Risk- och händelseanalys

Transkript

1 Risk- och händelseanalys Ledningsdagar för skolsköterskor 17 september 2013 Uppsala 12Learn AB

2 Risk- och händelseanalys på 1 timme Varför? Vem ansvarar? Hur gör man? 22Learn AB

3 Systematiskt förbättringsarbete för att nå god kvalitet VARFÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS? 32Learn AB

4 Varför? För att leva upp till god vårdkvalitet För att förhindra vårdskada För att eliminera brister och risker För att förbättra verksamhetens resultat För att lära om nya och bättre metoder För att sprida goda erfarenheter För att sätta kundens/patientens/elevens behov i första rummet För att skapa beslutsunderlag för verksamhetschef och vårdgivare 42Learn AB

5 Mål för hälso- och sjukvården God hälsa på lika villkor Respekt för allas lika värde God vårdhygienisk standard Störst behov av vård ska ges företräde God vård Ges i samråd med patienten Medicinsk bedömning utan dröjsmål Information till patient och närstående Efterlevande ska visas respekt och omtanke Förebygga ohälsa Lokaler, personal och utrustning som behövs för att ge god vård 52Learn AB

6 Vad betyder god vård enligt HSL? 1. Vara av god kvalitet 2. Tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen 3. Vara lätt tillgänglig 4. Bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet 5. Främja goda kontakter mellan patienten och hälsooch sjukvårdspersonal 6 2Learn AB

7 Vad betyder god kvalitet enligt Socialstyrelsen? Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Patientsäkerhet Patientfokuserad Effektiv Jämlik Tillgänglig 72Learn AB

8 Nationella krav på systematiskt förbättringsarbete? Kvalitet och säkerhet Måluppfyllelse Lärande Kvalitetsstyrning Prioritering och vägval Systematisk egenkontroll Kvalitetsledning Kvalitetssäkrade processer Systematiskt förbättringsarbete - Riskanalyser - Händelseanalyser - Klagomålshantering - Synpunktshantering Dokumentation, spridning och lärande 82Learn AB

9 5 kap Systematisk förbättringsarbete Avvikelser Klagomål Synpunkter Snabbt åtgärda Kommunicera Dokumentera Lära Förebygga Undanröja risker Eliminera brister Lära Risker Följa upp Utvärdera Åtgärda och utveckla Dokumentera Lära Egenkontroll 92Learn AB

10 Vad vill vi åstadkomma? MÅL Hur vet vi att vi når våra mål? MÅTT Hur ser våra idéer ut? STRATEGIER Åtgärda Utveckla Sprida och lära Upprätta en plan för att nå målen Act Plan Följa upp resultatet, effekter och nya behov Check Do Genomföra planerade aktiviteter 10

11 Dokumentationsskyldighet Vilka åtgärder har vidtagits? Hur har vi arbetat med kvalitet och säkerhet? Vilka resultat har vi nått? Årlig sammanhållen kvalitetsoch patientsäkerhetsberättelse 11

12 Vem leder och utvecklar vårdkvaliteten och säkerheten? VEM ANSVARAR? 12

13 Vem ansvarar? Vårdgivaren ansvarar Verksamhetschefen ansvarar Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar Patienten ansvarar Närstående ansvarar 13

14 Ansvaret för RoH Vårdgivare/nämnd Fastsälla ledningssystemet Fastställa verksamhetens ledningssystem för systematiskt förbättringsarbete Verksamhetschef Skapa ett systematiskt kvalitetsarbete Planera och analysera: risker och händelser klagomål och synpunkter verksamhetsresultat Vidta förbättringar Sprida erfarenheter och lära Personal Medverka i utvecklingen av metoder, rutiner Rapporteringsskyldighet Se och berätta om verksamhetens förbättringsbehov Rapportera om: Patient, elev uttalade klagomål negativa händelser som riskerat vårdkvaliteten (vårdskada) Delaktighet i kvalitetsarbetet Klagomål Synpunkter Risk- och händelseanalys 14

15 6 kap PSL ska Hälso- och sjukvårdspersonal: utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet själv bära ansvaret för fullgörandet av sina arbetsuppgifter delegera arbetsuppgift (om legitimerad) till annan om det är förenligt med god och säker vård bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls rapportera risker för vårdskada samt händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada tillämpa offentlighets- och sekretesslagen vid hantering av uppgifter om patients hälsotillstånd och andra personliga förhållanden 15

16 Framgångsfaktorer i allt utvecklingsarbete Mål & resultatstyrning Gruppers och individers delaktighet och inflytande Långsiktighet och uthållighet 16

17 HUR GÖR MAN? 17

18 Hur gör man? Sprider kunskap hos samtliga medarbetare om systematiskt förbättringsarbete Skapar forum i vilka man löpande kommunicerar förbättringsarbetet, risker och brister Fastställer en agenda för enhetens kvalitetsarbete med kvalitetsmål, kvalitetsplan, löpande analys av risker, brister och klagomål Skapar en systematisk egenkontroll av verksamhetens viktigaste processer (vaccinationsprocessen, hälsokontroller, dokumentationsprocessen) Skapar ett kontinuerligt och internt lärande och erfarenhetsutbyte genom att diskutera goda förbättringsexempel på varje möte 18

19 At våga se och berätta! Anmälan Lex Maria Negativa händelser och risker Klagomål och synpunkter 19

20 Förbättringskultur Struktur Kultur 20

21 Rapporteringsskyldigheten ALLA medarbetare ska snabbt rapportera klagomålet och händelsen enligt gällande rutin Ansvarig ska utan dröjsmål utreda, analysera och åtgärda bristerna och undanröja risker för upprepning Vid allvarliga konsekvenser ska händelsen anmälas till Socialstyrelsen Alla inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska: Sammanställas Analyseras Rapporteras Dokumenteras i PSB Erfarenhetsutbytas Se och berätta Åtgärda Analysera och utreda Förbättra och lära 21

22 Analysen lär oss mera! 1. Vad har hänt? 2. Orsaker- varför hände det? 3. Hur allvarligt är det? 4. Vilken risk för upprepning? 5. Vilka åtgärder på kort och lång sikt? 6. Hur följer vi upp effekterna? 7. Hur lär vi av våra erfarenheter? 22 2Learn AB

23 Allvarlighetsgrad och sannolikhet för upprepning 23

24 Systemsyn (MTO) 1. Människa: metoder, rutiner, bemanning och kompetens 2. Organisation: externa och interna kontakter 3. Teknik: samarbete, samverkan, information, planering, ansvarsfördelning teknik, miljö, lokaler, inventarier, system och utrustning 24

25 Framgångsrika och högpresterande team Mål Roller och ansvar Ömsesidigt beroende Kommunikation och feedback Gemensam planerings- och beslutsprocess Implementering och utvärdering Värderingar och normer Struktur och ordning Samarbete och konflikthantering 25 Susan A. Wheelan- Att skapa effektiva team)

26 Framgångsfaktorer Best practice 1. Värdeskapande organisationer 2. Utmanande kultur 3. Våga visa resultat 4. Framgångskunskap 5. Förbättringssträvan 26

27 Det ska vara lustfyllt och lärande! Lycka till med ert förbättringsarbete! 27

28 Kontakt med 2Learn Susanne Wallin Pettersson Learn 28