Utbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen

Transkript

1 Utbildning i risk- och händelseanalys Socialförvaltningen

2

3

4

5 Först, gör ingen skada. Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca f.kr.) 5

6

7 Historiskt perspektiv 1991 Amerikansk studie publiceras av Lucian Leape som visar att 3.7 % av de patienter som var inlagd på sjukhus ådrog sig en vårdskada varav 2/3 kunde ha undvikits To Err is Human, rapport fr Institute of Medicine 2000 VRISS 2005 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12) 2006 Ledningssystem i verksamheter enl SOL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) 2006 Metodbok för Riskanalys och Händelseanalys, VRISS II 2011 Patientsäkerhetslag 2012 SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

8 Källa: Lex Sarah, Handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah, Socialstyrelsen 2013

9 Säkerhetskultur

10 Det krävs ett nytt sätt att tänka för att lösa de problem som det gamla sättet att tänka har skapat. Albert Einstein

11 Risk- och händelseanalys I händelseanalysen går vi igenom orsakerna till att händelsen inträffat I riskanalysen analyserar vi upptäckta risker eller andra risker som skulle kunna uppstå Riskanalys används för att analysera de risker som upptäckts i händelseanalysen

12 Vad ska en händelseanalys ge svar på:

13 En händelseanalys ska ge svar på: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur kan vi undvika att det händer igen?

14 Någon ska straffas!

15 Individsyn- syndabockstänkande En individ utses som orsak/ skyldig till händelsen Disciplinära åtgärder vidtas t.ex. varning, avstängning, omflyttning, omskolning Då orsaken till att misstaget kunde inträffa nästan alltid återfinns i organisationen/ systemet finns ständigt risken att andra personer gör om samma misstag

16 Systemsyn Inriktar sig på att åtgärda de bakomliggande orsakerna istället för individens tillkortakommande Inträffade händelser analyseras i syfte att identifiera brister i de olika ostskivorna som borde ha förhindrat att misstaget inträffade

17 Vi kan inte straffa bort misstagen. Vi måste bygga bort dem. Johan Carlsson Socialstyrelsens tillsynsenhet

18 VEM? VARFÖR?

19 Ansvarsfördelning Enhetschef Avdelningschef Socialchef Kvalitetssamordnare och MAS

20 1 Först hände detta 2 Sen hände detta 3 Till sist hände detta Varför? Varför? Varför? Därför att... Därför att... Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Bakomliggande orsak Bakomliggande orsak Bakomliggande orsak Åtgärdsförslag Åtgärdsförslag Åtgärdsförslag

21 Orsaksområden Kommunikation & information (K) Utbildning & kompetens (U) Omgivning och organisation (O) Teknik, utrustning & apparatur (T) Processer, rutiner & riktlinjer (P)

22 Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till förbättring?

23 AUKTORITETSBASERAD PRAKTIK HÄNVISAR TILL: Berömda personer ( Om Freud har sagt det måste det vara sant ) Goda avsikter Popularitet ( Många använder metoden ) Tradition ( Vi har alltid gjort så här ) Konsensus ( Alla tycker lika ) Anekdotiska bevis

24 EVIDENSBASERAD PRAKTIK UTVECKLAT SOM ALTERNATIV TILL AUKTORITETSBASERAT Utgår från bästa möjliga evidens (all evidens är inte lika tillförlitlig) Inkluderar de unika omständigheter som gäller för en specifik klient kännetecken och önskemål Erkänner forskningens begränsningar (kritiskt förhållningssätt) Transparens följer upp

25 Rekommenderade förbättringsåtgärder prioriterade efter känd verkningsgrad Mycket effektiva åtgärder Effektiva åtgärder Begränsat effektiva åtgärder Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Förbättrad dokumentation Dubbelkontroller Ändringar i enhetens fysiska utformning Minskad arbetsbelastning Visuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Förenkling av processen och reduktion av antal processteg Standardisering av utrustning/ produkter, processer och rutiner Användarvänligare IT-stöd Minskning/eliminering av störningar Minnesstöd, t.ex. checklistor och lathundar Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning Motläsning av muntliga ordinationer Reservsystem för viktiga funktioner Modifierat från: Department of veterans of Affairs, National Center of Patient Safety, USA Nya riktlinjer, protokoll eller policys Undervisning/utbildning Fler studier/analyser

26 Bedöm riskens storlek

27

28

29 Metod för uppföljning Uppföljningen ska kontrollera om - åtgärden genomförts - varit effektiv - följa upp huvudprocessen

30 När förändringens vindar blåser bygger en del vindskydd medan andra bygger väderkvarnar Kinesiskt visdomsord

31 Sammanfattning Analysera allvarliga händelser för att: få reda på varför händelsen inträffade arbeta för att händelsen inte ska hända igen låta andra lära av händelsen Gör framåtblickande riskanalyser för att: få kunskap om vad som skulle kunna hända ta fram rutiner så att allvarliga händelser inte inträffar

32

33

34

35 Att arbeta med säkerhet är inte en destination, det är en resa utan slut Lucian Leap

36 Tack för er uppmärksamhet!