Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Transkript

1 Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! Chefsjuksköterskor centrala

2 Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren en viktig funktion 2

3 3 Patientsäkerhet

4 Varför arbeta med patientsäkerhet? Patientsäkerhetslagen (2010:659) Patientlagen (2014:821) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) IVO:s föreskrift kring allvarlig vårdskada (lex Maria) (HSLF-FS 2017:41) Socialstyrelsens föreskrifter om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40) 4

5 Patientsäkerhetslag (2010:659) Syfte att minska antalet vårdskador Vårdgivare skall förebygga och utreda Rapporteringsskyldighet Patientmedverkan Individer med Riskbeteende skall anmälas Patienten anmäler händelse till IVO (inspektionen för vård och omsorg) Redovisa patientsäkerhetsarbetet- berättelse 5

6 Varför behövs ett ledningssystem? Klara regler, rutiner och ansvarsfördelning Ordning och reda för att förebygga fel Förbättra kvaliteten (SOSFS 2011:9) 6

7 Vad är en vårdskada? Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:

8 Vårdskador i siffror Markörbaserad journalgranskning i Sverige första halvåret 2017 (70865 vårdtillfällen vid akutsjukhus) 7.5 % av vårdtillfällena vårdades patient med undvikbar vårdskada VRI vid 4.5 % av vårdtillfällena Kirurgiska skador 2.0 % Läkemedelsrelaterade skador 1.5 % Trycksår 1.4 % Blåsöverfyllnad 1.3 % Utlokaliserade större risk 8

9 Vårdskada eller skada? Patient får antibiotika, reagerar med andningsbesvär och urtikaria CAVE fanns noterad i läkemedelsmodul men uppmärksammades inte Ingen känd läkemedelsallergi

10 Vårdskada eller skada? Tromboflebit upptäcks vid borttagande av PVK som sattes för 6 dagar sedan. Saknas dokumentation om observationer av huden som har genomförts under dessa dagar samt märkning av PVK på förbandet Observationer har genomförts 3 ggr/dygn av huden samt dokumenterats. Att den ej tagits bort enligt rutin har motiverats med att patienten är mycket svårstucken. 10

11 11 Socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd om vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete HSLF - FS 2017:40.

12 Utredning Vårdskada som inte är allvarlig 1. Uppgifter om händelsen samt analysen och bedömning av den 2. Uppgifter som hur kunskap om händelsen och dess konsekvenser ska spridas i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet. 3. De andra uppgifterna som behövs för att bidra till att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet 4. Uppgifter om åtgärder som skall vidtas. Om inga åtgärder vidtas skall skälen anges. Utredningen skall dokumenteras i Synergi 12

13 Utredning Vårdskada som är/hade kunnat bli allvarlig 1. Händelseförloppet 2. När händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades 3. Vilka konsekvenser som händelsen medfört eller hade kunnat medföra för patienten 4. Vårdgivarens analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen 5. Vilka åtgärder som har gjort och skall göras 6. Tidplan 7. Vem eller vilka som ansvarar för uppföljningen av åtgärderna 8. Hur information ges till medarbetare Utredningen dokumenteras inte i Synergi 13

14 Nya Lex Maria HSLF FS 2017:41 IVO`s föreskrift om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vådskada (Lex Maria) 14

15 IVO s ansvar Utreda ärenden där: Patienten fått en skada eller sjukdom som är bestående och inte ringa eller lett till väsentligt ökat vårdbehov eller patienten har avlidit Klagomål från patienter som varit föremål för vissa former av tvångsvård, enl. LPT, LRV, smittskyddslagen. Utreda ärenden där händelse som på ett allvarligt eller negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande integritet eller rättsliga ställning. Bedriva riskbaserad tillsyn 15

16 Analysera det positiva Utredning skall även innehålla analys av positiva aspekter ex åtgärder som förhindrade eller begränsade effekterna av vårdskadan 16

17 Lag om stöd vid klagomål mot hälsooch sjukvården (SFS 2017:372) Vårdgivaren skall ta emot och besvara alla klagomål Patientnämnden skall tillsammans med vårdgivaren utgöra första linjen i klagomålssystemet 17

18 Patientens/närståendes ingångar Berörd verksamhet Synpunkter & klagomål (via 1177) Patientnämnden IVO Chefläkare 18

19 Tider Patienten ska få: Svar inom en arbetsdag att klagomålet tagits emot Svar på klagomålet inom 4 veckor Förklaring rörande händelsen, ev. utredning, åtgärder En beklagan när så är tillämpligt Ursäkt då misstag begåtts 19

20 Verksamhetens ansvar Dokumentation sker i Synpunkter och Klagomålsmodulen, ärenden som inkommer annan väg via lokal rutin. Tillbud och vårdskador dokumenteras via avvikelse i Synergi Utredning efter ärendets art Klagomål, tillbud, vårdskada Analys av klagomålen för lärande Svara patient/närstående 20

21 Vad gör Ni som avvikelsesamordnare? 21

22 Rollen som Avvikelsesamordnare = ett viktig uppdrag! Grunden i patientsäkerhetsarbetet Ingår i lagar och författningar Avvikelser ses som möjliga förbättringsområden Analys av avvikelser på ett strukturerat sätt Analysteam tvärprofessionellt - framgångsfaktor 22

23 23

24 Avvikelser.. UTAN ANALYS ingen aning UTAN BESLUT ingen åtgärd UTAN ÅTGÄRD ingen skillnad UTAN SKILLNAD ingen nollvision

25 25

26 26 Webbsidan

27 Utbildningar Grundutbildning i Patientsäkerhetskunskap (1 dag) Patientsäkerhet för ledare och ledningsgrupper (1 dag) Händelseanalys (2 dagar) Nitha Synergi (grund, arbetsskador och statistik) Riskanalys (2 dagar) Markörbaserad journalgranskning MJG (1 dag) Anmälan via Kompetensportalen 27

28 Handlingsprogram för avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte är att klargöra ansvar, rutiner och arbetssätt för avvikelsehantering på enheten. 28

29 Hör gärna av dig! Anna Kullberg Chefsjuksköterska Telefon: E-post: Lillemor Sjöberg Chefsjuksköterska Telefon: E-post: Marita Danielsson Chefsjuksköterska Telefon: E-post: 29