Säkerhetskultur, säkerhetsstyrning och accountability

Transkript

1 Säkerhetskultur, säkerhetsstyrning och accountability Johan Lindvall 1

2 MTO Säkerhet (2012-) Fil dr. psykologi/human factors ( ) Braathens/SAS B737 ( ) Johan Lindvall National Jet Italia BAe146 (2001) TNT Airways BAe146 (2000) Malmö Aviation BAe146 ( ) Hästens Sängar firmaflyg ( ) TFHS ( )

3 Branscher och arbetsmetoder Kärnkraft Spårtrafik Vägtrafik Sjöfart Luftfart Sjukvård Försvar Bygg Etc. Haveri- och olycksutredning Riskanalys Säkerhetskultur MTO i tekniska projekt/hfe Utbildning Granskning Forskning 3

4 Systemsäkerhetsperspektivet Människa Teknik Organisation 4

5 5 Säkerhetskultur

6 Kultur The way we do things around here (Deal & Kennedy, Corporate Culture, 1982, Cooper, 1999) Organisationskultur är den uppsättning gemensamma normer, värderingar och verklighetsuppfattningar som utvecklas i en organisation när medlemmarna samverkar med varandra och omvärlden (Bang, Organisationskultur, 1999)

7 Säkerhetskultur Säkerhetskultur är de delade attityder, värderingar, föreställningar och handlingsmönster hos individer i en organisation som uppmärksammar vikten av hälsa och säkerhet samt behovet av ändamålsenlig kontroll. (Booth, 1996)

8 Säkerhetskultur - Isbergsmetaforen Beteenden Traditioner Vanor Teknik Organisationsstruktur Policys och Procedurer Mål Synligt (över vattenytan) Explicit inlärt Medvetet Lätt att förändra Övertygelser Uppfattningar Attityder Känslor Ej synligt (under vattenytan) Implicit inlärt Omedvetet Svårt att förändra Värderingar Normer

9 Safety Culture Maturity Model (SCMM) Level 4 Samarbete Level 5 Ständiga förbättringar Kan alltid bli bättre; nästa olycka kan ske i morgon; säkerhet före produktion; lär av alla typer av data Säkerhet styrande princip; utbrett systemsäkerhetsperspektiv; alla tar ansvar; hög tillit; stora resurser Level 3 Deltagande Allas engagemang; systemsäkerhetsperspektiv hos ledningen; beteendets betydelse, ansvar för den egna säkerheten, monitorering Level 1 Efterlevnad av regler Level 2 Målstyrning Olyckor ses som en risk för verksamheten; resurser avsätts; olyckor kan förhindras; målstyrning; reaktivt arbetssätt; olyckor beror på oaktsamt beteende Säkerhet ses som ett externt krav; liten medvetenhet om beteendens och attityders betydelse; ansvar ligger hos säkerhetsavdelning eller skyddsombud; olyckor ses som en oundviklig del av arbetet Flemming (2000)

10 En enkel säkerhetskulturmodell Riskstyrning Vad som finns skrivet om vad och Riskmanagement hur saker ska göras? Förståelse Varför man tror att man gör det Understanding Beteende Vad man faktiskt gör 10

11 11

12 Viktiga förutsättningar Individen måste ges rätt förutsättningar för att kunna agera säkert: Utbildning, ledningssystem för säkerhet, ändamålsenlig teknisk utrustning, redundanta skyddssystem och barriärer, arbetstider, bemanning etc. Detta förutsätter i sin tur: Systemsäkerhetsperspektiv Säkerhetskultur Ledningssystem för säkerhet 12

13 Vikten av ledningssystem för säkerhet Verktyg för att fortlöpande och systematiskt utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Leda, styra och säkra verksamheten, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra Säkerhetskritiska arbetsmoment sker enligt fastställda rutiner Roller, arbetsuppgifter och ansvar ska vara tydligt definierade 13

14 Vanliga (miss)uppfattningar om accountability Fruktan Hot För höga förväntningar Press Stress Skuld Straff Syndabock 14

15 Vad är accountability? The quality or state of being accountable; an obligation or willingness to accept responsibility for one's actions (Webster s Dictionary) 15

16 Vad är accountability? A set of behaviours that transmitts information, decisions and actions in an organization in order to make the organization effective 16

17 Vad är accountability? Att förebygga att något oönskat inträffar Att vara pålitlig Att göra vad jag åtagit mig att göra OCH att tala om i god tid om det inte är möjligt Kontinuerligt fråga sig: hur presterar jag? 17

18 Fördelar med accountability Medarbetarna vet vad de kan förvänta sig av varandra Skapar bättre relationer Eliminerar överraskningar Ökar arbetstillfredsställelse Ökar arbetsprestationen 18

19 Hur skapas accountability? Definiera önskade beteenden Kommunicera förväntningar tydligt Uppmuntra tvåvägskommunikation Arbeta i grupp Kommunicera ansikte mot ansikte Tidig kommunikation om förväntningarna inte kan uppfyllas 19

20 Ett exempel Dödsfall natten den 17 oktober 2010 på Hjärtkliniken Karolinska Universitetssjukhuset i Solna Första olyckan inom vården som utreds av Statens haverikommission Slutrapporten släpptes SVT Nyheters reportage från seminarium om patientsäkerhet 20

21 Händelsen Operation/ beslut om flytt till annan avdelning Muntlig information om pacemaker noteras på lapp Hög arbetsbelastn. + skiftbyte Patienten ank./ info om pacemaker uteblir Patienten klagar + jour konsulteras Jour hänvisar till första avd. men ingen kontakt tas Flera larm från övervakningen tystas Patienten avlider 1,5 timmar senare upptäcks patienten livlös

22 Orsaker (1) Avsaknad av ett systematiskt uppbyggt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Otydlig ansvars- och rollfördelning Mellan läkare/avdelningar Mellan sjuksköterskor Otydliga/motstridiga rutiner Arbetsfördelning - arbetsledande funktion saknades Överlämning muntlig information i flera led utan checklista 22

23 Orsaker (2) Arbetsmiljö Dålig placering av skärmar Stor tillit till teknik mindre personlig kontroll Ständiga larm personalen förnekar att de tystat larm + rädsla för repressalier Brister i arbetsmiljön hade påpekats utan resultat Användbarhet hos teknisk utrustning Svag barriär lätt att missa Rapporter visade att det hänt tidigare 23

24 24

25 Olika verksamheter samma brister och problem 25

26 Ofta återkommande brister på ledningsnivå Brist på engagemang och prioritering av säkerhetsfrågor. Brist på kunskap och förståelse rörande säkerhet. Bristande uppföljning och återkoppling mellan olika nivåer i verksamheten. Saknar kunskap om operativa förutsättningar och tillstånd 26

27 Ofta återkommande brister i riskhantering (1) Produktionsfokus. Gradvis förändring där högre risk accepteras normalisering av avvikelser. Man låter produktionen fortgå trots att förutsättningarna brister Säkerhet är inte integrerat i verksamhet och produktion. Otydliga säkerhetsmål, bristfällig uppföljning. Otillräcklig hantering av säkerhet i upphandlingar. Bristfällig uppföljning av krav mot t ex underleverantörer. 27

28 Ofta återkommande brister i riskhantering (2) Säkerhetsrelaterad teknisk utrustning dåligt underhållen, ur funktion, dåligt anpassad efter verksamheten, används ej som avsett. Risker identifieras ej, identifierade risker hanteras ej. Brister i kommunikation. Överlämningar, informationsspridning, samverkan Otydliga ansvarsgränser inom organisationen och mot underleverantörer. 28

29 Systemsäkerhet i arbetslivet: Förklaringar och gemensamma mönster Kecklund, Arvidsson & Lindvall Artikel i tidskriften: Arbetsmarknad & Arbetsliv publiceras under år

30 Tack för uppmärksamheten