Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9

Transkript

1 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 Socialförvaltningen Tjörns kommun Handläggare: Magdalena Patriksson Datum: Socialnämnden Tjörn Möjligheternas ö

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 BAKGRUND Varför ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete? VAD ÄR KVALITET? KVALITETSARBETETS OLIKA FASER ANSVAR FÖR LEDNINGSSYSTEMET OCH DET SYSTEMATISKA KVALITETSARBETET Socialnämnden Förvaltningschefen Verksamhetschef HSL Förvaltningsledningen Avdelningschefer Enhetschefer Avdelningen för kvalitet och administration Medicinskt ansvarig sjuksköterska Kvalitetsombud Medarbetare Externa leverantörer LEDNINGSSYSTEMETS HUVUDPUNKTER - GRUNDLÄGGANDE UPPBYGGNAD Processer, aktiviteter och rutiner Samverkan Systematiskt förbättringsarbete Medarbetarnas medverkan Dokumentationsskyldighet UPPFÖLJNING AV LEDNINGSSYSTEMET Sida 2 (16)

3 1 Bakgrund Socialtjänsten har en central del i välfärdssystemet. Detta ställer stora krav på rättsäkerhet, likvärdighet och tillgänglighet. Socialtjänsten ska ha god kvalitet både inom offentligt och privat driven verksamhet. Detta gäller även myndighetsutövningen. Socialtjänstlagen (SoL) 1, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 2 samt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 3 ställer krav på att verksamhetens insatser ska vara av god kvalitet, utföras av personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Socialstyrelsen har i SOSFS 2011:9 tagit fram föreskrifter och allmänna råd för ledningssystem för verksamheter enligt SoL, LSS samt HSL. Här inkluderas också verksamheter som bedrivs enligt lagen om särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) 4, och lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) 5. Föreskrifterna ska också tillämpas i det systematiska kvalitetsarbetet som ska bedrivas enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (PSL) 6. Ledningssystemet för socialnämndens verksamhetsområde i Tjörns kommun följer Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2011: Varför ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete? Ett ledningssystem är ledningens verktyg för att leda, planera, kontrollera, följa upp och utvärdera verksamheten. Syftet är att skapa struktur och systematik i arbetet. Ledningssystemet innebär att det finns tydliga riktlinjer och mål samt tydliga ansvarsområden och rutiner för uppföljning och redovisning av det arbete som bedrivs inom socialförvaltningen. Ledningssystemet ska på så sätt säkerställa att socialtjänsten utvecklar tjänster av god kvalitet, det vill säga att vi gör rätt saker vid rätt tidpunkt och på rätt sätt. Den löpande dokumentationen av det vi gör är ett verktyg att visa vad vi gör och hur samt ett sätt att säkerställa att vi gör det på rätt sätt. Genom dokumentationen skapar vi förutsättningar för spårbarhet och uppföljning som är viktiga ingredienser i det systematiska kvalitetsarbetet. 1 Socialtjänstlagen, 2001:453 2 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, 1993:387 3 Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 4 Lagen om särskilda bestämmelser om vård av unga, 1990:52 5 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, 1988:870 6 Patientsäkerhetslagen, 2010:659 Sida 3 (16)

4 2 Vad är kvalitet? Enligt SOSFS 2011:9 2 kap 1 definieras kvalitet som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Socialnämnden har även fattat beslut om kvalitetsmål 7 för verksamheterna inom socialförvaltningen. SOSFS 2011:9 samt kvalitetsmålen lägger grunden för socialnämndens definition av god kvalitet. God kvalitet för socialnämnden i Tjörns kommun definieras som att verksamheten svarar mot de mål (lagar, förordningar, föreskrifter, policies, riktlinjer, planer och visioner) som beslutats verksamheten bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet och ska möjliggöra brukarens delaktighet verksamheten utgår från en helhetssyn, är samordnad och präglas av kontinuitet verksamheten är kunskapsbaserad och effektivt utförd service och tjänster är tillgängliga och jämlikt fördelade verksamheten är trygg och säker och präglas av rättssäkerhet de som kommer i kontakt med verksamheten upplever att de får ett bra bemötande informationen och kommunikationen om verksamheten är tydlig och lättillgänglig och Sida 4 (16)

5 3 Kvalitetsarbetets olika faser Arbetet med utveckling och säkring av kvalitet ska ske systematiskt. Det innebär ett långsiktigt och målmedvetet arbete med att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheterna. Genom att arbeta med ständig uppföljning och utvärdering av verksamheten kan vi identifiera förbättringsområden och/eller visa på att vi gör det rätta. Ledningssystemet innehåller en struktur för att styra, utveckla och dokumentera kvalitet i verksamheten samt vad, hur och när uppföljning och utvärdering ska göras. Socialnämndens kvalitets- och utvecklingsarbete följer PDCA 8 -metodiken som utvecklades av Deming 9. Enligt denna metodik sker systematiskt förbättringsarbete i fyra olika steg planera, genomföra utvärdera/följa upp/analysera, förbättra. Genom att upprepa de fyra stegen om och om igen, drivs kvalitets- och utvecklingsarbetet framåt. 8 P står för Plan, D står för Do, C står för Check och A står för Act 9 W Edward Deming, statistiker i USA 1950-talet och föregångare inom kvalitetstekniken Sida 5 (16)

6 3.1.1 Planera I planeringsfasen beskrivs vad som ska göras, av vem och när. Det är viktigt att sätta mätbara mål som går att följa och följa upp. Målen som sätts på en övergripande nivå för socialtjänsten måste brytas ned hela vägen ner till den enskilde medarbetaren. Det är viktigt att verksamhetsplaneringen och budgetarbetet hänger samman i en helhet. Det man planerar för verksamheten ska resurssättas i budgetarbetet. Dokument som kan vara till stöd i detta arbete är lagar, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, Tjörns kommuns olika styrdokument, budget, verksamhetsplaner, sammanställning av avvikelser, klagomål, jämförelser, undersökningar och liknande Genomföra I genomförandefasen genomförs det som är sagt i planeringsfasen. Riktlinjer och rutiner beskriver hur de olika tjänsterna ska utföras och hur målen ska uppnås. Arbetet ska dokumenteras löpande för att möjliggöra utvärdering och uppföljning Utvärdera/Uppföljning Att följa upp, utvärdera och analysera resultaten från genomförandefasen är viktigt för att utveckling ska kunna ske och för att kunna säkra kvaliteten i det som görs. Olika metoder och verktyg som till exempel brukarundersökningar, jämförelser, synpunkts- och klagomålshantering, fokusgrupper och olika checklistor kan användas. Kvalitetsarbetet dokumenteras bland annat genom kvalitetsberättelser och patientsäkerhetsberättelse Förbättra I förbättringsfasen lär vi oss av erfarenheterna och resultaten. Utifrån resultaten och analyserna, vad kan göras bättre? Vilka åtgärder ska genomföras i verksamheten för att säkra kvaliteten? Vilka processer och rutiner kan behöva ändras? Finns det tjänster som inte ska erbjudas längre? Finns det nya tjänster som bör införas? Förbättringsåtgärderna som kan behövas ska dokumenteras i handlingsplanen för kvalitet. Sida 6 (16)

7 4 Ansvar för ledningssystemet och det systematiska kvalitetsarbetet Det är alltid vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS som har ansvaret för att det finns ett ledningssystem. Ansvaret kan inte överlåtas. Kvalitetsledningssystemet ska integreras med de befintliga systemen för budget och verksamhetsplanering som nämnden har. Kvalitet är ett personligt åtagande, där varje chef och varje medarbetare ytterst har att ansvara för kvaliteten i sitt eget arbete. Chefer och medarbetare på alla nivåer ansvarar för att delta i det systematiska kvalitetsarbetet. Nivåerna i ansvaret för chefer på socialförvaltningen är likställda med samverkansavtalets olika samverkansnivåer (FSG, VSG och LSG). 4.1 Socialnämnden Socialnämnden ansvarar för ledning, styrning och uppföljning av socialtjänsten och för att inrätta ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialnämnden ansvarar för att besluta om ett ledningssystem som är anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten fastställa mål för kvalitetsarbetet, samt följa upp och utvärdera dessa mål ansvarar för att den interna kontrollen är tillräcklig och upprättar årligen ett system för intern kontroll (internkontrollplan) med övergripande riktlinjer, regler och anvisningar se till att verksamheten ges resurser så att förutsättningar finns för måluppfyllelse, i alla de mål som finns i verksamheten försäkra sig om att det bedrivs ett systematiskt kvalitetsarbete i övrig yrkesmässigt bedriven verksamhet där nämnden upphandlar tjänster eller har avtal med fastställa en årlig patientsäkerhetsberättelse fastställa en årlig kvalitetsberättelse Sida 7 (16)

8 4.2 Förvaltningschefen Förvaltningschefen ansvarar för att avsikten med kvalitetsledningssystemet omsätts i praktisk handling. Förvaltningschefen rapporterar till socialnämnden. Detta innebär att förvaltningschefen ska leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet i enlighet med nämndens direktiv och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd säkerställa att verksamhetens medarbetare arbetar i enlighet med ledningssystemet och att beslutade processer och rutiner är kända av medarbetarna bevaka verksamhetens totala resursbehov för att säkerställa kvaliteten på kort och lång sikt säkerställa ärenden till nämnden så att nämnden kan besluta i enlighet med mål, uppdrag, riktlinjer, policys, lagar, speciallagar och andra förordningar se till så att analyser görs och att rapportunderlag lämnas till socialnämnden och kommunledningen se till så att intern kontroll av verksamheten sker systematiskt och kontinuerligt Förvaltningschefen ansvarar för att avtal om samverkan skrivs där så behövs. 4.3 Verksamhetschef HSL Verksamhetschef HSL har ett samlat ledningsansvar för verksamheten så att patientsäkerhet och god vård säkerställs. Detta innebär till exempel att fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten se till så att verksamheten svara upp mot kraven som medicinskt ansvarig sjuksköterska ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård driva verksamhet med kostnadseffektivitet och med en patientsäker dokumentation 4.4 Förvaltningsledningen Förvaltningsledningen (förvaltningschef och avdelningschefer) fastställer de processer och rutiner som ska finnas i ledningssystemet. Sida 8 (16)

9 4.5 Avdelningschefer Avdelningschefer ansvarar för att organisera verksamheten utifrån givna mål och resurser identifiera och fastställa de kvalitetsdrivande processerna som behövs för att säkerställa kvaliteten i verksamheten de rutiner som är kopplade till de kvalitetsdrivande processerna identifieras och fastställs identifiera och fastställa de kvalitetsdrivande processerna där det behövs samverkan för att säkra kvaliteten i verksamheten identifiera och fastställa de samverkansrutiner som behövs för att säkra kvaliteten i verksamheten leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet i enlighet med nämndens direktiv och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd följa, följa upp och analysera verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra verksamheten identifiera risker i verksamheten och besluta om åtgärder för att motverka dessa säkerställa att verksamhetens medarbetare arbetar i enlighet med ledningssystemet och att beslutade processer och rutiner är kända av medarbetarna bevaka verksamhetens totala resursbehov för att säkerställa kvaliteten på kort och lång sikt de övergripande kvalitetsmålen bryts ned på verksamhetsnivå och för att dessa nås dokumentera det löpande systematiska kvalitetsarbetet årligen bidra med ett sammanhållet underlag om avdelningens verksamhet till förvaltningens sammanhållna patientsäkerhetsberättelse årligen bidra med ett sammanhållet underlag om avdelningens verksamhet till förvaltningens sammanhållna kvalitetsberättelse 4.6 Enhetschefer Enhetscheferna ansvarar för att identifiera och dokumentera de kvalitetsdrivandeprocesserna i verksamheten på enhetsnivå identifiera och dokumentera de rutiner som är kopplade till de kvalitetsdrivande processerna identifiera och dokumentera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten i verksamheten identifiera och dokumentera de samverkansrutiner som behövs för att säkra kvaliteten i verksamheten leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet i enlighet med nämndens direktiv och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd följa, följa upp och analysera verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra verksamheten de övergripande kvalitetsmålen bryts ned på enhetsnivå och för att dessa nås Sida 9 (16)

10 säkerställa att verksamhetens medarbetare arbetar i enlighet med ledningssystemet och att beslutade processer och rutiner är kända av medarbetarna skapa strukturer och processer för att möjliggöra medarbetarnas delaktighet i ett aktivt kvalitetsarbete identifiera risker i verksamheten och besluta om åtgärder för att motverka dessa bevaka enhetens resursbehov för att säkerställa kvaliteten på kort och lång sikt dokumentera det löpande systematiska kvalitetsarbetet årligen förse avdelningschef med ett sammanhållet underlag om enhetens verksamhet till förvaltningens sammanhållna patientsäkerhetsberättelse årligen förse avdelningschef med ett sammanhållet underlag om enhetens verksamhet till förvaltningens sammanhållna kvalitetsberättelse 4.7 Avdelningen för kvalitet och administration Avdelningen för kvalitet och administration ansvarar för att förvalta ledningssystemet samordnar och driver frågor utifrån förvaltningsuppdraget och eventuella tillkommande specifika uppdrag vara ett stöd för cheferna i det systematiska kvalitetsarbetet. sammanställa den årliga sammanhållna kvalitetsberättelsen. samordna och sammankalla förvaltningens kvalitetsnätverk i vilket kvalitetsombuden ingår 4.8 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har ansvar för att säkerställa och följa upp kvaliteten och säkerheten i den kommunala hälso- och sjukvården. MAS rapporterar till verksamhetschef HSL. MAS ansvarar för kvalitet och säkerhet i den verksamhet som kommunen bedriver enligt 18 och 18 a HSL att planera, leda, styra och kontrollera att verksamheten håller hög patientsäkerhet och god kvalitet att vara uppdaterad och väl förtrogen med gällande regelverk inom området. att verka för att gällande regelverk blir kända och förankrade hos vårdgivaren att delta och bidra till det systematiska förbättrings- och utvecklingsarbetet att i patientsäkerhetsberättelsen sammanställa de planerade, genomförda och dokumenterade förbättrings- och utvecklingsarbetena som görs inom verksamheter kopplade till HSL att anmäla allvarliga händelser enligt Lex Maria och Lex Sarah att redovisa resultat och mätningar framtagna ur system och register till verksamhetschef HSL samt vårdgivare Sida 10 (16)

11 4.9 Kvalitetsombud Kvalitetsombuden ansvarar för att arbeta med kvalitetsfrågor i samråd med chef vara chefen behjälplig i kvalitetsarbetet delta i förvaltningens kvalitetsnätverk ta fram underlag till kvalitetsberättelse för enheten i samråd med enhetschef 4.10 Medarbetare Alla medarbetare har ansvar för att kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att: känna till och arbeta efter gällande riktlinjer och rutiner delta i framtagande, tillämpning och vidareutveckling av riktlinjer, rutiner och arbetsmetoder bidra aktivt i kvalitetsutvecklingen på enheten vara lyhörd för synpunkter och klagomål samt rapportera dessa rapportera brister i kvaliteten och särskilt missförhållanden/risker för missförhållanden och risker i patientsäkerheten delta i uppföljning och analys av mål och resultat 4.11 Externa leverantörer Externa leverantörer är ansvariga för att upprätta ett eget kvalitetsledningssystem som lever upp till de krav som beskrivs i SOSFS 2011:9. Externa leverantörer är skyldiga att lämna en kvalitetsredovisning till Tjörns kommun minst en gång om året. Det bör i upphandlingsunderlaget framgå vad Tjörns kommun vill ha levererat för att kunna följa upp avtalet systematiskt och kontinuerligt. Om externa leverantörer inte har ett eget ledningssystem enligt SOSFS ska de beredas möjlighet att använda sig av kommunens ledningssystem. Sida 11 (16)

12 5 Ledningssystemets huvudpunkter - grundläggande uppbyggnad Ledningssystemet för Socialförvaltningen är uppbyggt efter de krav som finns i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9 och efter de processer, aktiviteter och rutiner som finns i verksamheten. Ledningssystemet har två huvudsakliga syften; att bidra till att utveckla och säkra kvaliteten samt att skapa förutsättningar för samverkan. I ledningssystemet ska det finnas riktlinjer och rutiner för hur vi planerar, genomför, följer upp och utvecklar verksamheten inom socialförvaltningen. Ledningssystemet ska till exempel säkerställa att verksamheten uppfyller lagstiftningens krav och de kommunala målen det finns uppföljningsbara mål, att dessa dokumenteras och följs upp kontinuerligt och att den politiska ledningen hålls informerad ansvarsfördelningen i kvalitetsarbetet fastställs enskilda och grupper till exempel brukare, anhöriga och brukarorganisationer ges möjlighet att vara delaktiga i arbetet att utveckla och säkra kvaliteten medarbetarna görs delaktiga i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten så att kvalitetsarbetet är väl förankrat bland medarbetare i organisationen brukares behov är tillgodosett utifrån beviljade insatser insatser är av god kvalitet kvalitetsbrister identifieras och åtgärdas Ledningssystemet består av föreliggande övergripande dokument med grundläggande information om ledningssystemet ett dokument som beskriver de beslutade processerna och rutiner kopplade till dessa lista över aktuell lagstiftning, SOSFS:ar och styrdokument handboken på Tjörns kommuns webbplats där alla styrdokument finns tillgängliga ( under Omsorg och stöd, Ledningssystem Sida 12 (16)

13 5.1 Processer, aktiviteter och rutiner Enligt SOSFS 2011:9 4 kap 2-4 ska de processer i verksamheten som behövs för att säkra kvaliteten identifieras, beskrivas och fastställas. Varje process ska brytas ned i en serie aktiviteter och till varje aktivitet ska det knytas rutiner. Med process menas en serie aktiviteter som genomförs för att uppnå ett visst mål eller ett visst resultat. En process är något som återkommer gång på gång. Utgångspunkten för att identifiera processer är aktuell lagstiftning och föreskrifter samt specifika styrdokument för Tjörns kommun. Processer kartläggs på enhets- och avdelningsnivå. Beslut om processer fattas i förvaltningsledningen. Rutinerna är en beskrivning av arbetsmetoder och tillämpning av styrdokument. Rutinerna ska beskriva hur aktiviteten ska utföras och hur ansvaret för utförandet är fördelat. Rutinerna tas alltid fram på enhetsnivå eller nivå motsvarande LSG (lokal samverkansgrupp). Beslut om rutiner fattas i förvaltningsledningen. 5.2 Samverkan En del av de personer som kommer i kontakt med socialförvaltningen har sammansatta behov som kräver samverkan och samarbete såväl internt som externt. Samverkansskyldigheten är reglerad i bland annat förvaltningslagen, socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen samt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. I ledningssystemet ska de processer som kräver samverkan identifieras, beskrivas och beslutas. Det ska framgå av processerna och till dem knutna rutiner hur samverkan möjliggörs och bedrivs (SOSFS 2011:9 kap 5-6 ). 5.3 Systematiskt förbättringsarbete Det systematiska förbättringsarbetet består av risk- och händelseanalys, egenkontroll, utredning av klagomål, synpunkter och rapporter. Den information som verksamheten får via ovanstående ska ligga till grund för förbättringar av ledningssystemets processer och styrdokument. Det är viktigt att de erfarenheter och kunskaper som framkommer tas tillvara och sprids. För att utveckla kvaliteten i verksamheten ska organisation, processer, resultat och mål kontinuerligt vara föremål för uppföljning. Sida 13 (16)

14 5.3.1 Risk- och händelseanalys Bedömningar ska fortlöpande göras avseende händelser som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Riskanalysen ska göras fortlöpande och sammanställs i samband med den årliga kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen (SOSFS 2011:9 5 kap. 1 ). Händelseanalyser görs när en händelse inträffat som medfört att en brukare kommit till skada eller kunde ha skadats. Händelseanalysen svarar på frågorna vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förhindra att det händer igen. Risk- och händelseanalys ska genomföras enligt beslutade rutiner Egenkontroll Uppföljningar och utvärderingar av den egna verksamheten ska göras. Dessutom ska verksamheten kontrollera att den bedrivs enligt de beslutade processerna och rutinerna. Detta sker genom egenkontroll (SOSFS 2011:9 5 kap 2 ). Egenkontrollen kan till exempel innebära att granska, jämföra och analysera sina egna resultat med nationella kvalitetsregister, öppna jämförelser etc, granska journaler och akter och annan dokumentation undersöka om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som påverkar verksamhetens kvalitet negativt Utredning av avvikelser Avvikelser, fel och brister i verksamheten kan leda till att brukarnas behov inte tillgodoses. Ett systematiskt arbete ska ske för att upptäcka brister och att förebygga att fel uppstår. Syftet är att lära av misstagen Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet ska tas emot, sammanställas och analyseras för att se om det finns mönster och trender som pekar på brister i verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9 5 kap 3 samt 5 kap 6 ). Medborgare, brukare och anhöriga ska uppmuntras att framföra synpunkter och klagomål på verksamheten. Det är i dialog med brukare och medborgare som verksamheten kan utvecklas. Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och användas i förbättringsarbetet. Hanteringen av klagomål och synpunkter ska ske enligt beslutade rutiner Rapporteringsskyldighet Enligt patientsäkerhetslagen 10, socialtjänstlagen 11 samt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 12 finns en lagstadgad skyldighet att rapportera vårdskador och risk för vårdskador samt missförhållanden och risk för missförhållanden kap. 4 samt 3 kap kap. 3 samt 14 kap b LSS samt 24 e Sida 14 (16)

15 Samtliga ledningsfunktioner ska verka för ett klimat som uppmuntrar och stödjer medarbetarna i denna viktiga del av kvalitetsarbetet. Att kontrollera eget utfört arbete, identifiera och rapportera fel, brister och avvikelser ska vara en självklar del av det dagliga arbetet. Utifrån rapporterade vårdskador, risker för vårdskador, missförhållanden och risker för missförhållanden ska ansvarig chef vidta åtgärder för att säkra verksamhetens kvalitet. Hanteringen av avvikelser ska ske enligt beslutade rutiner Förbättrande åtgärder och förbättring av processer och rutiner Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att verksamheten ska kunna se mönster och trender som visar på brister i verksamhetens kvalitet. (SOSFS 2011:9 5 kap 7-8 ) Analyserna kan leda till förbättringar av såväl processer som riktlinjer och rutiner. Förbättringsprojekt ska drivas enligt Tjörns kommuns projektmodell. Revidering och förbättring av processer och rutiner ska ske enligt beslutade rutiner. 5.4 Medarbetarnas medverkan De enskilda medarbetarna är en viktig tillgång i arbetet med att kvalitetssäkra verksamheten (SOSFS 2011:9 6 kap 1-3 ). Att medarbetarna har rätt kompetens är en förutsättning för att de ska kunna medverka i kvalitetsarbetet. Det är därför viktigt att planera för personalförsörjning och kompetensutveckling. Avdelningschef och enhetschef ansvarar för att riktlinjer och rutiner för personal och kompetensförsörjning finns. Genom att medarbetarna rapporterar avvikelser avseende kvalitet skapas förutsättningar för att kunna utveckla kvaliteten i verksamheten på ett bra och effektivt sätt. En förutsättning för detta är att den politiska och administrativa ledningen efterfrågar och tar tillvara på medarbetarnas synpunkter. Det är också viktigt att medarbetarna rapporterar vidare de synpunkter och klagomål som de fångar upp från brukare och anhöriga. Rutiner för hur detta ska ske finns övergripande för hela Tjörns kommun. Sida 15 (16)

16 5.5 Dokumentationsskyldighet Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet ska dokumenteras (SOSFS 2011:9 7 kap 1 ). Dokumentation kan ske via minnesanteckningar från ledningsgrupper, protokoll från arbetsplatsträffar eller i särskilda ärenden som Lex Sarah och Lex Maria. Dokumentationen ska utgöra underlag för den årliga kvalitetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelsen (SOSFS 2011:9 7 kap 2-3 ). Viktiga saker att dokumentera utöver Lex Sarah och Lex Maria är vilka processer, aktiviteter, riktlinjer och rutiner som finns i verksamheten, uppföljning av medarbetarnas kompetens, resultat och analys av eventuella brukarundersökningar, uppföljning av inkomna klagomål och synpunkter etc. Det löpande kvalitetsarbetet ska dokumenteras av enhetschef. Utifrån dokumentationen som enhetschefen tar fram ska avdelningschefen göra en verksamhetsövergripande sammanställning. Denna utgör underlag för den samlade kvalitetsberättelsen för hela förvaltningen. Det är MAS som sammanställer patientsäkerhetsberättelsen och avdelningen för kvalitet och administration som sammanställer den samlade kvalitetsberättelsen. 6 Uppföljning av ledningssystemet Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. (SOSFS 2011:9 5 kap. 2 ) Via ledningens genomgång av ledningssystemet bedöms ledningssystemets lämplighet och effektivitet. Som underlag för bedömningen kan till exempel resultat från egenkontroll, hantering av klagomål och synpunkter, genomförda brukarundersökningar samt resultat från kvalitetsregister användas. Efter genomförd genomgång rapporterar förvaltningschef resultatet till socialnämnden som godkänner ledningssystemet eller så beslutas det om förbättringsåtgärder. Förbättringsåtgärder som rör struktur och ansvarsfördelning, dvs sådana frågor som berörs i föreliggande dokument beslutas av socialnämnden. Förbättringsåtgärder som rör processer och rutiner beslutas av förvaltningsledningen. Ledningens genomgång sker en gång per år enligt beslutad rutin. Sida 16 (16)