RUTIN HÄNDELSEANALYS

Transkript

1 RUTIN HÄNDELSEANALYS

2 2 (11) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 12 MAJ 2016, 15 JULI 2016 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1.1 SÄKERHETSKULTUR VAD ÄR EN HÄNDELSEANALYS? VARFÖR SKA MAN GENOMFÖRA EN HÄNDELSEANALYS? NÄR SKA EN HÄNDELSEANALYS GÖRAS? EN HÄNDELSE SKA GE SVAR PÅ: STEG I EN HÄNDELSEANALYS VEM INITIERAR HÄNDELSEANALYS? SAMLA IN FAKTA BESKRIV HÄNDELSEFÖRLOPP EXEMPEL HÄNDELSEANALYS IDENTIFIERA ORSAKER UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG OCH METOD FÖR UPPFÖLJNING REKOMMENDERADE FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER PRIORITERADE EFTER KÄND VERKNINGSGRAD ÅTGÄRDSFÖRSLAGEN ANALYSERAS DÄREFTER MED STÖD AV NEDANSTÅENDE FRÅGOR EXEMPEL HANDLINGSPLAN ÅTGÄRDER HÄNDELSEANALYS SAMMANSTÄLL RESULTATET BESLUT OM ÅTGÄRDER OCH TIDPLAN FÖR GENOMFÖRANDE AV ÅTGÄRDER UPPFÖLJNING AV ÅTGÄRDER UPPFÖLJNING DOKUMENTATION OCH FÖRVARING REFERENSER... 11

3 3 (11) RUTIN HÄNDELSEANALYS En viktig del av att ha ett fungerande systematiskt kvalitetsarbete är att göra händelseanalyser. 1.1 SÄKERHETSKULTUR Säkerhetskultur kan beskrivas som en balans mellan kultur och struktur. Bra säkerhetskultur kännetecknas av att: Medarbetare och ledning kan erkänna att fel kan inträffa i verksamheten. Medarbetare ska uppleva en miljö där de kan rapportera händelser och risker utan rädsla för att bli tillrättavisade eller straffade. Det finns ett utvecklat samarbete mellan olika vårdnivåer, yrkeskategorier, enheter och processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem. Det finns avsatta resurser för säkerhetsarbete. 1.2 VAD ÄR EN HÄNDELSEANALYS? Systematisk utredning av en händelse eller tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys 1.3 VARFÖR SKA MAN GENOMFÖRA EN HÄNDELSEANALYS? För att i verksamheten lära av det som inträffat För att ev. ändra rutiner, riktlinjer eller vidta andra åtgärder i verksamheten så att händelsen inte inträffar igen För att andra verksamheter ska lära av inträffade händelser 1.4 NÄR SKA EN HÄNDELSEANALYS GÖRAS? Om en händelse eller skada bedöms som mindre allvarlig eller allvarlig När en händelse som inträffat skulle kunnat ge mindre allvarliga eller allvarliga följder och risken för upprepning är mycket stor 1.5 EN HÄNDELSE SKA GE SVAR PÅ: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur kan vi undvika att det händer igen?

4 4 (11) 1.6 STEG I EN HÄNDELSEANALYS Allvarliga missförhållanden och risker för allvarliga missförhållanden - lex Sarahanmälan (14 kap. 7 SoL och 24 f LSS) Missförhållanden och risker för missförhållanden - lex Sarahrapport (14 kap. 3 SoL och 24 b LSS) Klagomål och synpunkter (Jfr 5 kap. 3 SOSFS 2011:9) Personal Den enskilde, närstående m.fl. Utifrån ovanstående figur beskrivs förhållandet mellan klagomål och synpunkter, missförhållanden och allvarliga missförhållanden. För att så långt som möjligt undvika missförhållande i verksamheten ska hantering av klagomål och synpunkter som uppmärksammas av personal, brukare och närstående hanteras med stöd av en händelseanalys. 1.7 VEM INITIERAR HÄNDELSEANALYS? Enhetschef kan initiera och besluta om att en händelseanalys ska göras för dennes verksamhet. Avdelningschef kan initiera och besluta att en händelseanalys ska göras av denne själv eller av enhetschef. Socialchef kan initiera och besluta att en händelseanalys ska göras av denne själv, av avdelningschef eller av enhetschef. Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) kan initiera och besluta om att en händelseanalys ska göras av enhetschef. Information om detta ges då till avdelningschef. Kvalitetssamordnare kan initiera och besluta om att en händelseanalys ska göras av enhetschef. Information om detta ges då till avdelningschef. Skriftlig uppdragsbeskrivning risk- och händelseanalys kan göras.

5 5 (11) 1.8 SAMLA IN FAKTA När man inhämtar fakta så återgår man till själva händelsen med stöd av exempelvis: intervjuer journaler och övrig dokumentation genomförandeplan rutinbeskrivning och riktlinjer mm Man måste kunna styrka var uppgifterna kommer ifrån, till exempel samtal med närstående, mejl från enhetschef, fastställd rutinbeskrivning och så vidare. 1.9 BESKRIV HÄNDELSEFÖRLOPP Skapa ett flöde kring händelsen och skriv in i rutan Först hände detta och Sedan hände detta. Använd sedan varför därför metoden: För varje steg ställer ni frågan Varför? och svarar Därför att upprepade gånger tills den bakomliggande orsaken är identifierad. Fråga efter orsaker i den egna verksamheten, men också efter orsaker högre upp i organisationen. Inträffad händelse skrivs i rutan längst upp till höger: Till sist hände detta. FÖRST HÄNDE DETTA: SEDAN HÄNDE DETTA: TILL SIST HÄNDE DETTA: BAKOMLIGGANDE ORSAK: BAKOMLIGGANDE ORSAK: BAKOMLIGGANDE ORSAK:

6 6 (11) 1.10 EXEMPEL HÄNDELSEANALYS Titel på händelseanalys: Rapportering lex Sarah FÖRST HÄNDE DETTA: Medarbetare lämnar in rapport om missförhållande till enhetschef. lämnar medarbetare in rapport om missförhållande till enhetschef? denne har bevittnat en händelse för en månad sedan där annan medarbetare har nypt en brukare i armen. har medarbetare inte skrivit rapport tidigare? medarbetare inte ville anmäla sin kollega. BAKOMLIGGANDE ORSAK: Utbildning och kompetens Omgivning och organisation Implementering av framtagen process och rutin lex Sarah. Praktisk övning utifrån framtagna lex Sarah case. SEDAN HÄNDE DETTA: Enhetschef pratar med brukare. pratar enhetschef med brukare? Enhetschef vill förhöra sig om händelsen. Brukaren säger vid samtalet att denne har blivit nypt tidigare av mer än en personal vid flertal tillfällen. har inte detta uppmärksammats tidigare? brukaren har inte vågat säga det till någon. har brukaren inte vågat säga detta till någon? denna har varit rädd för repressalier. BAKOMLIGGANDE ORSAK: Kommunikation och information Processer, rutiner och riktlinjer. Ta fram rutiner och blanketter gällande synpunkter och klagomål och implementera dessa. TILL SIST HÄNDE DETTA: Rapport lex Sarah inkommer till socialförvaltningen tre månader efter inträffat missförhållande. inkommer rapport till socialförvaltningen tre månader efter inträffat missförhållande? Enhetschef inte har kännedom om att rapporten ska lämnas in omedelbart. har inte enhetschef kännedom om att rapporten ska lämnas in omedelbart? enhetschef har aldrig haft någon händelse i verksamheten som utretts enligt lex Sarah. BAKOMLIGGANDE ORSAK: Utbildning och kompetens Omgivning och organisation Implementering av framtagen process och rutin lex Sarah.

7 7 (11) 1.11 IDENTIFIERA ORSAKER En bakomliggande orsak finns oftast på systemnivå. Det är dessa orsaker som är intressanta att analysera och inte de enskilda medarbetarnas handlingar. Om en bakomliggande orsak åtgärdas kan risken för upprepning av samma händelse minimeras eller elimineras. Bakomliggande orsaker finns oftast inom följande orsaksområden: kommunikation och information utbildning och kompetens omgivning och organisation teknik, utrustning och apparatur processer, rutiner och riktlinjer. Ta reda på vad som är en bakomliggande orsak genom att fråga: Om den identifierade orsaken åtgärdas, förhindras eller minskar risken? Om svaret på frågan är ja är det en bakomliggande orsak UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG OCH METOD FÖR UPPFÖLJNING Åtgärdsförslag tas fram med stöd av en handlingsplan Som stöd kan man använda sig av information gällande rekommenderade förbättringsåtgärder prioriterade efter känd verkningsgrad 1.13 REKOMMENDERADE FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER PRIORITERADE EFTER KÄND VERKNINGSGRAD MYCKET EFFEKTIVA ÅTGÄRDER Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Ändringar i enhetens fysiska utformning EFFEKTIVA ÅTGÄRDER Förbättrad dokumentation Minskad arbetsbelastning BEGRÄNSAT EFFEKTIVA ÅTGÄRDER Dubbelkontroller Visuella eller andra varningssignaler

8 8 (11) Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Förenkling av processen och reduktion av antal processteg Standardisering av utrustning/ produkter, processer och rutiner Användarvänligare ITstöd Minskning/eliminering av störningar Minnesstöd, t.ex. checklistor och lathundar Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning Nya riktlinjer, protokoll eller policys Undervisning/utbil dning Fler studier/analyser Motläsning av muntliga ordinationer Modifierat från: Department of veterans of Affairs, National Center of Patient Safety, USA 1.14 ÅTGÄRDSFÖRSLAGEN ANALYSERAS DÄREFTER MED STÖD AV NEDANSTÅENDE FRÅGOR Reservsystem för viktiga funktioner Har liknande åtgärder tidigare visat sig vara mycket effektiva, effektiva eller begränsat effektiva? Kommer åtgärderna att medföra att de bakomliggande orsakerna reduceras i tillräcklig omfattning? Kommer åtgärderna att medföra att de möjliga konsekvenserna/ riskerna reduceras i tillräcklig omfattning? Kommer åtgärderna att medföra att medarbetarna får tillräcklig hjälp med att, även i stressade situationer, upprätthålla patientsäkerheten? Kommer de barriärer och skydd som åtgärderna syftar till vara tillförlitlig? Kommer åtgärderna att medföra att sannolikheten för ett inträffande såväl kortsom långsiktigt, av negativa händelser eller tillbud blir tillräckligt låg? Bygger åtgärderna på bästa kunskap? Har litteratursökning gjorts? Kan åtgärderna innebära att nya, icke acceptabla risker, introduceras inom eller utanför verksamheten?

9 9 (11) Kan åtgärderna leda till ökad komplexitet eller ökat antal steg i arbetsmomenten/processen? Har åtgärdsförslaget diskuterats med dem som berörs? Kan åtgärdsförslaget förstås av personer som inte deltagit i analysen? Är åtgärdsförslagen konkreta och realistiska? Kan åtgärderna prövas i liten skala innan de genomförs i full skala? Går det att följa upp om åtgärderna fått avsedd effekt? 1.15 EXEMPEL HANDLINGSPLAN ÅTGÄRDER HÄNDELSEANALYS 1.16 SAMMANSTÄLL RESULTATET När resultatet har sammanställts skall händelseanalys och förslag till åtgärder lämnas till någon annan kollega eller chef för genomläsning. Vid mindre händelser (till exempel synpunkter och klagomål längst ner i triangeln) så behövs eventuellt ingen slutrapport göras. Vid upprepade händelser, allvarliga händelser samt om det rör sig om beslut som ska tas i socialförvaltningens ledningsgrupp så ska alltid slutrapport/ utredning lex Sarah göras. I dessa fall ska även Checklista för kvalitetsgranskning av händelseanalys ska gås igenom. Slutrapporten ska: vara avidentifierad

10 10 (11) kunna förstås av andra godkännas av uppdragsgivaren 1.17 BESLUT OM ÅTGÄRDER OCH TIDPLAN FÖR GENOMFÖRANDE AV ÅTGÄRDER Om det är en chef som initierat analysen är det denna som är ansvarig för beslut om åtgärder. Om MAS eller kvalitetssamordnare initierar till händelseanalys är socialchef/ avdelningschef/ enhetschef som är beslutsfattare UPPFÖLJNING AV ÅTGÄRDER Uppföljningen görs av antingen socialchef eller avdelningschef. Denne ska kontrollera om: åtgärden genomförts varit effektiv följt huvudprocessen För att kunna följa upp om vidtagna åtgärder varit effektiva krävs att man på något sätt mäter nuläget för att kunna göra en jämförelse utifrån mätning vid önskat läge, det vill säga efter genomförda åtgärder UPPFÖLJNING Syftet med uppföljning är att följa upp om de beslutade åtgärderna har genomförts och fått avsedd effekt. Uppföljning görs tillsammans med chef. Händelseanalys och handlingsplan används som underlag. I handlingsplanen under rubrikerna Effekt av åtgärder kan uppföljningen dokumenteras. Uppföljning sker i förhållande till beslutade åtgärder, rimligtvis inom tre månader. Resultat av uppföljning skrivs i samma dokument som sammanställning av resultat. Om händelseanalys initieras av socialchef: - socialchef informerar och delger avdelningschefer händelseanalys och handlingsplan - avdelningschefer informerar och delger enhetschefer händelseanalys och handlingsplan - enhetschefer informerar medarbetare händelseanalys och handlingsplan

11 11 (11) - uppdragschef informerar och delger MAS och/eller kvalitetssamordnare händelseanalys och handlingsplan Om händelseanalys initieras av avdelningschef: - avdelningschef delger övriga avdelningschefer händelseanalys och handlingsplan - avdelningschefer informerar och delger enhetschefer händelseanalys och handlingsplan - enhetschefer informerar medarbetare händelseanalys och handlingsplan - uppdragschef informerar och delger MAS och/eller kvalitetssamordnare händelseanalys och handlingsplan Om händelseanalys initieras av enhetschef: - enhetschef informerar och delger avdelningschef och enhetschefer inom avdelningen händelseanalys och handlingsplan - enhetschefer informerar medarbetare händelseanalys och handlingsplan - avdelningschef tar ställning till om övriga avdelningschefer ska delges händelseanalys och handlingsplan - enhetschef delger MAS och/eller kvalitetssamordnare händelseanalys och handlingsplan 1.20 DOKUMENTATION OCH FÖRVARING Skilj på verksamhets- och individdokumentation vid händelser: Individdokumentation i verksamhetssystemet Procapita Rutin dokumentation SoL och LSS Dokumentation HSL Verksamhetsdokumentation - avidentifierad händelseanalys och eventuella slutrapport med bilagor Händelseanalys med slutrapport och eventuella bilagor förvaras hos den som upprättat analysen med kopia till den som ansvarar för uppföljning av beslutade åtgärder REFERENSER Handbok riskanalys och händelseanalys