Riskanalys. Riskanalys
|
|
- Bo Hedlund
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1
2 Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk
3 Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder som åtgärdar risken
4 Några viktiga termer* Risk Negativ händelse Vårdskada Tillbud Patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbete *Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:12 (M)) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
5 på olika nivåer På lokal verksamhetsnivå På övergripande organisatorisk nivå
6 Hur genomförs en riskanalys? Steg 1: Initiera riskanalys Steg 2: Utarbeta processbeskrivning Steg 3: Identifiera risker Steg 4: Bedöma riskens storlek Steg 5: Identifiera bakomliggande orsaker Steg 6: Utarbeta åtgärdsförslag Steg 7: Utarbeta slutrapport
7 Initiera riskanalys Beslut fattas av uppdragsgivaren Uppdragsgivaren utser teamledaren och analysledaren Uppdraget bör vara skriftligt och riktas till uppdragstagarna, dvs. analysledaren och teamledaren
8 När kan en riskanalys vara befogad? Frekventa iakttagelser av risk eller mindre allvarliga tillbud inom en specifik arbetsprocess Medarbetarnas upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld Ny medicinsk metod ska införas
9 Ny teknik eller medicin-teknisk produkt ska införas Organisationsförändringar Tillbud eller negativ händelse på annat sjukhus eller enhet som även skulle kunna hända inom den egna verksamheten
10 Roller i en riskanalys Uppdragsgivare Teamledare Analysledare Dokumentationsansvarig
11 Utse analysteam Tvärprofessionellt analysteam Teamledare God verksamhetskännedom Leder möten Analysledare Kunnig i analysmetodik och patientsäkerhet
12 Tidsperspektiv Analysteamet träffas regelbundet över en fastställd tidsperiod Sammanlagd tidsåtgång för analysledare är ca 1 vecka
13 Utarbeta processbeskrivning Ska tydligt ange var i processen analysen startar och var den slutar Ska beskriva praxis Beskrivs i ett diagram med huvudprocess, delprocesser och aktiviteter Samtliga processtegen numreras
14 Exempel: Cytostatikahantering Huvudprocess Delprocesser 0 Cytostatikahantering 1 Ordination av cytostatika 2 Kontroll inför cytostatikabehandling 3 Beredning av cytostatika 4 Administrering av cytostatika Aktiviteter 1.1 Val av behandlingsregim 1.2 Beräkning av dos 2.1 Kontroll av cytostatikaordination 2.2 Kontroll av patient-id 2.3 Etikett till påse/spruta skrivs 3.1 Plocka fram cytostatika 3.2 Kontroll av läkemedel 3.3 Blandning cytostatika i cytostatikabox 4.1 Kontroll av patient-id 4.2 Premedicinering av patient 4.3 Kontroll av i-v. infart och övervakning av patient
15 Exempel: Cytostatikahantering Huvudprocess Delprocesser 0 Cytostatikahantering 1 Ordination av cytostatika 2 Kontroll inför cytostatikabehandling 3 Beredning av cytostatika 4 Administrering av cytostatika Aktiviteter 1.1 Val av behandlingsregim 1.2 Beräkning av dos 2.1 Kontroll av cytostatikaordination 2.2 Kontroll av patient-id 2.3 Etikett till påse_spruta skrivs 3.1 Plocka fram cytostatika 3.2 Kontroll av läkemedel 3.3 Blandning cytostatika i cytostatikabox 4.1 Kontroll av patient-id 4.2 Premedicinering av patient 4.3 Kontroll av i-v. infart och övervakning av patient
16 Aktiviteterna förs in på ett analysschema
17 Identifiera risker Brainstorming i varje processteg Analysteamet frågar sig: Vad kan gå fel i detta steg? Vilka konsekvenser ger det för patienten? Riskerna beskrivs och numreras
18 Riskerna förs in i analysschemat
19 Bedöma riskens storlek Sammanvägning av konsekvensens allvarlighetsgrad och sannolikhet för inträffande Värdet för allvarlighetsgrad multipliceras med värdet för sannolikhet
20 Allvarlighetsgrad och konsekvens Katastrofal Betydande Måttlig Mindre
21 Sannolikhet för inträffande Mycket stor Stor Liten Mycket liten
22 Riskmatris Riskpoäng 1-6: Analysteamet avgör om analysen ska gå vidare Riskpoäng 8-16: Risken är så stor att de bakomliggande orsakerna alltid bör identifieras. (Modifierat från: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA)
23 Riskens storlek förs in på analysschemat
24 Risker som ska orsaksanalyseras förs över till formulär 2
25 Identifiera bakomliggande orsaker Vad är en bakomliggande orsak? Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Oftast flera bakomliggande orsaker Om de bakomliggande orsakerna åtgärdas minimeras eller elimineras risken
26 Varför? Därför att! Analysteamet frågar sig varför för varje risk Frågan besvaras med ett därför att Använd de inledande och kompletterande frågorna för händelseanalys som hjälp!
27 Möjliga orsaksområden K Kommunikation & Information U Utbildning & kompetens O Omgivning T Teknik, utrustning & apparatur P Procedurer, rutiner & riktlinjer B Barriärer & Skydd
28 Verifiering av bakomliggande orsaker För att avgöra om orsaken är bakomliggande fråga följande: Om orsaken elimineras eller begränsas/bevakas förhindra eller minskar detta risken? Om svaret på frågan är JA så är detta en bakomliggande orsak.
29 Ange åtgärdstyp Analysteamet avgör om de bakomliggande orsakerna kan: elimineras begränsas och/eller bevakas accepteras
30 Bakomliggande orsaker och åtgärdstyp förs in på analysschemat
31 Utarbeta åtgärdsförslag Analysteamet upprättar åtgärdsförslag föreslår åtgärder som kan minska konsekvensers allvarlighetsgrad då de bakomliggande orsakerna inte kan elimineras eller bevakas/begränsas föreslår metod för uppföljning
32 Åtgärderna ska: Rikta sig mot de bakomliggande orsakerna Vara konkreta och realistiska Kunna genomföras inom en rimlig tidsplan En förändring är inte alltid en förbättring
33 Verkningsgrad av olika åtgärder Mycket effektiva åtgärder Effektiva åtgärder Begränsat effektiva åtgärder
34 Verifiering av åtgärdsförslag Är förslaget konkret och realistiskt? Har åtgärden diskuterats med dem som berörs av förändringen? Riktar sig förslaget mot de bakomliggande orsakerna? Går det att följa upp om åtgärden haft avsedd effekt?
35 Kan åtgärdsförslaget innebära att nya, större risker introduceras? Bygger åtgärden på bästa kunskap? Har litteratursökning utförts inom området? Kan åtgärdsförslaget förstås av utomstående som inte har deltagit i analysen? Behöver/kan åtgärden prövas i liten skala innan den genomförs i full skala?
36 Åtgärder och metod för uppföljning förs in på analysschemat
37 Utarbeta slutrapport Rapporten ska innehålla: Beskrivning av processen De risker som bedöms ge allvarligast konsekvenser De viktigaste bakomliggande orsakerna Föreslagna åtgärder
38 Återföring och uppföljning Uppdragsgivaren ansvarar för att fatta beslut om vilka åtgärder som ska vidtas och när de ska vara genomförda utse ansvarig person för genomförande av åtgärd Uppföljning av åtgärderna bör ske efter överenskommen tid för att säkerställa att de haft avsedd effekt
39 För mera information och nedladdning av material kring risk- och händelseanalys besök gärna;
Händelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs mer1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...
RUTIN RISKANALYS 2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs merRIKTLINJE RISKANALYS
RIKTLINJE RISKANALYS 2 (16) TYP AV DOKUMENT: RIKTLINJE BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17, 2017-02-
Läs merAtt motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser
Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL
Läs merBeslutad av, datum. Riskanalys utifrån verksamhetsnivå inom Vård och omsorgsförvaltningen
Syfte Av föreskriften SOSFS 2011:9 framgår följande: 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Bilaga 2 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Stockholms Äldreboende AB Riddargårdens Vård- och Omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-12 Maria Hosseinpour, verksamhetschef
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20150227 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merHändelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Läs merApril 2011. Riskanalys. Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö
April 2011 Riskanalys Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö Sammanfattning Riskanalysen är gjord inför införandet av Beställningsportalen av läkemedel på delar av SUS. Det har inte
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merBengt Ekelund, verksamhetschef på Kirurgkliniken och ordförande i delprojektets chefsgrupp.
Analysledare: Graciela Carlsson, Magnus Sandberg Ledning och Verksamhetsstöd NU-sjukvården Ange datum 081210 Riskanalys Vård 2010/Bröstverksamheten 1 Inledning och bakgrund Samtliga verksamhetsförändringar
Läs merExempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring
Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring I Riskanalys och händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete redovisas ett exempel på en riskanalys på lokal verksamhetsnära
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter om bedömning av egenvård SOSFS 2009:6
Socialstyrelsens föreskrifter om bedömning av egenvård SOSFS 2009:6 Bakgrund Hälso- och sjukvård skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det har förekommit brister i patientsäkerheten vid
Läs merUtbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen
Utbildning i risk- och händelseanalys Socialförvaltningen Först, gör ingen skada. Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) 5 Historiskt perspektiv 1991 Amerikansk studie
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Landstinget Sörmland Regionsjukhuset Karsudden LSN-RSK13-049 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-18 Malin Lotterberg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs mer12 Riktlinjer om ansvarsförhållande medicintekniska produkter HSS140107
Ärende 12 HSS 2014-09-22 12 Riktlinjer om ansvarsförhållande medicintekniska produkter HSS140107 Arbetsutskottets förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen antar föreslagna riktlinjer om ansvarsförhållanden
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse År 2013
Patientsäkerhetsberättelse År 2013 2014-02-21 Revideras senast 2015-02-27 Sören Akselson Chefsöverläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merRiskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016
Riskanalys Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8 Mars 2016 2016-03-31 Handläggare Mikael Åsén Kvalitet- och patientsäkerhetsavdelningen 2016-03-31
Läs merHändelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:
Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,
Läs merTillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.
Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD
Läs merSammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre
Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Inledning Denna skrift riktar sig till dig som vill driva
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för:
2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig
Läs merVägledning Patientsäkerhetsberättelsen
Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Birgitta Boqvist Patientsäkerhetsarbete Att göra vården säkrare. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och därmed ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetslagen
Läs merLedningssystem för kvalitet
Beslut ks 2011-05-04 GPS Götenes Politiska Styrning Ledningssystem för kvalitet Från mål till årsredovisning Mot högre måluppfyllelse, utveckling och förbättring Kf:s planer Nationella planer, lagar Hur
Läs merRiskanalys och händelseanalys
HANDBOK Riskanalys och händelseanalys ANALYSMETODER FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN HANDBOK Riskanalys och händelseanalys ANALYSMETODER FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN Upplysningar om innehållet: Eva Estling,
Läs mer2013-02-15. Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan
2013-02-15 Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan År 2012 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun
Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv
Läs merRISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS
RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras
Läs merKvalitetsberättelse för Lysekils kommun
Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun År 2012 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 20130220 Agneta Stenqvist Dnr: SON 2013-66-709 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merUnderlag vid tvärprofessionell analys, åtgärdsplanering och uppföljning av avvikelse.
Underlag vid tvärprofessionell analys, åtgärdsplanering och uppföljning av avvikelse. Namn/personnummer Enhet Registrerad avvikelse: Inför analystillfället bör avvikelsen vara utskriven. Tänk på att endast
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning
Läs merKvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 för Nygårds Vård Gotland AB
1 (10) Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 för Nygårds Vård Gotland AB Garda, januari 2014 Anna Larsson, verksamhetschef / föreståndare Conny Hörnsten, vårdhemschef Agneta Hörnsten Svanberg,
Läs merMANUAL FÖR HANDLEDNING AV AT-LÄKARE
MANUAL FÖR HANDLEDNING AV AT-LÄKARE 140808 AT-rådet Aina Norén Selberg, Alicia Edin, Charlotte Öfverman, Pehr Elfvendal INLEDNING AT-läkare ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter ha regelbunden handledning
Läs merSYSTEMATISKT ARBETSMILJÖARBETE GRUNDUTBILDNING
SYSTEMATISKT ARBETSMILJÖARBETE GRUNDUTBILDNING EN BRA ARBETSMILJÖ ÄR INTE EN SLUMPMÄSSIG FÖRETEELSE ELLER ENBART ETT RESULTAT AV VI "KEMIN" MELLAN MÄNNISKOR. KAN MEDVETET PÅVERKA VÅR EGEN ARBETSMILJÖ,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015
Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2015 2016-02-19 Luis Quiroga Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Ewa Sjögren Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner
Läs merEgenvård i skolan behöver ditt barn hjälp med medicinering eller annan medicinsk insats under skoltid?
Egenvård i skolan behöver ditt barn hjälp med medicinering eller annan medicinsk insats under skoltid? Med egenvård menas medicinering eller annan medicinsk åtgärd som utförs av icke medicinskt utbildad
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-10 Linda Wetterberg verksamhetschef Linnégården Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2015 2016-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 150122 Grännäs Strands Vårdboende / Åsa Högö VC, Christina Witalisson SSK, Malin Hansson SSK. 1/11 Innehållsförteckning
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning
Läs merAnOpIVA. Riskanalys. Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15
Riskanalys AnOpIVA Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15 Analysledare: Anita Johansson Camilla Blom Johansson ÖNH/Käkkirurgiska kliniken
Läs merVälkomna! till Region Skånes riskanalysledarutbildning
Välkomna! till Region Skånes riskanalysledarutbildning Utbildningens mål Skapa medvetenhet om risker inom hälsooch sjukvården Ge en teoretisk grund och praktisk övning i riskanalysmetodik. Deltagarna ska
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Scandinavian Venous Centre Sverige AB
Patientsäkerhetsberättelse för Scandinavian Venous Centre Sverige AB År 2014 2015-02-17 Sammanställd av Verksamhetskoordinatorer; Annette Stenberg Marie Ekdahl Sofia Dahlman Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...
Läs merUppföljning av arbetsmiljö 2014
1(5) Diarienummer DN PS140035 Datum 2014-11-25 Fastställd i Driftnämnd Psykiatri 2014-12-xx Uppföljning av arbetsmiljö 2014 Bakgrund Inom Psykiatrin Halland bedrivs systematiskt arbetsmiljöarbete enligt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012
Patientsäkerhetsberättelse för 2012 Datum:2013-03-01 Sophia Lehnberg, MAS Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014
Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS
Läs merSOSFS 2013:22 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Katastrofmedicinsk beredskap. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2013:22 (M) Föreskrifter och allmänna råd Katastrofmedicinsk beredskap Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet
Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Solna SpecialistCenter 2015
Patientsäkerhetsberättelse för Solna SpecialistCenter 2015 Avseende år 2014 I handen håller du Solna SpecialistCenters patientsäkerhetsberättelse för år 2014. Här beskriver vi hur vi har arbetat för att
Läs merFörarbete, planering och förankring
Förarbete, planering och förankring Förarbete, planering och förankring Att arbeta med vilka etiska värden och normer som ska känneteckna den äldreomsorgsverksamhet vi arbetar i och hur vi konkret ska
Läs merPatientsäkerhetsplan SkaS 2011
Patientsäkerhetsplan SkaS 2011 Godare Vård Skaraborgs Sjukhus arbetar systematiskt med patientsäkerhet Vi ger en vård med hög kvalitet och hög patientsäkerhet i aktiv samverkan SkaS 447-2010 Patientsäkerhetslagen
Läs merVerksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015
Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10 Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar
Läs merRapport från Läkemedelsverket
Utveckla märkning av läkemedelsförpackningar för att minska risken för förväxlingar Rapport från Läkemedelsverket Juni 2012 Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting
Läs merFörstudie; Äldres läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden
Gällivare kommun Förstudie; Äldres läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden Inledning Bakgrund Varje kommun ska enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god och säker hälso- och sjukvård
Läs merSamordnad vård och omsorgsplanering.hur svårt kan det va??
Samordnad vård och omsorgsplanering.hur svårt kan det va?? Sonja Strandell Utvecklingsmotor/distriktssköterska Maj-Len Genberg Domesjö Utvecklingsmotor/distriktssköterska Samordnad vård- och omsorgsplanering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende
BILAGA 6 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-02 Ritva Alrenius, Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Övergripande
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus Datum och ansvarig för innehållet Eva Magnusson KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner
Läs merUppföljning av studiecirklar kring äldres läkemedelsbehandling. Självvärderingsinstrument steg 1
Uppföljning av studiecirklar kring äldres läkemedelsbehandling Självvärderingsinstrument steg 1 Förberedelse: Bestäm vem som ska leda uppföljningsarbetet. Det kan exempelvis vara studiecirkelledaren, enhetschef,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10)
1 (10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 2 (10) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Upprättad av Eva Bladh, medicinskt ansvarig sjuksköterska 2015-03-01 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 1 Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merSTORFORS KOMMUN. Bilaga 5 Kommunstyrelsen
STORFORS KOMMUN Bilaga 5 Kommunstyrelsen 2016-03-21 74 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheter som lyder under Socialtjänstlagen (SoL), Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade
Läs merKvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015. Planera. Ansvarsfull Omsorg
Kvalitetsberättelse 2015 Kvalitetsberättelse Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015 Planera Förbättra Ansvarsfull Omsorg Genomföra Utvärdera Postadress
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Catharina Johansson Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.
Läs merPatientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare
Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2012 Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare 2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Enskede 2013-03-01 Ansvarig för innehållet: Gunnel Köhler Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Region Medicin Förenade Care AB
Patientsäkerhetsberättelse för Region Medicin Förenade Care AB 2013 Marie Kraft, VC, ASiH Roslagen/Finsta Gård Jeanette Bergkvist, VC, Märsta Läkarmottagning Susanne Thoors, Biträdande chefsjuksköterska
Läs merBeslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande:
BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-01-30 Dnr 8.5-37428/2013 E1(8) Avdelning mitt Sylvia Noren sylvia.norengivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 UPPSALA Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum
Patientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-14 Annika Hull Laine, centrumchef för barn- och kvinnocentrum Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner
Läs merRiktlinje för riskanalys
Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2015-08-25 Therese Lindén, Ulrika Ström, Ingrid Olausson Förvaltningens ledningsgrupp Riktlinje för riskanalys KUB1001, v2.0, 2013-02-26 Kungsbacka kommun Vård & Omsorg
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...
Läs merKravspecifikation. Kravspecifikation Systemstöd för cytostatikaordinationer inom Norrbottens Läns Landsting
Kravspecifikation Systemstöd för cytostatikaordinationer inom Norrbottens Läns Landsting SYSTEMSTÖD FÖR CYTOSTATIKAORDINATIONER 1/23 1 BAKGRUND 3 2 FUNKTIONELLA KRAV 4 3 INTEGRATION VAS 9 4 NLL: VAS-MILJÖ
Läs merGenerell Analys. 3. Det är viktigt att du väljer ett svar i vart och ett av de åttio blocken.
Generell Analys Instruktioner De flesta av oss saknar tid eller intresse att verkligen fundera och reflektera över den arbetssituation vi befinner oss i. Vi vet naturligtvis hur det känns, vi kollar läget,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
2012-02-28 1(10) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2011 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm Sverige AB är en vårdgivare med verksamhet över hela landet vid 18 SOS-centraler. Enligt
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS
215 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 216 för Vårdgivare boende Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson 216-2-9 Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och
Läs merRiskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten
Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Elisabeth Andersson Röntgensjuksköterska Diagnostiskt centrum för bild- och funktionsmedicin SUS Malmö Lena Frostgård Röntgensjuksköterska/Vårdutvecklare
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
MURTEGLETS VÅRDBOENDE Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150112 Maj Millborg Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur)
SOCIALFÖRVALTNINGEN 2015-03-23 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur) INLEDNING BAKGRUND Socialtjänstlagen 1 (SoL), lagen och stöd och service till vissa funktionshindrade 2 (LSS) och
Läs merPatientsäker? självklart, eller. Tomas Kirkhorn tomas.kirkhorn@med.lu.se. september 2012
Patientsäker? självklart, eller Tomas Kirkhorn tomas.kirkhorn@med.lu.se september 2012 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (1 jan, 2011) Definitioner Patientsäkerhet: Skydd mot vårdskada Vårdskada: Lidande,
Läs merLäkemedelsförsörjning - Cytostatikabeställning
Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Dokument ID: 09-52533 Fastställandedatum: 2016-03-14 Giltigt t.o.m.: 2017-03-14 Upprättare: Jessica A Eriksson Fastställare: Jessica Eriksson Läkemedelsförsörjning -
Läs merRutin vid bältesläggning
Rutin vid bältesläggning Inledning Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller en allmän skyldighet att erbjuda en god vård som skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda
Läs merVAD TYCKER DE ÄLDRE OM ÄLDREOMSORGEN? - SÄRSKILT BOENDE I HÖGANÄS KOMMUN 2013
SÄRSKILT BOENDE - 2013 1 (13) VAD TYCKER DE ÄLDRE OM ÄLDREOMSORGEN? Vad tycker de äldre om äldreomsorgen är en rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden.
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-21 Anita Segerslätt Lars Tengryd Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Marja Gesslin, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån
Läs merRiktlinjer vid risk för underkännande av PTP-tjänstgöring
Riktlinjer vid risk för underkännande av PTP-tjänstgöring Beslutade av Förbundsstyrelsen i november 013 Inledning De flesta psykologer genomgår sin PTP-tjänstgöring utan större problem och är väl förberedda
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015. 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merBakgrund. Konsekvensutredning 2015-05-13 Dnr 4.1.1 12281/2015 1(10) Allmänt
Konsekvensutredning 2015-05-13 Dnr 4.1.1 12281/2015 1(10) Avdelningen för regler och behörighet Gastón Fernández Palma gaston.fernandez-palma@socialstyrelsen.se Konsekvensutredning förslag till ändring
Läs merskyddsrond: Digital arbetsmiljö
skyddsrond: Digital arbetsmiljö förvaltning eller motsvarande: datum: ansvarig chef: övriga deltagare: arbetsplats: skyddsombud: En skyddsrond för den digitala arbetsmiljön genomförs som en vanlig skyddsrond,
Läs merEn kort introduktion till kvalitetsledning. Björn-Erik Erlandsson SFMI bjorn-erik.erlandsson@sth.kth.se 070-551 43 30
En kort introduktion till kvalitetsledning Björn-Erik Erlandsson SFMI bjorn-erik.erlandsson@sth.kth.se 070-551 43 30 1 Kvalitetsledning Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och
Läs mer