5, 6 kap.1 Allvarliga missförhållanden Såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller annat skäl har underlåtit att utföra Som innebär eller har inneburit ett allvarligt hot mot eller har medfört allvarliga konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande En uppenbar och konkret risk för ett allvarligt missförhållande

17 Antal inkomna anmälningar över tid 1 juli augusti 2014 Avdelning nord 1 jul - 31 dec st Ca 55% 1 jan 31 dec st ärenden/år är ÄO Ca 35% ärenden/år är funktionshinderområdet 1 jan 31 dec st 1 jan 31 aug st Ca 10% ärende/år är IFO

18 Antal beslut - lex Sarah inom äldreomsorg samt funktionshinderområdet Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Hela landet Fördelning på typ av verksamhet och huvudman Kommun annan utförare Kommun egen regi Landsting Enskild, ej entreprenad Äldreomsorg Funk LSS Funk SoL 2 2 Funk LSS Funk SoL Totalt

19 Antal beslut lex Sarah inom äldreomsorg samt funktionshinderområdet Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Kommun Enskild, ej Totalsumma egen regi entreprenad Äldreomsorg Funk LSS

20 Äldreomsorg Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning per län Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Totalsumma Hemtjänst äldre Korttids äldre 1 1 Säbo äldre Totalsumma

21 Funktionshinderområdet Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning per län och verksamhet Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Totalt Daglig verks. LSS Boende vuxna LSS Pers ass Pers ass 2 2 Korttids LSS Totalsumma

22 Typ av missförhållande Funk LSS Äldreomsorg Utf.brist fel utfört 5 6 Utf.brist ej utfört 4 6 Typ av missförhållande Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning per verksamhetsområde, Sexuellt övergrepp pers. Sexuellt övergrepp medb. Psykiskt övergrepp pers. Psykiskt övergrepp medb Insats mot ens vilja 2 Fysiskt våld pers. 6 3 Fysiskt våld medb. 2 Ek. övergrepp 1 2 Bemötande genomf Övrigt 4 3 Totalsumma 27 45

23 Bakomliggande orsaker per typ av verksamhet Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord För många lex Sarah-anmälningar har fler än en bakomliggande orsak angivits ibland har så många som fem orsaker angivits. Funk LSS Äldreomsorg Processer, rutiner, riktlinjer 7 14 Lokaler, teknik, utrustn. 2 1 Samverkan (externt) 1 Org. bemanning, arb.ledn. 8 6 Utbildning kompetens 4 12 Kommunikation (internt) 7 7 Övrigt Totalsumma 38 51

24 Vidtagna åtgärder Rutiner och riktlinjer för kvalitetssäkring tas fram eller revideras Personalen utbildas, handledning ges Tekniska lösningar Etiska diskussioner Arbetsrättsliga åtgärder Polisanmälan

25 Vad innehåller begäran om komplettering? Funk LSS Äldreomsorg Vilka nödvändiga 1 åtgärder Förebygg. åtgärder 3 4 Utredningens avslut 2 3 Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning på verksamhetsområde I många begäranden finns mer än en uppgift som saknas Vidtagna åtgärder 4 6 Om likn. kan hända 2 6 igen Om likn. hänt förut 3 6 Bakomligg. orsaker 2 3 När missförh. inträffat 1 När missförh. 1 uppmärks. När rapport tagits 2 3 emot Vilka konsekvenser 4 2 Totalsumma 24 34

26 Förekomst åtgärdskrav Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning per verksamhetsområde Ja Nej Totalt Äldreomsorg Funk LSS Totalt

27 Lagstöd Socialtjänstlagen (2001:453), se bilaga Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, se bilaga Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:5) om lex Sarah

28 Kommunens/huvudmannens utredning 1) Vad bestod det rapporterade i och bedöm vilka konsekvenser det inneburit för den enskilde? 2) När togs rapporten emot? 3) När och hur uppmärksammades händelsen? 4) Vilka orsaker har identifierats? 5) Har något liknande inträffat tidigare?

29 6) finns risk för att det händer igen? 7) vilka åtgärder som vidtagits för att undanröja/avhjälpa inklusive när 8) övrigt som framkommit. 9) vilka beslut (offentlig verksamhet) eller ställningstaganden (enskild verksamhet) utredningen avslutats med. 10) åtgärder som vidtagits/planeras för att förhindra upprepning av missförhållandet/ risken/händelsen

30 Ex. på anmälningar som inte är lex Sarah Missförhållandet har inte skett i den egna verksamheten Klagomål har kommit från anhörig, inte personal Hälso- och sjukvårdspersonal har utfört arbetsuppgifter enligt HSL Nämnden/huvudmannen har efter avslutad utredning funnit att det inte varit ett allvarligt missförhållande

31 Vad gör IVO med anmälningarna? Granskar och bedömer inkomna anmälningar, är det rätt lagområde, rätt myndighet, rätt anmälare, akut skede, media Begär in kompletteringar, ex rätt blankett, underskriven av behörig, fullständig anmälan, tillräcklig utredning Bedömer om adekvata åtgärder är vidtagna för att komma tillrätta med missförhållandet

32 Vad gör IVO med anmälningarna? Bedömer om åtgärderna är tillräckliga för att förhindra framtida missförhållanden Fattar beslut utifrån anmälan och utredning Om andra brister framkommer öppnas ny tillsyn på eget initiativ

33 Viktigt att tänka på En utredning ska genomföras utan dröjsmål och noggrant. Utredningen behöver inte göras mer omfattande än vad omständigheterna kräver. Om det snabbt kan konstateras att det inte är frågan om ett allvarligt missförhållande, eller risk för dvs. att det rapporterade inte har inneburit ett hot mot eller medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa- kan utredningen stanna vid detta.

34 Viktigt att tänka på Det är inte IVO som ska utreda missförhållanden IVO gör inte någon bedömning av om missförhållandet är allvarligt eller inte Leta efter systemfel! Nöj er inte med att enbart identifiera en skyldig person Förstå varför missförhållandet kunde inträffa och åtgärda för att förhindra att något liknande inträffar igen

35 Viktigt att tänka på Bra att använda rubriker som anges i SOSFS 2011:5 5 kap. i er utredning Tydlighet avseende orsaken/händelsen/ konsekvenser/vidtagna åtgärder Ännu ej vidtagna åtgärder konkretisera vad som planeras och tidsplan

36 Rutiner för verksamheten SOSFS 2011:5, 7 kap.1 Den som bedriver verksamheten ska fastställa rutiner för hur skyldigheten att; rapportera utreda avhjälpa och undanröja anmälan av missförhållanden och risker för missförhållanden ska fullgöras.

37 Bensträckare Återsamling kl

38 Lex Maria Hälso- och sjukvård Carina Ragnarsson, Helén Näslund

39 Avvikelser inom hälso-och sjukvård, klagomål och synpunkter, samt rapport om vårdskada och lex Maria Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada lex Maria anmälan (3.kap 5 PSL) Vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada (6 kap. 4 PSL) Avvikelser, klagomål och synpunkter

40 3 kap. patientsäkerhetslagen Vårdgivarens skyldighet att bedriva patientsäkerhetsarbete Förebygga vårdskador Utreda händelser händelseförloppet, bakomliggande faktorer, underlag till beslut, förhindra en upprepning eller minska risken Möjlighet för patienter/närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet

41 3 kap. patientsäkerhetslagen 7 Vårdgivarens skyldighet att anmäla legitimerad personal till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) skälig anledning är verksam, eller har varit verksam kan utgöra en fara för patientsäkerheten

42 Lex Maria 3 kap. 5 Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada

43 Vårdskada Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom eller dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada Är bestående och inte ringa Har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

44 Vårdgivarens anmälningsskyldighet Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till IVO ge in utredning av händelsen Patienten ska underrättas samt ges möjlighet att yttra sig

45 Internutredning Anmälan ska innehålla en intern utredning som ska innefatta: 1. Händelseförloppet 2. Omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder 3. Identifierade orsaker till händelsen 4. Riskbedömning 5. Händelser av liknande art som tidigare inträffat i verksamheten 6. Riskförebyggande åtgärder

46 Händelseförloppet En kronologisk beskrivning

47 Omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder Omedelbara förändringar i arbetssätt ex. - byta ut felande apparatur - tagit riskindivid ur tjänst - snabbt utformat ny rutin

48 Identifierade orsaker till händelsen Orsaker på system- och individnivå Bakomliggande orsaker oftast inom: - kommunikation och information - utbildning och kompetens - omgivning och organisation - teknik, utrustning och apparatur - procedurer, rutiner och riktlinjer - eventuell riskindivid

49 Identifierade orsaker till händelsen Fråga varför hela vägen ut! En medicinsk felbedömning är inte en identifierad orsak. Vårdgivaren har organiserat uppgifter till personal med bristande kompetens Omöjlig arbetsbörda/bemanning Individens kompetens/brister i legitimerad personals kompetens

50 Riskbedömning Sannolikheten för att liknande händelser ska inträffa igen och tänkbara konsekvenser Riskbedömning görs med utgångspunkt ifrån både händelsen, identifierade orsaker och planerade/vidtagna åtgärder. Hur stor risk är det att detta inträffar igen Ger information om åtgärderna är tillräckliga

51 Händelser av liknande art som tidigare har inträffat i verksamheten Fel dos av Waran har aldrig inträffat tidigare Tänk i ett mer övergripande perspektiv. Fundera istället om det har funnits tidigare händelser där läkemedel har doserats fel pga. liknande omständigheter.

52 Riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen Gör lösningar ni tror på! Använd ert arbete för att få till stånd bra förändringar. Se åtgärderna som något positivt som alla tjänar på Ingen slump att vi adresserar besluten till vårdgivaren för det är där makten att fördela resurser och pengarna finns Ansvaret för att lösa problemen ligger hos vårdgivaren inte IVO

53 IVO:s skyldigheter IVO ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten (Lex Maria) har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet

54 Antal beslutade lex Maria ärenden i Sverige uppdelat på verksamhetsområden till Verksamhetsområde Antal Akutmottagning 78 Andra specialiteter 56 Apoteksverksamhet 35 Barn och familj 2 Elevhälsa 17 Funktionsnedsättning LSS 13 Funktionsnedsättning SoL 13 Företagshälsovård 10 Hemsjukvård i ordinärt boende 58 Kriminalvård 3 Labratorieverksamhet 15 Missbruk 9 Prehospital vård 35 Primärvård, utom hemsjukvård 244 Psykiatrisk specialistsjukvård 278 Radiologi 33 Somatisk specialistsjukvård Barnmedicin 31 Somatisk specialistsjukvård Invärtesmedicin 173 Somatisk specialistsjukvård Kirurgi 244 Tandvård 35 Somatisk specialistsjukvård 16 Äldreomsorg 166 Övrig 2 Totalsumma 1566

55 Antal beslutade lex Maria ärenden i avd. nord uppdelat på län och verksamhetsområden till Verksamhetsområde Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Totalsumma Akutmottagning Andra specialiteter 1 1 Apoteksverksamhet Funktionsnedsättning LSS 1 1 Funktionsnedsättning SoL 0 0 Företagshälsovård 0 0 Hemsjukvård i ordinärt boende Labratorieverksamhet Missbruk 0 0 Prehospital vård Primärvård, utom hemsjukvård Psykiatrisk specialistsjukvård Radiologi Somatisk specialistsjukvård Barnmedicin Somatisk specialistsjukvård Invärtesmedicin Somatisk specialistsjukvård Kirurgi Tandvård Äldreomsorg Totalsumma

56 Vilka bakomliggande orsaker har vårdgivaren identifierat? Framår ej Inga orsaker identifierade Övrigt Procedurer, rutiner och riktlinjer Teknik, utrustning och apparatur Omgivning och organisation Utbildning och kompetens Kommunikation och information 0% 20% 40% 60% 80%

57 Vilka åtgärder har vårdgivaren vidtagit som hindrar att liknande händelser inträffar på nytt? framgår ej inga åtgärder vidtagna Övrigt procedurer, rutiner och riktlinjer teknik, utrustning och apparatur omgivning och organisation utbildning och kompetens kommunikation och information 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

58 Finns det brister i vårdgivarens initiala anmälan eller utredning? Nej Ja 44% 46% 48% 50% 52% 54%

59 Har vårdgivaren gett patient och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet? Ej aktuellt Framgår ej Nej Ja 0% 20% 40% 60% 80% 100%

60 Brister som finns i utredningen Annat Uppgifter om pat/närståendes Samverkan med annan vårdgivare Plan för egenkontroll saknas Tidplan saknas Riskbedömning saknas Koppling saknas mellan orsak och Saknas konkreta åtgärder mot de Händelseförloppet går inte att följa Uppgifterna är inte samstämmiga Utredningen stöds inte av Utredningen är svårtolkad Utredningen inte färdigställd 0% 20% 40% 60% 80%

61 Åtgärdebeslut som IVO fattat Övrigt Pat/närstående lämnats tillfälle att beskriva Pat/närståendes underrättelse Tidsplan för planerade åtgärder Riskförebyggande åtgärder som vidtagits/planerats Händelser av liknande art som tidigare inträffat Riskbedömning, sannolikheten för liknande Identifierade orsaker Omedelbart vidtagna korrigerade åtgärder Händelseförloppet 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

62 Tack!

63 Lunch Återsamling kl.13.00

64 Uppgift 1 Att föra en dialog omkring vad ni anser har varit svårt eller problematiskt för er när det gäller ert arbete med anmälan och utredning enligt lex Sarah/lex Maria. Skriv ned synpunkterna, en på varje lapp. Uppgift 2 Skriv ned eventuella frågor som ni vill ställa till IVO. Det kan vara frågor som ni har kvar som hör till förmiddagens genomgång eller andra frågor som uppkommit under dagen. Skriv en fråga på varje lapp.

65 Bensträckare Återsamling 13.55

66 /() inspektionen for vård och omsorg

67 Tack!

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys

Läs mer

Kristina Söderborg. Utredare Avdelningen för analys och utveckling

Kristina Söderborg. Utredare Avdelningen för analys och utveckling Kristina Söderborg Utredare Avdelningen för analys och utveckling En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens

Läs mer

inspektionen for vård och omsorg

inspektionen for vård och omsorg n\ inspektionen for vård och omsorg Generaldirektör Gunilla Hult Backlund Sedan den 1 juni 2013 har den nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvaret för tillsyn av hälsooch sjukvård,

Läs mer

Lex Sarah. Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam

Lex Sarah. Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam Lex Sarah Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam Vad är lex Sarah? Bestämmelser i SoL och LSS 14 kap. 3-7 och 7 kap. 6 SoL 24 b-g och 23 e LSS Socialstyrelsens föreskrifter

Läs mer

Annika Nilsson,

Annika Nilsson, SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

Forum Carpe 4 juni 2014. Kristina Söderborg Utredare Avdelningen för analys och utveckling

Forum Carpe 4 juni 2014. Kristina Söderborg Utredare Avdelningen för analys och utveckling Forum Carpe 4 juni 2014 Kristina Söderborg Utredare Avdelningen för analys och utveckling Avdelningen för analys och utveckling Temarapporter Riskanalyser Metodutveckling Statistikutveckling Register registerfragor@ivo.se

Läs mer

Bestämmelserna om lex Sarah (SOSFS 2011:5) hittar du på Socialstyrelsens hemsida.

Bestämmelserna om lex Sarah (SOSFS 2011:5) hittar du på Socialstyrelsens hemsida. RIKTLINJE FÖR LEX SARAH inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Socialt ansvarig Beslutsdatum: 2018-10-01 samordnare (SAS) Enhet: Central administration Reviderad: Beslutad av SAS Inledning Lex

Läs mer

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten 2 Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2016-06-20 Uppdateras senast: 2017-06-20

Läs mer

Lokala rutiner vid hantering av rapporter och anmälningar enligt lex Sarah. En del av kvalitetsarbetet

Lokala rutiner vid hantering av rapporter och anmälningar enligt lex Sarah. En del av kvalitetsarbetet Lokala rutiner vid hantering av rapporter och anmälningar enligt lex Sarah En del av kvalitetsarbetet Fastställd av Individ- och familjenämnden 2014-11-18 Innehåll Skyldighet att rapportera 1 Skyldighet

Läs mer

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Socialt

Läs mer

Lex Sarah. Ulrika Ekebro 1 november 2012

Lex Sarah. Ulrika Ekebro 1 november 2012 Lex Sarah Ulrika Ekebro 1 november 2012 Ändringar i Lex Sarah från 1 juli 2011 14 kap 3-7 Socialtjänstlagen 24 b-f LSS Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:5 Lex Sarah en del av systematiskt

Läs mer

Tillämpningsområde. Vård och omsorg. Besöksadress Västra Storgatan 35 Postadress Vård och omsorg Osby

Tillämpningsområde. Vård och omsorg. Besöksadress Västra Storgatan 35 Postadress Vård och omsorg Osby Vård och omsorg 1(5) Riktlinjer för rapportering om missförhållanden eller en påtaglig risk för missförhållande enligt socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om särskilt stöd och service (LSS) lex Sarah Syfte

Läs mer

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR

Läs mer

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst

Läs mer

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras senast: 2016-11-16

Läs mer

Senaste version av SOSFS 2011:5. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah

Senaste version av SOSFS 2011:5. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah Detta är den senaste internetversionen av författningen. Här presenteras föreskrifter och allmänna råd i konsoliderad form, det vill säga med alla gällande bestämmelser och rekommendationer från grundförfattningen

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras

Läs mer

Rutin. Dokumentnamn: Rapportering/utredning av missförhållande

Rutin. Dokumentnamn: Rapportering/utredning av missförhållande ansvarig: Enhetschef, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Sida 1 av 6 Bilaga 6 Kommunstyrelsen 75 SYFTE: OMFATTNING: Upptäcka och komma till rätta med brister i verksamheten och förhindra att liknande n

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Övergripande rutin för lex Sarah Omsorg- och välfärdssektorn

Övergripande rutin för lex Sarah Omsorg- och välfärdssektorn Övergripande rutin för lex Sarah Omsorg- och välfärdssektorn 1 Inledning Alla som arbetar inom socialnämndens eller vård- och omsorgsnämndens verksamheter ska medverka till att den verksamhet som bedrivs

Läs mer

Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah

Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah Tyresö kommun 2015-03-02 Socialförvaltningen 1 (10) Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah Fastställt av socialnämnden 2015-xx-xx, x 2 (10) Innehållsförteckning Riktlinje för

Läs mer

Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS 2011:5

Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS 2011:5 TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum 2017-04-24 Sida 1 (1) Diarienr AN 2017/00105-1.3.2 Sociala nämndernas förvaltning Ritwa Frang Epost: ritwa.frang@vasteras.se Äldrenämnden Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS

Läs mer

Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande

Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande Styrdokument Riktlinje Dokumentansvarig SAS Skribent SAS Beslutat av Förvaltningschef dnr VON 137/18 Gäller för

Läs mer

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete

Läs mer

Lex Sarah, anmälningsskyldighet

Lex Sarah, anmälningsskyldighet Riktlinjer Beslutad av: Hälsa och välfärdsnämnden Beslutsdatum: 2019-02-21 Framtagen av: Emma Frostensson, verksamhetsutvecklare och Lina Bengtsson,verksamhetsutvecklare/MAS Dokumentansvarig: Verksamhetsutvecklare

Läs mer

Rutin hantering av Lex Sarah

Rutin hantering av Lex Sarah Ansvarig för riktlinje Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad (av vem och datum) Carina Andersson, MAS, 2013-04-03 Reviderad (av vem och datum) Beslutad (datum och av vem): Socialförvaltningens ledningsgrupp,

Läs mer

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något

Läs mer

Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande

Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande Vård- och omsorgsförvaltningen Riktlinje Gäller för Vård- och omsorgsförvaltningen Dokumentansvarig Godkänd av Monica Holmgren, chef vård- och omsorgsförvaltningen Diarienr VON 198/15 Version 1 Gäller

Läs mer

Riktlinjer för Lex Sarah

Riktlinjer för Lex Sarah Riktlinjer för Lex Sarah Socialtjänstlagen (SoL) 14 kap 3-7 och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 24 b-g LSS SOSFS 2011:5 (S) Beslutad av omsorgsnämnden, 2015-03-24, 71 Reviderad

Läs mer

Riktlinjer för missförhållanden enligt Lex Sarah. Antagen av socialnämnden Dnr: SN 2015/0132

Riktlinjer för missförhållanden enligt Lex Sarah. Antagen av socialnämnden Dnr: SN 2015/0132 Riktlinjer för missförhållanden enligt Lex Sarah Antagen av socialnämnden 2015-09-02 Dnr: SN 2015/0132 Innehåll Inledning... 2 Syfte... 2 Information om rapporteringsskyldighet... 2 Anställda rapporterar

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer 2017-5-24 Utgivare: Chefsjurist Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning 1 Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning Reviderad juni 2016 Innehåll Vad är lex Sarah 2 Att medverka till god kvalitet 2 Missförhållanden ska rapporteras 3 Skyldigheten att rapportera 3

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker

Läs mer

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Anmälan och utredning enligt Lex Maria SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag

Läs mer

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Socialt

Läs mer

Lokala rutiner för Lex Sarah Mars 2014

Lokala rutiner för Lex Sarah Mars 2014 Lokala rutiner för Lex Sarah Mars 2014 Beslutade av Älvsjö stadsdelsnämnd xxxxx stockholm.se 2 (11) Innehåll Lokala rutiner för Lex Sarah 3 Inledning 3 Vem är rapporteringsskyldig? 3 Vad ska rapporteras?

Läs mer

Riktlinjer. Vård och omsorg, IFO. Tills vidare. Vård- och omsorgschef, IFO-chef. Dokumenttyp. Fastställd/upprättad av Kommunstyrelsen 129

Riktlinjer. Vård och omsorg, IFO. Tills vidare. Vård- och omsorgschef, IFO-chef. Dokumenttyp. Fastställd/upprättad av Kommunstyrelsen 129 Lex Sarah - skyldigheten att rapportera, utreda, avhjälpa och undanröja missförhållanden och risker för missförhållanden enligt 14 kap. 3 SoL och 24 b LSS Dokumenttyp Riktlinjer Fastställd/upprättad 2011-09-14

Läs mer

Rutiner för tillämpning av lex Sarah

Rutiner för tillämpning av lex Sarah 2017-11-09 1 (5) RUTIN AFN 2017/98 Rutiner för tillämpning av lex Sarah Vad är lex Sarah? Lex Sarah brukar man benämna de bestämmelser i socialtjänstlagen, förkortad SoL, och i lagen om stöd och service

Läs mer

Kvalitet och Ledningssystem

Kvalitet och Ledningssystem Kvalitet och Ledningssystem Arbetsmiljö Abello arbetar kontinuerligt med arbetsmiljön och använder erfarenheten från tidigare arbetsplatser för att undersöka, identifiera, förebygga, åtgärda och följa

Läs mer

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet

Läs mer

INFORMATION OM HANTERING AV AVVIKELSER INOM SOCIALFÖRVALTNINGEN I STAFFANSTORPS KOMMUN

INFORMATION OM HANTERING AV AVVIKELSER INOM SOCIALFÖRVALTNINGEN I STAFFANSTORPS KOMMUN INFORMATION OM HANTERING AV AVVIKELSER INOM SOCIALFÖRVALTNINGEN I STAFFANSTORPS KOMMUN Utfärdad av: Mas och kvalitetsutvecklare Antagen av: Socialnämnden 2018-SN-83 Ansvarar för att rutinen blir känd:

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

RIKTLINJER LEX SARAH. Socialtjänstlagen (SoL) 14 kap 3-7 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) SOSFS 2011:5 (S)

RIKTLINJER LEX SARAH. Socialtjänstlagen (SoL) 14 kap 3-7 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) SOSFS 2011:5 (S) RIKTLINJER LEX SARAH Socialtjänstlagen (SoL) 14 kap 3-7 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) SOSFS 2011:5 (S) Beslutad av Omsorgsnämnden 2012-06-19 103 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

När det inte blev som det var tänkt

När det inte blev som det var tänkt 1 Rutin för hantering av avvikelser, klagomål och synpunkter inom socialtjänsten Framtagen av: Perarne Petersson, utredare Maria Söderstedt, utvecklingsledare Åsa Svensson, medicinskt ansvarig sjuksköterska

Läs mer

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.

Läs mer

Riktlinjer Lex Sarah. Riktlinjer. Arbete och socialtjänst Vård och omsorg. Tills vidare. Socialchef

Riktlinjer Lex Sarah. Riktlinjer. Arbete och socialtjänst Vård och omsorg. Tills vidare. Socialchef Riktlinjer Lex Sarah Skyldigheten att rapportera, utreda, avhjälpa och undanröja missförhållanden och risker för missförhållanden enligt 14 kap 3 SoL och 24 b Lagen om särskilt stöd och service till vissa

Läs mer

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet

Läs mer

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria; Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Läs mer

RIKTLINJE. Lex Sarah. Vård- och omsorgsnämnden. Antaget Tills vidare, dock längst fyra år

RIKTLINJE. Lex Sarah. Vård- och omsorgsnämnden. Antaget Tills vidare, dock längst fyra år RIKTLINJE Lex Sarah Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tills vidare, dock längst fyra år Förvaltningschef Håbo kommuns styrdokumentshierarki Diarienummer

Läs mer

Rutin för handläggning av missförhållande, så kallad lex Sara

Rutin för handläggning av missförhållande, så kallad lex Sara Rutin för handläggning av missförhållande, så kallad lex Sara Äldre och personer med funktionshinder med omsorger från Socialförvaltningen ska få en god vård alternativt få gott stöd och god service och

Läs mer

Hur ska bra vård vara?

Hur ska bra vård vara? Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Riktlinjer för hantering av fel och brister, samt allvarliga missförhållanden, Lex Sarah, inom socialförvaltningen, Vaxholms stad

Riktlinjer för hantering av fel och brister, samt allvarliga missförhållanden, Lex Sarah, inom socialförvaltningen, Vaxholms stad 1 SOCIALFÖRVALTNINGEN Bilaga 16 Riktlinjer för hantering av fel och brister, samt allvarliga missförhållanden, Lex Sarah, inom socialförvaltningen, Vaxholms stad Bakgrund och syfte Människor som bor och

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Riktlinje för rapportering och handläggning av missförhållanden enligt Lex Sarah

Riktlinje för rapportering och handläggning av missförhållanden enligt Lex Sarah Godkänd av (Namn,, Enhet ) Utfärdat av (Namn,, Enhet) RIKTLINJE 1(5) Riktlinje för rapportering och handläggning av missförhållanden enligt Bakgrund Socialnämnden (kommunstyrelsen i Töreboda) ska enligt

Läs mer

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Varför IVO? Regeringen vill att tillsynen ska bli starkare, tydligare och effektivare. Större mångfald

Läs mer

Övergripande rutin för Lex Sarah

Övergripande rutin för Lex Sarah Ansvarig Bengt Gustafson, produktionschef Dokumentnamn 5.1.2 Lex Sarah rutin Upprättad av Elisabet Olsson Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 Berörda verksamheter Stöd & Omsorg Processområde 5.1 Systematiskt

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNINGEN MAS Annika Nilsson SAS Anne Johansson

SOCIALFÖRVALTNINGEN MAS Annika Nilsson SAS Anne Johansson SOCIALFÖRVALTNINGEN MAS Annika Nilsson SAS Anne Johansson 2012-03-29 Riktlinjer Lex Sarah BAKGRUND Lex Sarah är de bestämmelserna i socialtjänstlagen (SoL) och i lagen om stödoch service till vissa funktionshindrade

Läs mer

KVALITETSSYSTEM. Lagrum. Socialförvaltningen

KVALITETSSYSTEM. Lagrum. Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Sarah, riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk SoL,LSS Verksamhet Socialförvaltningen Utarbetad av E. Blomberg, P. Ludvigson, M. Wallin Skapat datum Gäller fr.o.m. Version 130724

Läs mer

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

Avvikelser och Lex Sarah. Monika Jonasson Robotycka SAS (socialt ansvarig samordnare)

Avvikelser och Lex Sarah. Monika Jonasson Robotycka SAS (socialt ansvarig samordnare) Avvikelser och Lex Sarah Monika Jonasson Robotycka SAS (socialt ansvarig samordnare) SAS, socialt ansvarig samordnare Genomför utredningar och granskningar som syftar till att säkerställa att verksamheterna

Läs mer

Skyrev årsmöte 2013. Klas Öberg Avdelningschef Analys och utveckling

Skyrev årsmöte 2013. Klas Öberg Avdelningschef Analys och utveckling Skyrev årsmöte 2013 Klas Öberg Avdelningschef Analys och utveckling Sedan den 1 juni 2013 har den nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvaret för tillsyn av hälsooch sjukvård,

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering Ansvarig för riktlinje Förvaltningschef Upprättad (av vem och datum) MAS/Utvecklingsledare Beslutad (datum och av vem): Socialförvaltningens ledningsgrupp, 2013-11-18 Reviderad 2015-06-01 Process: Systematiskt

Läs mer

Rapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah.

Rapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah. 1 (5) Områdescheferna ansvarar för att personal kontinuerligt informeras och påminns om lex Sarah-bestämmelserna och om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden. Informationen

Läs mer

Trygg och säker uppföljning av patienten

Trygg och säker uppföljning av patienten www.ivo.se Trygg och säker uppföljning av patienten Enligt 2 a HSL ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Med frivillig hälso-

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901

Läs mer

LEX SARAH RIKTLINJE GÄLLANDE LEX SARAH ENLIGT SOL OCH LSS

LEX SARAH RIKTLINJE GÄLLANDE LEX SARAH ENLIGT SOL OCH LSS LEX SARAH RIKTLINJE GÄLLANDE LEX SARAH ENLIGT SOL OCH LSS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Ledningsstaben Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen, socialt ansvarig samordnare Gäller fr o m: 2015-06-24 Uppdateras

Läs mer

Lokal lex Sarah-rutin

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning Lokal lex Sarah-rutin Kommunfullmäktige har utfärdat riktlinjer för nämndernas verksamhet när det gäller tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah i socialtjänsten (SoL)

Läs mer

Rutin för rapportering och handläggning av missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden inom individ och familjeomsorg (IFO)

Rutin för rapportering och handläggning av missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden inom individ och familjeomsorg (IFO) 1(5) STYRDOKUMENT DATUM 2014-10-16 Rutin för rapportering och handläggning av missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden inom individ och familjeomsorg (IFO) samt Rutin för Lex Sarah-anmälningar

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria SOSFS 2010:4 (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Riktlinjer vid missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden lex Sarah

Riktlinjer vid missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden lex Sarah Riktlinjer vid missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden lex Sarah Antagen av Socialnämnden 2012-11-13, 108 Reviderad 2016-04-19 Alingsås kommun, Socialförvaltningen, 441 81 ALINGSÅS

Läs mer

Denna rutin syftar till att säkra processen kring rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah.

Denna rutin syftar till att säkra processen kring rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah. Dokumentets giltighet och beslut Dokumentnamn: Rutin för tillämpningen av lex Sarah inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet och verksamhet vid Statens Gäller för: Privat och statligt drivna verksamheter

Läs mer

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg 2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1 1(7) Avdelning syd Victor Johansson victor.johansson@ivo.se Regionstyrelsens ordförande Region Skåne 291 89 Kristianstad

Läs mer

Den 1 juli 2011 trädde nya bestämmelser SOSFS 2011:5 i kraft om hur lex Sarah ska tillämpas i socialtjänsten (2001:453) SoL och lagen (1993:387) om

Den 1 juli 2011 trädde nya bestämmelser SOSFS 2011:5 i kraft om hur lex Sarah ska tillämpas i socialtjänsten (2001:453) SoL och lagen (1993:387) om Den 1 juli 2011 trädde nya bestämmelser SOSFS 2011:5 i kraft om hur lex Sarah ska tillämpas i socialtjänsten (2001:453) SoL och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. De

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Yttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.

Yttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1. Punkt 25 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-11-21 Diarienummer SU 2016-04087 Förvaltning/enhet Handläggare: Ali Khatami Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Yttrande avseende förslag till

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Rutin för rapportering och handläggning av missförhållanden Lex Sarah

Rutin för rapportering och handläggning av missförhållanden Lex Sarah Handläggare Per-Ola Hedberg Rutin för rapportering och handläggning av missförhållanden Lex Sarah Socialnämnden (kommunstyrelsen i Töreboda) ska enligt 14 kap. 3 SoL och 24 b LSS ansvara för att de som

Läs mer