- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

Transkript

1 Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Tillsammans för världens säkraste vård Vårdskada - Vårdskada - lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården - Allvarlig vårdskada - vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Minska vårdskadorna Stort problem - Drabbar många patienter - Orsakar lidande patienter fick bestående men - Kostar mycket pengar vårddygn Kunskap finns - 70 % hade troligen kunnat förebyggas Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 Stor förbättringspotential 1

2 Vårdskadorna handlar om konsekvenserna av - Missade eller för sent ställda diagnoser - Felaktiga ingrepp eller behandlingar - Felaktig läkemedelshantering - Bristande hygien som medfört svåra infektioner Vården är en högriskverksamhet - dynamiskt och komplext system - Vårdrelaterade infektioner - Trycksår - Läkemedel - Fallskador - Undernäring Stor förbättringspotential Det går att förebygga! Professionell kunskap Förbättringskunskap Säkerhetskultur Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Systemförståelse Förståelse för variationer Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete - Att se risker ska vara en naturlig del i vården, för detta krävs en säkerhetskultur som tillåter att vårdpersonalen öppet rapporterar och pratar om misstag som begåtts - Ökad patientmedverkan patienten vården mest outnyttjade resurs? Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad + Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården - Det ska vara lätt att göra rätt och svårt att göra fel Ökat värde för dem vården är till för Utvecklat efter P Batalden & P Stoltz 2

3 P1 Benägenhet att P17 Information och stöd till rapportera händelser personal vid negativ händelse P16 Information och stöd till 70 patienter vid negativ händelse P14 Överlämningar 30 och överföringar av patienter och 20 information? 10 0 P13 Samarbete mellan vårdenheterna P2 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet P3 Självskattad patientsäkerhetsnivå P5 Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet P6 Lärandeorganisation Åtgärder för att förebygga vårdskador - På uppdrag av SKL har ett antal experter sammanställt åtgärder som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet - Konsekvent tillämpade minskar de riskerna att drabbas av vårdskador P12 Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete P11 Arbetsbelastning och personaltäthet P10 En icke straff- och skuldbeläggande kultur P7 Samarbete inom vårdenhet P8 Öppenhet i kommunikation P9 Återföring och kommunikation kring avvikelser Åtgärdspaket, handböcker ledning och styrning för patientsäkerhetsarbetet Patientmedverkan för ökad patientsäkerhet 3

4 Åtta åtgärdspaket för ökad patientsäkerhet Åtgärdspaket - undernäring Syftar till att förebygga och behandla undernäring i samband med vård Innehåller obligatoriska och evidensbaserade åtgärder Obligatoriska åtgärder för att förebygga undernäring: Riskidentifiering och riskbedömning Utredning Förebyggande och behandlande åtgärder Information och informationsöverföring Uppföljning av följsamhet till åtgärderna Mätetal Hur mäta? Hur följa upp över tid? Systematisk arbete - Förebyggande - Ständiga förbättringar - Långsiktighet och uthållighet Mål - Vad vill vi uppå? Mäta - Hur vet vi att en förändring ökar patientsäkerheten? Idéer - Vilka förändringar kan vi göra som leder till ökad patientsäkerhet? S A P D Lär genom att göra, lär av varandra och sprid det det till andra! Andel patienter med 1, 2, 3 och 4 poäng enligt Nortonskalan för riskområde födointag PPM v 10,

5 Andel patienter med 1, 2, 3 och 4 poäng enligt Nortonskalan för riskområde vätskeintag PPM v 10, 2012 PPM v 12, 2011 Hur motivera? Motivera - kommunicera Varför? Orsaker, bakgrund Målet med patientsäkerhetsarbetet Vad vi kan vinna (patienter, personal, organisation, samhälle ) Vad innebär det? På kort sikt och lång sikt För alla som involveras i arbetet Hur gör vi? Idéer, metoder, ansvar och roller Vad som förväntas Vad kommer att krävas Övrigt Gör det så enkelt, begripligt och konkret som möjligt Använd exempel som alla förstår/känner till Försök hålla tråden Begär inte för mycket! 5

6 Framgångsfaktorer Vad skapas för värde och nytta för patienten? Struktur process - resultat - Ledningarnas stöd - Gemensam målbild - Nationell samordning och stöd - Konkreta verktyg och metoder - Uppföljning, mätning, resultatmått - Agera på resultat - Fortsatt uthållighet - Se helhet SKLs patientsäkerhetsarbete - Fokus Hur vi kan minska vårdskador genom bättre ledning och styrning, patientmedverkan och teknik - Från juni finns mer information på - Projektledare asa.agerbring@skl.se Håll dig uppdaterad SKL:s webbsidor om patientsäkerhet Nyhetsbrev om patientsäkerhet varje månad Beställ material Vid frågor patientsakerhet@skl.se 6

7 Vården blir inte säkrare av sig självt det krävs aktiva handlingar Vi måste på alla nivåer börja att GÖRA på ett annat, bättre och säkrare sätt! Gör varje dag till en säker dag! TACK för er uppmärksamhet! Eva Estling 7