Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring

Transkript

1 Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring Johan Lindvall, fil dr

2 Branscher och arbetsmetoder Kärnkraft Spårtrafik Vägtrafik Sjöfart Luftfart Sjukvård Försvar Bygg Etc. Haveri- och olycksutredning Riskanalys Säkerhetskultur MTO i tekniska projekt/hfe Utbildning Granskning Forskning 2

3 Syften Kartlägga grunder och förutsättningar för en välfungerande process för erfarenhetsåterföring Kartlägga och utvärdera befintliga system och processer för erfarenhetsåterföring inom: sjukvård, respektive kärnkraft och flyg

4 Metod Litteraturstudie Intervjustudier: Tre avdelningar vid tre sjukhus: strålbehandling, röntgen, nuklearmedicin Tre kärnkraftverk Två flygbolag Enkätstudie Vid kärnkraftverken 4

5 CAP Corrective Action Program (Department of Energy, DOE, 2006) Viktigt att en organisation har förmågan att fånga upp och identifiera risker och brister i verksamheten Granska och återrapportera Identifiera händelser T.ex. avvikelserapporter Ger information om systemets status och ger möjlighet att åtgärda risker och osäkra förhållanden så att olyckor kan undvikas Utvärdera Implementering och uppföljning Åtgärda Utreda Plan för korrigerande åtgärder 5

6 Erfarenheter från litteraturen Rapportering Tillbud och olyckor samt riskobservationer Anonym eller konfidentiell rapportering Systemet måste vara användarvänligt Tid och resurser att rapportera, analysera och utreda Alla personalgrupper måste ta sitt ansvar och rapporterar händelser 6

7 Erfarenheter från litteraturen Rapporteringskultur Befrämja lärande och systemsyn Rapportering hanteras sanktionsfritt Verktyg för att förhindra olyckor, inte för att straffa individer Viktigt att ledningen: Tydligt visar sitt engagemang Tydligt signalerar att avsikten är att förebygga olyckor och inte straffa individen Visar på förståelse och acceptans för att det är mänskligt att göra fel och misstag 7

8 Erfarenheter från litteraturen Åtgärder, återkoppling och utvärdering Viktigt: Återkoppling till rapportör Kort tid mellan incident och rapport Att åtgärder införs inom rimlig tid Att eventuella åtgärder snabbt sprids bland berörd personal Att utvärdera effekterna av implementerade åtgärder 8

9 Sjukvård

10 Sjukvård Övergripande hinder Kulturen har kvar inslag av skuldbeläggning och ett individbaserat synsätt Sjukvårdens organisation och struktur stimulerar inte kommunikation och öppenhet Svårt att kritisera kollegor, framförallt läkare Många vittnar om en rädsla att bli anmäld och att misstag inte är accepterade inom sjukvården som helhet 10

11 Sjukvård Övergripande hinder Snabba patientflöden ger inte tid för rapportering. Många risker och problem hanteras inofficiellt. En generell okunskap och brist på förståelse för avvikelsehanteringens syften och ändamål. Avvikelserapportering ses som en skyldighet, inte som ett sätt att förbättra verksamheten. 11

12 Sjukvård Övergripande hinder Rapporter rör i första hand tillbud eller mer allvarliga händelser inte riskobservationer Utredningar genomförs inte helt och hållet oberoende Brist på tydliga riktlinjer om hur arbete med utredningar av händelser och fastställande av orsaker ska genomföras 12

13 Sjukvård Övergripande hinder Läkare är underrepresenterade bland de personalgrupper som rapporterar Ledningens engagemang kunde vara bättre Utredare har oftast den tekniska kunskapen men kunskap om systemsäkerhetsperspektiv och MTO är bristfällig överlag 13

14 Kärnkraft

15 Rapporteringskultur God rapporterings- och rättvisekultur vid samtliga verk Fokus för avvikelserapporteringen - lärande Tydliga kriterier för vad som ska rapporteras Möjlighet till anonym rapportering vid vissa verk 15

16 Rapporteringskultur Möjlighet till flera kanaler för rapportering Elektroniska system Pappersblankett Muntligt till närmaste chef eller speciella floor walkers Delar erfarenheter internationellt Entreprenörer svag länk 16

17 Resurser Delvis krångliga och svårtillgängliga system Brist på tid att skriva rapporter Generellt sätt uppfattas stödet och engagemanget från ledningen som bra, speciellt den närmaste ledningen 17

18 Hantering Återkopplingen är bristfällig - ingen information om resultat/effekter Tid mellan rapport och åtgärd tar ofta för lång tid Vanligt att ärenden inte avslutas inom fastlagda tidsramar Stor mängd ärenden ligger för hantering i systemen Allt för stor arbetsbörda för de som ansvarar för utredningar Personalen som arbetar i processerna som åtgärderna berör involveras sällan vid utformning av åtgärder 18

19 Uppföljning En viss uppföljning sker via trendning Ingen systematik Sker manuellt och tar mycket tid Inget systemstöd Effekterna av vidtagna åtgärder följs inte upp 19

20 Erfarenheter från flyget 20

21 Systemstöd Safety Performance Web Dashboards are created for Multiple Operational Areas Information Delivery Software Solutions Data Management and Processing Real-Time Data Collection Data is Processed and Combined into Risk Calculations Maintenance and Technical Systems Incidents and Events FDM Systems Corporate Data Systems Manual Data Sources Existing Business and Management Systems Data is Automatically Collected from Existing Systems

22 Visualisering av realtidsdata Technical Systems Data SPIs Incident Data SPIs Maintenance Data SPIs 22

23 Click any data point on graph to drill down for detailed information

24

25 Varför bara titta på det som går fel? Traditionell säkerhet = minskat antal oönskade händelser 1 fel på Resiliens = förmågan att lyckas under varierande förhållanden Fokus är på vad som går fel. Leta efter fel och brister, försök eliminera orsaker och förbättra barriärer. Fokus är på vad som går rätt. Använd det till att förstå normal prestation för att göra saker bättre och för att bli säkrare Säkerhet och ekonomi konkurrerar om resurser. Man lär sig endast av en bråkdel av tillgänglig data rätt på Säkerhet, ekonomi och miljö går hand i hand. Man lär sig av en majoritet av data

26 Tack för uppmärksamheten mto.se