Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister

Transkript

1 Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister Lena Kecklund

2 Branscher och arbetsmetoder Kärnkraft Spårtrafik Vägtrafik Sjöfart Luftfart Sjukvård Försvar Bygg och anläggning Etc. Haveri- och olycksutredning Riskanalys Säkerhetskultur MTO i tekniska projekt/hfe Utbildning Granskning Forskning

3 Systemsäkerhetsperspektivet Människa Teknik Organisation 3

4 Viktiga förutsättningar Individen måste ges rätt förutsättningar för att kunna agera säkert: Utbildning, ledningssystem för säkerhet, ändamålsenlig teknisk utrustning, redundanta skyddssystem och barriärer, arbetstider, bemanning etc. Detta förutsätter i sin tur: Systemsäkerhetsperspektiv Ledningssystem för säkerhet Säkerhetskultur

5 Vikten av ledningssystem för säkerhet Verktyg för att fortlöpande och systematiskt utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Leda, styra och säkra verksamheten, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra Roller, arbetsuppgifter och ansvar ska vara tydligt definierade. Säkerhetskritiska arbetsmoment sker enligt fastställda rutiner. 5

6 Ledningens engagemang Kontinuerlig förbättring Rapportering Procedurer SMS Utredning Utbildning Uppföljning Dela erfarenheter

7 7

8 Ett exempel Dödsfall natten den 17 oktober 2010 på Hjärtkliniken Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Första olyckan inom vården som utreds av Statens haverikommission. Slutrapporten släpptes SVT Nyheters reportage från seminarium om patientsäkerhet

9 Händelsen En hjärtsjuk kvinna flyttas fyra dagar efter operation från Thorax-kliniken till hjärtklinikens hjärtintensivavdelning som s.k. satellitpatient p.g.a. av platsbrist på Thoraxkliniken. På hjärtklinikens hjärtintensivavdelning kopplas hon upp mot övervakningssystemet för telemetri vid uppkoppling markeras inte uppgiften om patientens pacemaker i övervakningssystemet. Under natten påträffas hon livlös utan puls och andning. Trots övervakning så upptäcks dödsfallet först efter 1.5 timmar

10 Vad orsakade olyckan? En rad olika osäkra förhållanden med ursprung i bristande ledning och styrning av verksamheten gav upphov till brister i bl a: överrapportering mellan personalen omhändertagandet av satellitpatienter med avseende på t ex ansvar och rollfördelning mellan personalen rutiner för säkerhetskritiska arbetsmoment övervakning av patienten 10

11 Ledning och styrning av verksamheten Karolinska Universitetssjukhuset saknade ett systematiskt uppbyggt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Uttryckliga krav på systematiskt kvalitetssäkringsarbete inom hälso- och sjukvård har funnits sedan början på 1990-talet. Genom Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet utökades kraven ytterligare med närmare angivna krav på införande och omfattning av ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. 11

12 Ansvar för satellitpatienter Läkare på thoraxklinikens intensivvårdsavdelning hade det medicinska ansvaret för patienten under vistelsen på hjärtklinikens hjärtintensivavdelning. Läkare vid hjärtintensivavdelningen hade därför inga skäl att närmare sätta sig in i patientens medicinska status. Otydligheter kring i vilken grad läkare på hjärtintensiven var medicinsk ansvarig för satellitpatienter. Ingen kontakt togs med ansvarig läkare vid thoraxkliniken när patientens tillstånd behövde diskuteras. 12

13 Överrapportering Överrapportering i samband med personalbyte/skiftbyte genomfördes utan dokumenterad rutin eller checklista. Viktig medicinsk information om patienten överfördes muntligt i flera led. Uppgiften om patientens pacemaker nåde aldrig den undersköterska som kopplade upp patienten till övervakningssystemet för telemetri. 13

14 Ansvar inom hjärtintensivavdelningen Det var inte fastlagt vem av sjukvårdspersonalen som hade ansvaret för inskrivningen av patienter i övervakningsutrustningen med telemetri. Det var inte fastlagt vem av sjukvårdspersonalen som hade rätt respektive skyldighet att tysta larm från övervakningsutrustningen med telemetri. Det saknades närmare uppgifter om vem av sjukvårdspersonalen som skulle kontrollera patientens tillstånd och tolka EKG i samband med inträffade larm från övervakningsutrustningen med telemetri. 14

15 Arbetsfördelning och arbetsledning Hjärtintensivavdelningen hade motsägande rutiner för arbetsfördelning mellan sjuksköterskor som arbetade under nattpass. Nattetid fanns det ingen närvarande arbetsledande funktion för sjuk- och undersköterskor. 15

16 Användbarhet hos den tekniska utrustningen Mycket svag barriär för kontroll av pacemaker. Patientens pacemaker registrerades inte i övervakningsutrustningen med telemetri vid inskrivningen. Övervakningsutrustningen för telemetri registrerade pulserna från pacemakern som hjärtslag och larmade därför inte vid patientens hjärtstopp. Det finns rapporterade avvikelser som visar att det hänt tidigare. 16

17 17

18 Arbetsmiljö och arbetssätt Brister i övervakningsmiljön och skärmars placering. Ständigt flöde av larm risk för larmtrötthet. Den tekniska utrustningen tillmäts för stor betydelse på bekostnad av personlig kontroll av patienterna. Brister i arbetsmiljön har påpekats utan resultat. 18

19 Olika verksamheter samma brister och problem

20 Ofta återkommande brister på ledningsnivå Brist på engagemang och prioritering av säkerhetsfrågor. Brist på kunskap och förståelse rörande säkerhet. Bristande uppföljning och återkoppling mellan olika nivåer i verksamheten. Saknar kunskap om operativa förutsättningar och tillstånd

21 Ofta återkommande brister i riskhantering (1) Produktionsfokus. Gradvis förändring där högre risk accepteras normalisering av avvikelser. Man låter produktionen fortgå trots att förutsättningarna brister Säkerhet är inte integrerat i verksamhet och produktion. Otydliga säkerhetsmål, bristfällig uppföljning. Otillräcklig hantering av säkerhet i upphandlingar. Bristfällig uppföljning av krav mot t ex underleverantörer

22 Ofta återkommande brister i riskhantering (2) Säkerhetsrelaterad teknisk utrustning dåligt underhållen, ur funktion, dåligt anpassad efter verksamheten, används ej som avsett. Risker identifieras ej, identifierade risker hanteras ej. Otydliga ansvarsgränser inom organisationen och mot underleverantörer. Brister i kommunikation. Överlämningar, informationsspridning, samverkan

23 Systemsäkerhet i arbetslivet: Förklaringar och gemensamma mönster Kecklund, Arvidsson & Lindvall Artikel i tidskriften Arbetsmarknad & Arbetsliv som publiceras under år

24 Tack! Mail: Web: