Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring"

Transkript

1 Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring Johan Lindvall, fil dr

2 Branscher och arbetsmetoder Kärnkraft Spårtrafik Vägtrafik Sjöfart Luftfart Sjukvård Försvar Bygg Etc. Haveri- och olycksutredning Riskanalys Säkerhetskultur MTO i tekniska projekt/hfe Utbildning Granskning Forskning 2

3 Syften Kartlägga grunder och förutsättningar för en välfungerande process för erfarenhetsåterföring Kartlägga och utvärdera befintliga system och processer för erfarenhetsåterföring inom: sjukvård, respektive kärnkraft och flyg

4 Metod Litteraturstudie Intervjustudier: Tre avdelningar vid tre sjukhus: strålbehandling, röntgen, nuklearmedicin Tre kärnkraftverk Två flygbolag Enkätstudie Vid kärnkraftverken 4

5 CAP Corrective Action Program (Department of Energy, DOE, 2006) Viktigt att en organisation har förmågan att fånga upp och identifiera risker och brister i verksamheten Granska och återrapportera Identifiera händelser T.ex. avvikelserapporter Ger information om systemets status och ger möjlighet att åtgärda risker och osäkra förhållanden så att olyckor kan undvikas Utvärdera Implementering och uppföljning Åtgärda Utreda Plan för korrigerande åtgärder 5

6 Erfarenheter från litteraturen Rapportering Tillbud och olyckor samt riskobservationer Anonym eller konfidentiell rapportering Systemet måste vara användarvänligt Tid och resurser att rapportera, analysera och utreda Alla personalgrupper måste ta sitt ansvar och rapporterar händelser 6

7 Erfarenheter från litteraturen Rapporteringskultur Befrämja lärande och systemsyn Rapportering hanteras sanktionsfritt Verktyg för att förhindra olyckor, inte för att straffa individer Viktigt att ledningen: Tydligt visar sitt engagemang Tydligt signalerar att avsikten är att förebygga olyckor och inte straffa individen Visar på förståelse och acceptans för att det är mänskligt att göra fel och misstag 7

8 Erfarenheter från litteraturen Åtgärder, återkoppling och utvärdering Viktigt: Återkoppling till rapportör Kort tid mellan incident och rapport Att åtgärder införs inom rimlig tid Att eventuella åtgärder snabbt sprids bland berörd personal Att utvärdera effekterna av implementerade åtgärder 8

9 Sjukvård

10 Sjukvård Övergripande hinder Kulturen har kvar inslag av skuldbeläggning och ett individbaserat synsätt Sjukvårdens organisation och struktur stimulerar inte kommunikation och öppenhet Svårt att kritisera kollegor, framförallt läkare Många vittnar om en rädsla att bli anmäld och att misstag inte är accepterade inom sjukvården som helhet 10

11 Sjukvård Övergripande hinder Snabba patientflöden ger inte tid för rapportering. Många risker och problem hanteras inofficiellt. En generell okunskap och brist på förståelse för avvikelsehanteringens syften och ändamål. Avvikelserapportering ses som en skyldighet, inte som ett sätt att förbättra verksamheten. 11

12 Sjukvård Övergripande hinder Rapporter rör i första hand tillbud eller mer allvarliga händelser inte riskobservationer Utredningar genomförs inte helt och hållet oberoende Brist på tydliga riktlinjer om hur arbete med utredningar av händelser och fastställande av orsaker ska genomföras 12

13 Sjukvård Övergripande hinder Läkare är underrepresenterade bland de personalgrupper som rapporterar Ledningens engagemang kunde vara bättre Utredare har oftast den tekniska kunskapen men kunskap om systemsäkerhetsperspektiv och MTO är bristfällig överlag 13

14 Kärnkraft

15 Rapporteringskultur God rapporterings- och rättvisekultur vid samtliga verk Fokus för avvikelserapporteringen - lärande Tydliga kriterier för vad som ska rapporteras Möjlighet till anonym rapportering vid vissa verk 15

16 Rapporteringskultur Möjlighet till flera kanaler för rapportering Elektroniska system Pappersblankett Muntligt till närmaste chef eller speciella floor walkers Delar erfarenheter internationellt Entreprenörer svag länk 16

17 Resurser Delvis krångliga och svårtillgängliga system Brist på tid att skriva rapporter Generellt sätt uppfattas stödet och engagemanget från ledningen som bra, speciellt den närmaste ledningen 17

18 Hantering Återkopplingen är bristfällig - ingen information om resultat/effekter Tid mellan rapport och åtgärd tar ofta för lång tid Vanligt att ärenden inte avslutas inom fastlagda tidsramar Stor mängd ärenden ligger för hantering i systemen Allt för stor arbetsbörda för de som ansvarar för utredningar Personalen som arbetar i processerna som åtgärderna berör involveras sällan vid utformning av åtgärder 18

19 Uppföljning En viss uppföljning sker via trendning Ingen systematik Sker manuellt och tar mycket tid Inget systemstöd Effekterna av vidtagna åtgärder följs inte upp 19

20 Erfarenheter från flyget 20

21 Systemstöd Safety Performance Web Dashboards are created for Multiple Operational Areas Information Delivery Software Solutions Data Management and Processing Real-Time Data Collection Data is Processed and Combined into Risk Calculations Maintenance and Technical Systems Incidents and Events FDM Systems Corporate Data Systems Manual Data Sources Existing Business and Management Systems Data is Automatically Collected from Existing Systems

22 Visualisering av realtidsdata Technical Systems Data SPIs Incident Data SPIs Maintenance Data SPIs 22

23 Click any data point on graph to drill down for detailed information

24

25 Varför bara titta på det som går fel? Traditionell säkerhet = minskat antal oönskade händelser 1 fel på Resiliens = förmågan att lyckas under varierande förhållanden Fokus är på vad som går fel. Leta efter fel och brister, försök eliminera orsaker och förbättra barriärer. Fokus är på vad som går rätt. Använd det till att förstå normal prestation för att göra saker bättre och för att bli säkrare Säkerhet och ekonomi konkurrerar om resurser. Man lär sig endast av en bråkdel av tillgänglig data rätt på Säkerhet, ekonomi och miljö går hand i hand. Man lär sig av en majoritet av data

26 Tack för uppmärksamheten mto.se

Förutsättningar att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring utredning av händelser och erfarenhetsåterföring

Förutsättningar att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring utredning av händelser och erfarenhetsåterföring Förutsättningar att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring utredning av händelser och erfarenhetsåterföring Marcus Lavin och Johan Lindvall 1 Syfte med projektet Syftet med projektet

Läs mer

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Marcus Arvidsson 1 Syfte med projektet Öka kunskapen om metoder för

Läs mer

Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister

Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister Lena Kecklund 1 2014-03-16 Branscher och arbetsmetoder Kärnkraft Spårtrafik

Läs mer

2014:13. Forskning. Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring.

2014:13. Forskning. Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring. Författare: Marcus Arvidsson Johan Lindvall Forskning 2014:13 Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring Rapportnummer: 2014:13 ISSN:2000-0456

Läs mer

ARBETSMILJÖ. Rutiner vid utredning av arbetsolycksfall, 0-skador, färdolycksfall, arbetssjukdom, tillbud och riskobservationer. Händelserapportering

ARBETSMILJÖ. Rutiner vid utredning av arbetsolycksfall, 0-skador, färdolycksfall, arbetssjukdom, tillbud och riskobservationer. Händelserapportering 2015-10-14 1(6) Iggesunds Bruk Rutiner vid utredning av arbetsolycksfall, 0-skador, färdolycksfall, arbetssjukdom, tillbud och riskobservationer. Händelserapportering Det är av yttersta vikt att alla arbetsmiljöhändelser

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

Avvikelsehantering statistikproduktion

Avvikelsehantering statistikproduktion Avvikelsehantering statistikproduktion Denna processbeskrivning behandlar rutiner för hantering av avvikelser i verksamheten, som medfört eller skulle kunna ha medfört, fel eller förseningar i Trafikanalys

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

Utmaningar i ett svenskt perspektiv. Challenges in a Swedish perspective

Utmaningar i ett svenskt perspektiv. Challenges in a Swedish perspective Utmaningar i ett svenskt perspektiv Challenges in a Swedish perspective 2 aspekter Utmaningar i samband med OECD s Corporate Governance for Process Safety (Ledningsprinciper för processäkerhet) Att få

Läs mer

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar

Läs mer

Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa

Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa 1 KTH Skolan för teknik och hälsa Avdelningen för Patientsäkerhet Professur i Systemsäkerhet i vårdorganisationer

Läs mer

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. 1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm

Läs mer

SÄKERHETSVISAREN 1. LEDNING OCH PRIORITERINGAR

SÄKERHETSVISAREN 1. LEDNING OCH PRIORITERINGAR 1. LEDNING OCH PRIORITERINGAR Ledningen har en nyckelroll för att företaget ska bli bättre på att förhindra olyckor och tillbud. Ord måste omsättas i handling och en viktig uppgift är att involvera alla

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

SÄKERHETSKULTUR. Transportstyrelsens definition och beskrivning av viktiga aspekter för god säkerhetskultur

SÄKERHETSKULTUR. Transportstyrelsens definition och beskrivning av viktiga aspekter för god säkerhetskultur SÄKERHETSKULTUR Transportstyrelsens definition och beskrivning av viktiga aspekter för god säkerhetskultur 2 3 Begreppet säkerhetskultur började diskuteras på allvar i samband med utredningen av kärnkraftsolyckan

Läs mer

Odla säkerhetskultur RÄTT INSTÄLLNING GÖR HALVA JOBBET

Odla säkerhetskultur RÄTT INSTÄLLNING GÖR HALVA JOBBET Odla säkerhetskultur RÄTT INSTÄLLNING GÖR HALVA JOBBET SÄKERHETSKULTUR HANDLAR OM ATTI- TYDER TILL RISKER Säkerhetskultur betecknar förhållningssätt och attityder som en organisation och dessa anställda

Läs mer

Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag

Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag 2 (6) Innehållsförteckning Policy för internkontroll... 1 för Stockholms

Läs mer

Incidentrapportering på KI

Incidentrapportering på KI Incidentrapportering på KI lathund för chefer och andra som ska hantera inkomna arbetsmiljöärenden Ingela Djupedal, Laboratoriesäkerhetssamordnare, Miljö- och säkerhetsenheten Margareta Bratt Carlström,

Läs mer

Integrerad krishantering. Jonas Borell 110523

Integrerad krishantering. Jonas Borell 110523 Integrerad krishantering Jonas Borell 110523 Huvudtes Arbete med krishantering kan (och bör?) bedrivas integrerat med ordinarie avvikelsehantering och utvecklingsarbete Tema Hur kan organisationer arbeta

Läs mer

Reglemente för internkontroll

Reglemente för internkontroll Kommunstyrelseförvaltningen REGLEMENTE Reglemente för internkontroll "Dubbelklicka - Infoga bild 6x6 cm" Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Reglemente för internkontroll

Läs mer

Incidentrapportering på KI så här gör du

Incidentrapportering på KI så här gör du Incidentrapportering på KI så här gör du (lathund för dig som ska rapportera tillbud, arbetsolycka, färdolycksfall eller arbetsrelaterad sjukdom) Ingela Djupedal, Laboratoriesäkerhetssamordnare Miljö-

Läs mer

Visualisering och Dashboards

Visualisering och Dashboards Visualisering och Dashboards Compose IT Automation Dashboard per Lokation eller System Aktuell larmstatus Prioriteringsordning per KPI med trend/vecka Senaste månadens öppnade ärenden/dag Senaste månadens

Läs mer

Människa-Teknik-Organisation MTO i det dagliga arbetsmiljöarbetet

Människa-Teknik-Organisation MTO i det dagliga arbetsmiljöarbetet Människa-Teknik-Organisation MTO i det dagliga arbetsmiljöarbetet Urban Lyxzén Bervelius 2015-03-23 ÖPPEN EJ EXPORT KONTROLLERAD Vem är jag? Vem är jag? Vem är jag? Vem är jag? Vem är jag? MTO EN HISTORISK

Läs mer

Rutiner för samverkan mellan Barn- och utbildning (BU), Individoch familjeomsorg (IFO) samt Primärvården i Arjeplog NORRBUS.

Rutiner för samverkan mellan Barn- och utbildning (BU), Individoch familjeomsorg (IFO) samt Primärvården i Arjeplog NORRBUS. Rutiner för samverkan mellan Barn- och utbildning (BU), Individoch familjeomsorg (IFO) samt Primärvården i Arjeplog NORRBUS. 2012-04-18 Bakgrund Norrbottens läns landsting och kommunerna i Norrbotten har

Läs mer

Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal. Eva Larsson, systemadministratör

Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal. Eva Larsson, systemadministratör Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal Eva Larsson, systemadministratör 1 Importfil 3 ; 17 ; Nummer 22 ; Namn 15 ; E-postadress 3 ; Påloggningsnamn 5 ; Lösenord 57 ; Lösenord giltigt till NoBo Karlsson

Läs mer

Säkerhetskultur i Skanska Sverige

Säkerhetskultur i Skanska Sverige Säkerhetskultur i Skanska Sverige 29 oktober 2008 Säkerhetskultur i Skanska Sverige 29 oktober 2008 Det här är vad vi gör Vi utvecklar, bygger och underhåller den fysiska miljön för människor att bo, arbeta

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Styrande dokument Regeldokument Anvisning Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 1 Sida 1 (6) Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Inom Norrbottens läns landsting finns

Läs mer

Arbetsmiljöarbete på Trafikverket

Arbetsmiljöarbete på Trafikverket Arbetsmiljöarbete på Trafikverket Bergsprängardagarna 24 25 jan 2013 Åke Hansson Personal- och arbetsmiljöpolicy Alla har vi ett ansvar att påverka vårt eget, Trafikverkets och branschens resultat i en

Läs mer

Vägen till Certifiering Tryggt och Säkert Särskilt boende. Nacka Seniorcenter Sofiero

Vägen till Certifiering Tryggt och Säkert Särskilt boende. Nacka Seniorcenter Sofiero Vägen till Certifiering Tryggt och Säkert Särskilt boende Nacka Seniorcenter Sofiero Upplägg Bakgrund Genomförande De 8 Safe Elderly indikatorerna Erfarenheter och reflektioner Nästa steg för Seniorcenter

Läs mer

Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin

Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27 PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdgivarens skyldighet att bedriva

Läs mer

Ledningens roll för arbetet mot en säker organisation

Ledningens roll för arbetet mot en säker organisation Ledningens roll för arbetet mot en säker organisation Malin Mattson Fil. dr Psykologi, specialist MTO Bakgrund: varför ledarskap? Samband inom generell ledarskapsforskning: - Lojalitet, engagemang, jobbtillfredställelse,

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Checklista för utvärdering av miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004

Checklista för utvärdering av miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004 Checklista för utvärdering av miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004 I checklistan gäller det att instämma med de påståenden som anges i listan för att vara säker på att verksamhetens miljöledningssystem

Läs mer

Riskhantering i praktiken

Riskhantering i praktiken Riskhantering i praktiken Presentation för SSG 2010-03-22 SSG Säkerhetskonferens 100322, Mattias Hedlund 1 LKAB KONCERNEN LKAB World Wide 3 800 anställda 13 % kvinnor 30-tal bolag 15-tal länder 650 anställda

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Hur kan man göra säkerhetskultur begripligt och mätbart? Sixten Nolén Transportstyrelsen

Hur kan man göra säkerhetskultur begripligt och mätbart? Sixten Nolén Transportstyrelsen Hur kan man göra säkerhetskultur begripligt och mätbart? Sixten Nolén Transportstyrelsen Vad är säkerhetskultur? Det kan finnas många svar på den frågan Det kan bli väldigt abstrakt och komplext Olika

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen

Läs mer

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o. Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef

Läs mer

Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL

Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL 1 Patientsäkerhet ur andra perspektiv Att lära av det som går

Läs mer

Talarmanus Bättre arbetsmiljö / Fall 4

Talarmanus Bättre arbetsmiljö / Fall 4 Sid 1 av 9 De föreskrifter från Arbetsmiljöverket som gäller för verksamheten är viktiga underlag vid undersökning av arbetsmiljön. Föreskrifterna AFS 2012:2 Belastningsergonomi handlar om hur arbete ska

Läs mer

Haveri- och skadeutredningar

Haveri- och skadeutredningar Syfte Utförande - Nytta Marcus Claseryd Exova AB Exova AB Globalt kunskapsföretag - Materialteknik Skade- & haveriutredningar, OFP, Polymer- & kompositmaterial, Metalliska material, Driv- & Smörjmedelsprovning,

Läs mer

MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011

MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011 MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011 AVVIKELSEHANTERING En del i kvalitetssystemet i hälso- och sjukvård (se Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal www.vårdhandboken.se) handlar

Läs mer

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård

Läs mer

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Anna Gunnarsson, Landstinget i Östergötland Eva Hellman, Landstinget

Läs mer

Ärende 18. Internkontroll 2016 kommunövergripande

Ärende 18. Internkontroll 2016 kommunövergripande Ärende 18 Internkontroll 2016 kommunövergripande Tjänsteskrivelse 1 (5) KS 2015.0375 Kommunstyrelsen Internkontrollplan kommunövergripande för Karlskoga kommun 2016 Sammanfattning Syftet med internkontrollen

Läs mer

Förskolan Västanvinden

Förskolan Västanvinden Förskolan Västanvinden PLAN MOT DISKRIMINERING OCH KRÄNKANDE BEHANDLING Denna plan gäller till och med 31/12-15 Innehåll Vår plan Mål och vision Bakgrund Definition av centrala begrepp (enligt JämO) Ansvarsfördelning

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys

Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys Lars Harms-Ringdahl IRS Riskhantering AB www.irisk.se Många verktyg och trender inom riskområdet Bra händelseutredningar är grunden till förståelse

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Att utveckla och skapa en effektiv och dynamisk process för konsolidering och rapportering

Att utveckla och skapa en effektiv och dynamisk process för konsolidering och rapportering Ulla-Britt Fagerström - Senior lösningsspecialist, IBM Business Analytics 22 maj 2013 Att utveckla och skapa en effektiv och dynamisk process för konsolidering och rapportering Då kan drömmar gå i uppfyllelse

Läs mer

Utbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen

Utbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen Utbildning i risk- och händelseanalys Socialförvaltningen Först, gör ingen skada. Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) 5 Historiskt perspektiv 1991 Amerikansk studie

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Gör lex Maria vården säkrare?

Gör lex Maria vården säkrare? Gör lex Maria vården säkrare? En uppföljning av lex Maria-anmälningar från den somatiska specialistsjukvården i sydöstra Sverige Lex Maria ska, genom lärande och förändring, förstärka patientsäkerheten

Läs mer

MMI-Design av systemlösningar i kontrollrum Arbetsprocess för utformning

MMI-Design av systemlösningar i kontrollrum Arbetsprocess för utformning MMI-Design av systemlösningar i kontrollrum Arbetsprocess för utformning L-O. Bligård, J. Andersson, A. Thunberg, A-L. Osvalder Docent Anna-Lisa Osvalder & doktorand Lars-Ola Bligård Avd. Design/Inst.

Läs mer

Organisering för energieffektivitet i sjöfarten

Organisering för energieffektivitet i sjöfarten Organisering för energieffektivitet i sjöfarten Hannes Johnson, M.Sc. Sustainable Ship Propulsion, Chalmers hannes.johnson@chalmers.se Varför organisering? Energieffektivitet ur ett redarperspektiv Hur

Läs mer

Kvalitetssystem för elevhälsans psykosociala insatser

Kvalitetssystem för elevhälsans psykosociala insatser Bilaga 3 Dnr 1.3.2-9645/2016 Sida 1 (7) 2016-11-29 Kvalitetssystem för elevhälsans psykosociala insatser Sida 2 (7) Innehållsförteckning Kvalitetssystem för elevhälsans psykosociala insatser... 1 Innehållsförteckning...

Läs mer

RZ Gruppens Uppförandekod

RZ Gruppens Uppförandekod RZ Gruppens Uppförandekod Allmänt För att RZ Koncernen skall åtnjuta ett högt anseende som ett ansvarstagande Företagsgrupp, måste gruppens arbeten konsekvent bygga sin affärsverksamhet på integritet och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Bilaga Från standard till komponent

Bilaga Från standard till komponent Bilaga Från standard till komponent TYP REFERENS ÅR Riskhantering ISO 31000 Riskhantering Principer och riktlinjer innehåller principer och generella riktlinjer för riskhantering och kan användas av offentliga,

Läs mer

Revisionsrapport: Uppföljning av rapport Genomlysning av IFO

Revisionsrapport: Uppföljning av rapport Genomlysning av IFO Revisorerna Socialnämnden För kännedom: Kommunstyrelsen Kommunfullmäktiges presidium Revisionsrapport: Uppföljning av rapport Genomlysning av IFO Revisionen har genom KPMG genomfört en uppföljning av rapporten

Läs mer

P 2 Göteborg Helsingborg Malmö Köpenhamn... 5 november - 12 december 2015

P 2 Göteborg Helsingborg Malmö Köpenhamn... 5 november - 12 december 2015 Mölndal 1015 05.08 05.11 05.21 05.31 05.39 05.41 05.51 05.53 05.56 06.01 06.14 06.28 1703 05.21 05.24 05.29 05.34 05.39 05.42 05.48 05.53 05.58 06.02 06.04 06.14 06.17 06.20 06.24 1319 05.40 05.43 05.52

Läs mer

RIKTLINJER FÖR ÅTGÄRDER MOT KRÄNKANDE SÄRBEHANDLING OCH TRAKASSERIER

RIKTLINJER FÖR ÅTGÄRDER MOT KRÄNKANDE SÄRBEHANDLING OCH TRAKASSERIER Blad 1 RIKTLINJER FÖR ÅTGÄRDER MOT KRÄNKANDE SÄRBEHANDLING OCH TRAKASSERIER Antagna av kommunfullmäktige 8 mars 2017, 75, ersätter policy och handlingsplan mot trakasserier på arbetsplatsen. Förhållningssätt

Läs mer

Länsstyrelsen Halland Verksamhetstillsyn av två kommuner i Halland

Länsstyrelsen Halland Verksamhetstillsyn av två kommuner i Halland Länsstyrelsen Halland Verksamhetstillsyn av två kommuner i Halland Systematiskt kvalitetsarbete - avvikelsehantering inklusive klagomål inom äldreomsorgen i Varberg och Laholm November 2004 Förord Socialstyrelsens

Läs mer

Stöd till ledare angående kvalitetsförbättringar/verksamhetsutveckling

Stöd till ledare angående kvalitetsförbättringar/verksamhetsutveckling Stöd till ledare angående kvalitetsförbättringar/verksamhetsutveckling Detta dokument baseras på en forskningsrapport (Ledarens roll i kvalitetsförbättringsoch patientsäkerhetsarbetet) av professor John

Läs mer

Idéskrift för en säkrare arbetsmiljö i livsmedelsindustrin till både arbetsgivare och arbetstagare

Idéskrift för en säkrare arbetsmiljö i livsmedelsindustrin till både arbetsgivare och arbetstagare Riskfyllda arbeten skall matchas med en hög säkerhetsnivå Hur kan vi påverka säkerheten? Det tekniska perspektivet behöver kompletteras med en god säkerhetskultur Säkerhet skapas i samverkan mellan människor

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Inspektionsrapport avvikelsehantering Ringhals 1-4

Inspektionsrapport avvikelsehantering Ringhals 1-4 TILLSYNSRAPPORT 2011-05-02 Process: Inspektion Vår referens: Tillståndshavare: Ringhals AB Objekt: Ringhals AB Förrättningsdatum: 2011-02-08 2011-02-09 Arbetsgrupp: Karoline Gotlén KD, Per-Olof Hägg KD

Läs mer

Riktlinjer vid interna oegentligheter

Riktlinjer vid interna oegentligheter 13 februari 2009 1/7 Riktlinjer vid interna oegentligheter Syfte Då Haninge kommun inte accepterar några former av interna oegentligheter är det viktigt att alla medarbetare agerar vid misstanke om eller

Läs mer

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?... RUTIN RISKANALYS 2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-21 Anita Segerslätt Lars Tengryd Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhet ett systemperspektiv

Patientsäkerhet ett systemperspektiv BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Underlag a. Patientsäkerhet ett systemperspektiv Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR 2015:12)

Läs mer

Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: Medicintekniska produkter (MTP)

Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: Medicintekniska produkter (MTP) Region Stockholm Innerstad Sida 1 (10) 2013-05-28 Sjuksköterskor Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: Medicintekniska produkter (MTP) Sida 2 (10) Innehåll REGEL

Läs mer

Avvikelsehantering inom äldreomsorgen Yttrande till Stadsrevisionen

Avvikelsehantering inom äldreomsorgen Yttrande till Stadsrevisionen FARSTA STADSDELSFÖRVALTNING AVDELNINGEN FÖR ÄLDR E TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (6) 2013-04-23 Handläggare: Monika Lind Telefon: 08-508 18 122 Till Farsta stadsdelsnämnd 2013-05-23 Avvikelsehantering inom äldreomsorgen

Läs mer

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun 2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på

Läs mer

Mjölby kommuns revisorer. Förebyggande arbete i syfte att undvika mutor, korruption och oegentligheter

Mjölby kommuns revisorer. Förebyggande arbete i syfte att undvika mutor, korruption och oegentligheter www.pwc.se Förstudie Mjölby kommuns revisorer Hans-Lennart Stenqvist Förebyggande arbete i syfte att undvika mutor, korruption och oegentligheter Innehållsförteckning 1. Uppdraget... 1 1.1. Bakgrund och

Läs mer

Riktlinjer för Medicintekniska Produkter

Riktlinjer för Medicintekniska Produkter RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinje för Medicintekniska Produkter Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller from: 140122 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Informationssystem om arbetsmiljö. För en säkrare och effektivare arbetsplats

Informationssystem om arbetsmiljö. För en säkrare och effektivare arbetsplats Informationssystem om arbetsmiljö För en säkrare och effektivare arbetsplats Införandeplan av IA-systemet Detta dokument innehåller information, förslag på aktiviteter och beslutspunkter som stöd för införandet

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,

Läs mer

Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund

Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund SDF Norr, Öster och Väster Sociala omsorgsförvaltningen Arbetslivsförvaltningen Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin

Läs mer

Reglemente för intern kontroll

Reglemente för intern kontroll Reglemente för intern kontroll Strategi Plan/program Riktlinje Regler och instruktioner Fastställt av: Kommunfullmäktige Datum: 2014-06-17 För revidering av reglementet ansvarar: Kommunfullmäktige För

Läs mer

REVISIONSPLAN FÖR ÅR 2012

REVISIONSPLAN FÖR ÅR 2012 Internrevisionen Till styrelsen vid Göteborgs universitet Jan Sandvall 2012-02-20 Dnr V 2012/89 REVISIONSPLAN FÖR ÅR 2012 Styrelsesammanträde 2012-02-20, punkt 8 1 Inledning Internrevisionen vid Göteborgs

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

CERTIFIERING AV ARBETSMILJÖN

CERTIFIERING AV ARBETSMILJÖN CERTIFIERING AV ARBETSMILJÖN FTF Region 8 Göteborg Oktober 2005 Jan-Olof Marberg For the benefit of business and people INNEHÅLL 1 Inledning 2 Certifiering 3 Hur går det till? 4 SAM / OHSAS 5 Erfarenheter

Läs mer

Säkerhetsledning. Ringhals AB 2006-08-28

Säkerhetsledning. Ringhals AB 2006-08-28 Säkerhetsledning 1 Säkerhetsledning Vad är det? 2 Syftet med denna presentation Informera chefer och medarbetare om hur säkerhetsledning inom Ringhals tillämpas Kan även användas för att: visa för omgivning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

Arbetsrelaterad stress och riskbedömning. En europeisk kampanj om riskbedömning

Arbetsrelaterad stress och riskbedömning. En europeisk kampanj om riskbedömning Arbetsrelaterad stress och riskbedömning En europeisk kampanj om riskbedömning Arbetsrelaterad stress ett viktigt ämne Stress är näst vanligast bland de arbetsrelaterade hälsoproblem som rapporteras. Stress

Läs mer

PROTOKOLL

PROTOKOLL Kommunstyrelsen 252 Utdrag ur PROTOKOLL 2014-12-01 Reglemente för internkontroll avseende kvalitet KS-2014/1106 Beslut Kommunstyrelsen föreslår kommunfullmäktige besluta att anta reviderat Reglemente för

Läs mer

Lärande från olyckor. Praktisk erfarenhetsåterföring. Anna-Karin Lindberg Avdelningen för filosofi Kungliga Tekniska Högskolan

Lärande från olyckor. Praktisk erfarenhetsåterföring. Anna-Karin Lindberg Avdelningen för filosofi Kungliga Tekniska Högskolan Lärande från olyckor Praktisk erfarenhetsåterföring Anna-Karin Lindberg Avdelningen för filosofi Kungliga Tekniska Högskolan a-klindberg@abe.kth.se Projektet 1 Forskningsöversikt 2 Studie av arbetsmiljöverkets

Läs mer

AKTUELL STATISTIK Flygsäkerhetsinfo kvartal

AKTUELL STATISTIK Flygsäkerhetsinfo kvartal Flygsäkerhetsinfo kvartal 1 2013 pernilla.gunnarsson@transportstyrelsen.se hakan.brobeck@transportstyrelsen.se Händelsestatistiken baseras på de händelser som är inrapporterade till Transportstyrelsen.

Läs mer

Medlemskap i internationella organisationer

Medlemskap i internationella organisationer Sammanträdesdatum Ärende nr. 2016-05-20 9.2 Handläggare Lotta Nibell Styrelsen Got Event AB Medlemskap i Styrelsen för Got Event AB föreslås besluta att bifogad utvärdering av bolagets medlemskap i internationella

Läs mer

Likabehandlingsplan Plan för kränkande behandling

Likabehandlingsplan Plan för kränkande behandling Likabehandlingsplan Plan för kränkande behandling Föräldrakooperativet Olympia ekonomisk förening 2016/2017 BAKGRUND Från den 1 april 2006 gäller lag om förbud mot diskriminering och annan kränkande behandling

Läs mer