Det systematiska kvalitetsarbetet utgår från övergripande mål och grundläggande värderingar i respektive lagstiftning.

Transkript

1 Styrdokument Fastställd av socialnämnden Framtagen av socialförvaltningen Datum Ärendenr SON 2016/170 God kvalitet inom socialtjänsten och LSS-verksamheten samt den hälso- och sjukvård som bedrivs inom socialnämndens olika verksamheter innebär bland annat att tjänsterna bygger på rättssäkerhet, god tillgänglighet, respektfullt bemötande, delaktighet och att socialtjänstens insatser uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten. Insatserna ska vara kunskapsbaserade och effektivt utförda. Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ställer krav på att verksamhetens insatser ska vara av god kvalitet, utföras av personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för verksamheter enligt SoL, LSS och HSL. Här inkluderas även verksamheter som bedrivs enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Syftet med föreskrifterna är att alla verksamheter inom socialförvaltningens områden ska inrätta ledningssystem, genom vilka verksamheternas kvalitet utvecklas och säkras. Ett ledningssystem är ledningens verktyg för att leda, planera, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Enligt föreskrifterna ska verksamheterna identifiera, beskriva och fastställa de processer som behövs för att säkra verksamheternas kvalitet. Detta ska i sin tur ligga till grund för förbättringar av ledningssystemets processer och rutiner. Det systematiska kvalitetsarbetet utgår från övergripande mål och grundläggande värderingar i respektive lagstiftning. Ledningssystemets struktur Ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning. Det ska bestå av de processer och rutiner som behövs i verksamheterna för att säkra verksamhetens kvalitet. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

2 Ledningssystemet innehåller en struktur för att: Kunna användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheternas kvalitet Utgöra ett stöd för planering, ledning, kontroll, uppföljning, utvärdering och förbättring Ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten, är fördelade i verksamheterna. ledningssystem följer föreskrifterna (SOSFS 2011:9) och är uppbyggt på följande sätt: Beskrivning av verksamheterna och deras uppdrag Klargörande vad som är kvalitet för verksamheterna Beskrivning av ansvarsfördelningen och organisation för kvalitetsarbetet Beskrivning av de processer och rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten samt de processer och rutiner som redan är lagstadgade Standarder och tekniska specifikationer (utredningsmodeller, bedömningsmetoder, verksamhetssystem m.m.) Beskrivning av processer och rutiner för att säkra samverkan, både externt och internt Systematiskt förbättringsarbete genom riskanalyser, egenkontroll, utredning av avvikelser, förbättrande åtgärder och förbättring av processer och rutiner Personalens medverkan i kvalitetsarbetet Dokumentationsskyldigheten Socialförvaltningens verksamheter Inom socialförvaltningen i Region Gotland bedrivs verksamheter inom SoL, LSS och HSL. Verksamheternas uppdrag och kvalitet regleras i Uppdrag och kvalitetskrav för respektive insats. Verksamheterna ska vara utformade så att den enskildes förmåga, resurser och önskemål tas tillvara samt att den enskilde bereds möjlighet att vara delaktig i planeringen och utförandet av vården och omsorgen. Verksamheterna ska bedrivas utifrån evidensbaserad praktik, vilket innebär att insatserna ska vara utformade efter bästa tillgängliga kunskap, medarbetarnas erfarenheter och den enskildes egna erfarenheter. Region Gotland använder styrkort för målstyrning. Målet är att den enskilde ska få tjänster av god kvalitet, är informerade, delaktiga och respektfullt bemötta. Regionens värdegrund beskrivs med orden omtanke, delaktighet och förtroende. Följande verksamheter utgör socialförvaltningens huvudprocesser; barn och ungdomsvård ekonomiskt bistånd missbruks- och beroendevård bostad med särskild service enligt SoL 2 (15)

3 boendestöd personlig assistans korttidsvistelse bostad med särskild service enligt LSS daglig verksamhet särskilt boende hemtjänst dagverksamhet för personer med demens hemsjukvård Grund för förvaltningens kvalitetsarbete Socialförvaltningens kvalitetsarbete grundar sig på följande punkter: 3 socialtjänstlagen (SoL). Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av uppgifterna inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. 6 lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Verksamhet enligt denna lag ska vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med berörda samhällsorgan och myndigheter. Verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. 18 hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Varje kommun ska erbjuda en god hälsooch sjukvård till dem som bor i särskilda boendeformer och i ordinärt boende samt vistas i dagverksamhet. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). I SOSFS 2011:9 definieras kvalitet på följande sätt: - Kvalitet innebär att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Regionens och förvaltningens styrkortsmål. Verksamhetens kvalitet är en följd av att tjänsterna svarar mot de mål som beslutats, baserat på lagar, förordningar, föreskrifter och politiska föresatser samt brukares upplevelse av kvalitet. Det är viktigt att dessa mål: Bygger på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet 3 (15)

4 Utgår från helhetssyn på den enskildes situation, är samordnade och präglas av kontinuitet Är trygga, säkra och präglade av rättssäkerhet i myndighetsutövningen Är kunskapsbaserade och effektivt utförda i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet Är tillgängliga och jämlikt fördelade Ansvarsfördelning och organisation för kvalitetsarbete Ett välfungerande kvalitetsarbete förutsätter att det finns en tydlig ansvarsfördelning och befogenheter för att implementera, utveckla och vidta åtgärder inom verksamheterna. Kvalitet är ett personligt åtagande där varje chef och medarbetare har ett ansvar för kvaliteten i sitt eget arbete. Chefer och medarbetare på alla nivåer i Socialförvaltningen ansvarar för att ta del av det systematiska kvalitetsarbetet. beslutar genom strategier och övergripande mål i styrkort och fastställer ledningssystem, riktlinjer, uppdrag och kvalitetsdokument samt kvalitets- och värdighetsgarantier. Socialdirektören har det yttersta ansvaret för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten, att utse verksamhetschefer enligt HSL samt medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Socialdirektören har vidare ett ansvar för att: kommunicera och omsätta socialnämndens övergripande strategier och mål inom verksamheten mål för verksamheten formuleras och att dessa nås bevaka verksamhetens totala resursbehov för att säkerställa kvalitetsarbetet på lång och kort sikt Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvarar för att förvaltningen har system som säkrar en hög patientsäkerhet och en god och säker vård. MAS ansvarar även för; att det finns system för anmälningar av vårdskador och risk för vårdskador hantering av vårdavvikelser att säkra rutiner för läkemedelshantering att dokumentationen sker enligt patientdatalagen att delegeringar av arbetsuppgifter är förenliga med säkerhet för patienterna MAS deltar i kvalitetsuppföljningar och ansvarar där för uppföljningen av hälso- och sjukvårdsinsatserna. MAS ansvarar för sammanställning och analys av vårdavvikelser, anmälningar enligt lex Maria och den förvaltningsövergripande patientsäkerhetsberättelsen. Kvalitetschef har övergripande ansvar för kvalitets- och utvecklingsarbete, kvalitetskrav och systematisk uppföljning. Utifrån uppföljning dokumenteras handlingsplaner som åläggs utförare som inte uppfyller kraven. Kvalitetschef ansvarar även för; att på socialnämndens uppdrag ge förslag på och vid behov revidera socialförvaltningens ledningssystem 4 (15)

5 identifiering, framtagande och uppdatering av förvaltningsgemensamma processer och rutiner i ledningssystemet att följa upp, utvärdera, utveckla och dokumentera det systematiska kvalitetsarbetet avseende förvaltningsgemensamma processer och rutiner det förvaltningsgemensamma förbättringsarbetet i samverkan med berörda chefer att på förvaltningsnivå sammanställa och analysera brukarundersökningar, kvalitetsuppföljningar, öppna jämförelser, inkomna synpunkter, klagomål, avvikelser enligt SoL och rapporter enligt lex Sarah ta fram och samordna förvaltningens årliga kvalitetsberättelse Myndighetschef ansvarar för det systematiska kvalitetsarbetet inom myndighetsutövningen, att utredning, beslut och beställning av individuella insatser motsvarar den enskildes behov av vård och stöd. Avdelningschef har ett samlat ledningsansvar så att verksamheterna bedriver en god vård och omsorg med god kvalitet. Avdelningschef ansvarar för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Det innefattar även att göra risk- och händelseanalyser, utöva egenkontroll och ta emot och utreda synpunkter från brukare. Avdelningschef ska varje år upprätta en övergripande verksamhetsplan, och kvalitetsberättelse (SoL, LSS) i samband med årets bokslut. Avdelningschef har det samlade ansvaret för det systematiska kvalitetsarbetet inom avdelningen. Verksamhetschef enligt HSL ansvarar för patientsäkerhet och att säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården samt kontinuerligt samråda med MAS. Verksamhetschefen ansvarar för att skapa strukturer och processer för att möjliggöra delaktighet i ett aktivt kvalitetsarbete och har ansvar för uppföljning av resultat, analys av resultat och för att vidta de förbättringsåtgärder som krävs. Vidare ska verksamhetschefen löpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brist i verksamhetens kvalitet, utöva egenkontroll samt ta emot och utreda synpunkter och avvikelser. Verksamhetschef enligt HSL ska årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Enhetschef ansvarar för att bryta ned målen till verksamhetsmål och att kvalitetsarbetet förankras hos medarbetare. Enhetschef ansvarar för att skapa strukturer och processer för att möjliggöra delaktighet i ett aktivt kvalitetsarbete och har ansvar för uppföljning av resultat, analys av resultat och för att vidta de förbättringsåtgärder som krävs. Enhetschef ska även löpande bedöma om de finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brist i verksamhetens kvalitet, utöva egenkontroll samt ta emot och utreda synpunkter och avvikelser. Enhetschef har det samlade ansvaret för det systematiska kvalitetsarbetet inom enheten. Medarbetare har ansvar för att känna till och arbeta i enlighet med riktlinjer och rutiner utifrån ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete. Medarbetare ska medverka i riskoch avvikelsehantering, delta i arbetet med uppföljning av mål och reslutat samt visa engagemang utifrån styrkortets värderingar, omtanke, förtroende och delaktighet. Samtliga medarbetare har skyldighet att rapportera avvikelser och tillbud. Processer och rutiner 5 (15)

6 ska anpassa ledningssystemet till verksamhetens inriktning och omfattning. Som ett led i anpassningen ska socialnämnden: identifiera, beskriva och fastställa de processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet identifiera de aktiviteter som ingår i processen och bestämma dess inbördes ordning utarbeta och fastställa rutiner för varje aktivitet som behövs, för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras samt ange hur ansvaret för utförandet är fördelat inom verksamheten. Processer beskrivs i SOSFS 2011:9 som en serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat. Föreskrifterna gör ingen skillnad mellan olika processer, utan socialnämnden avgör hur processerna definieras och beskrivs. Inom socialförvaltningen har verksamheternas huvudprocesser kartlagts. Dessa huvudprocesser utgörs utav; barn och ungdomsvård ekonomiskt bistånd missbruks- och beroendevård bostad med särskild service enligt SoL boendestöd personlig assistans korttidsvistelse bostad med särskild service enligt LSS daglig verksamhet särskilt boende hemtjänst dagverksamhet för personer med demens hemsjukvård Gemensamt för dessa huvudprocesser är att de alla utgår från socialförvaltningens kärnprocess; 6 (15)

7 Ansökan Anmälan Ansökan eller anmälan inkommer till handläggare Beslut Beställning Handläggare utreder, fattar beslut om och beställer insats Verkställighet Utförare verkställer beviljad och beställd insats Till socialförvaltningens huvudprocesser finns fler olika lednings- och stödprocesser, vilka har till uppgift att leda, styra och stödja arbetet i huvudprocesserna. Exempel på sådan process är bl.a. uppdrag och kvalitetskrav, se bilaga 1. Chefer på alla nivåer ansvarar för att ta fram och uppdatera de processer, aktiviteter och rutiner som ska ingå i ledningssystemet och som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Kvalitetschef ansvarar för att socialförvaltningens huvudprocesser tas fram. Samverkan Många som kommer i kontakt med socialnämndens verksamheter har sammansatta problem som kräver insatser från flera aktörer. Att socialtjänsten samarbetar och samverkar internt och externt med andra myndigheter och aktörer är i dessa fall en förutsättning för att den enskilde ska kunna få den hjälp och det stöd som svarar mot behoven. ska identifiera processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten och även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. Utöver kraven inom ramen för ledningssystemet finns författningsbestämmelser som kräver samverkan. Dessa krav ingår också i det som ska säkras i ledningssystemet. Exempel på lagstadgade krav på samverkan är: gemensamma vårdplaner enlig lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård samverkan vid in- och utskrivning av patienter i den slutna vården (SOSFS 2005:27) krav på individuella planer enligt 2kap. 7 SoL, 3 f HSL och 10 LSS samverkan med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs i frågor som rör barn som far illa eller riskera fara illa enligt 5kap. 1a SoL kommunen ska ingå överenskommelse med landstingen om samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning enligt 5:8 a SoL. Exempel på socialnämndens externa samverkan: 7 (15)

8 Samverkan mellan Region Gotland och polismyndigheten Barnahus Branschråd HSL-råd 8 (15)

9 Exempel på socialnämndens samverkan med andra förvaltningar inom Region Gotland: Överenskommelser mellan och Hälso- och sjukvårdsnämnden Barnsam Mini-Maria Socialpsykiatriskt team Exempel på socialnämndens interna samverkan: Familjefrid Freda Kunskapsutvecklingsråd (KUR) Systematiskt förbättringsarbete För att säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt uppbyggt för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten krävs ett fortlöpande systematiskt förbättringsarbete. Förbättringsarbetet i socialförvaltningen grundar sig på PDSA-cirkeln. Risk- och händelseanalys Riskanalys och händelseanalys är två olika metoder för att identifiera risker vid planerade/kommande förändringar samt att analysera varför allvarliga händelser uppstått. Utifrån ett systemperspektiv ges möjligheter att använda lärdomar av misstag och goda exempel. Riskanalys ska alltid göras vid exempelvis omorganisationer och händelseanalys ska alltid göras när en allvarlig händelse uppstått. Förvaltningschef, avdelningschef, enhetschef och MAS har mandat att besluta om att en risk- eller händelseanalys ska genomföras. Dessa funktioner blir då uppdragsgivare och ansvarar för att genomföra åtgärder inom det område analysen gäller. Om risk- eller händelseanalys omfattar flera enheter ska berörda chefer komma överens om vem som ska vara uppdragsgivare och hur de olika aktörerna ska samverka under analysarbetet. 9 (15)

10 Syftet med riskanalys Kvalitetssäkra socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete inom socialförvaltningen Förebygga icke önskvärda händelser Reducera onödiga risker Sprida kunskap Syfte med händelseanalys Utreda varför en händelse uppstått Undanröja eller minska risken för att liknande händelser ska uppstå En del i det systematiska kvalitetssäkerhetsarbetet Sprida kunskap Genomförda riskanalyser redovisas i kvalitetsberättelser och patientsäkerhetsberättelser. En sammanställning av genomförda riskanalyser och resultat ska göras i samband med den årliga kvalitetsredovisningen. Egenkontroll Egenkontroll avser en regelbunden, systematisk uppföljning av den egna verksamheten och en kontroll att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Det kan även beskrivas som att vi granskar hur vi arbetar och hur vi har arbetat särskilt i jämförelse med andra och över tid. Syftet är att få syn på direkta kvalitetsbrister, få kunskap om olika verksamheter och synliggöra förbättrings- och utvecklingsområden. Egenkontroller ska genomföras en gång per år och kan bland annat innehålla följande analys av resultat utifrån; Kvalitetsuppföljningar Kvalitetsregister Öppna jämförelser Brukarundersökning Tillsynsrapporter Vårdavvikelser och lex Maria Missförhållanden enligt SoL och lex Sarah Inkomna synpunkter och klagomål Verksamheterna fastställer i ledningssystemet vilka egenkontroller som ska genomföras fortlöpande och enligt plan. Planering av egenkontroller samordnas med framtagande av verksamhetsplan och internkontrollplan. De fastställda kvalitetsindikatorerna används som stöd i genomförandet. 10 (15)

11 Genomförd egenkontroll ska utmynna i ett övervägande och bedömning om eventuella förbättringsområden och hur uppföljning av förbättringsåtgärder ska ske. Egenkontrollen redovisas till socialnämnden i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelserna. Den kan utgöra en del av underlaget för framtida planering och utveckling för att förbättra verksamheterna. Egenkontrollens resultat ska vara till nytta för brukare, medarbetare, ledning och socialnämnd. Utredning av avvikelser Med avvikelse avses att verksamheten inte når upp till krav och mål som anges i lagar, föreskrifter och beslut fattade med stöd av sådana samt övriga av socialnämnden fastställda krav och mål. Inom ramen för ledningssystemet ska socialnämnden: Ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet Ha rutiner för rapporteringsskyldighet och skyldighet att utreda samt vid behov avhjälpa och undanröja missförhållanden enligt SoL och vårdskador enligt HSL. Göra sammanställning och analys av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter. ledningssystem ska innehålla rutiner för klagomåls- och synpunktshantering, rutiner för hantering av missförhållanden enligt SoL och vårdskador enligt HSL samt sammanställning och analys. Avvikelser redovisas sedan i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelserna. Klagomål och synpunkter Med klagomål avses att någon klagar på att verksamheten inte uppnår kvalitet. Med synpunkt avses övrigt som framförs och som berör verksamhetens kvalitet, till exempel förslag till förbättringar. rutin för hantering av klagomål och synpunkter: Socialförvaltningen använder Säg vad du tycker (klagomål och synpunkter på verksamheterna personligen, per telefon, via mail eller via blanketten säg vad du tycker ). Det ger oss en möjlighet att förbättra kvaliteten och utveckla verksamheterna. Klagomål och synpunkter som kommer in till regionen ska tas emot och registreras av den regiongemensamma registraturen vid serviceförvaltningen och slussas vidare till den chef som berörs av de klagomål och synpunkter som kommit in. All personal som tar emot muntligt klagomål och synpunkt ska dokumentera och skicka till registrator samt informera den enskilde om detta samt vilken chef som är ansvarig för att vidta åtgärder. De som lämnat klagomål och/eller synpunkter ska få brev med information om att synpunkter har tagits emot och om vem som ansvarar för utredningen ska ske inom en vecka och inom två veckor få en återkoppling. Inhämtande av klagomål och synpunkter kan även ske via brukarforum/brukarråd. Rapporteringsskyldighet av missförhållande har skyldighet att dokumentera, utreda, avhjälpa eller undanröja ett missförhållande. Den som fullgör uppgifter inom socialtjänstens område är skyldig att genast rapportera missförhållande eller risk för missförhållande. 11 (15)

12 12 (15)

13 Rapporteringsskyldighet av vårdskador har skyldighet att dokumentera, utreda, avhjälpa eller undanröja händelse som medfört eller kunnat medföra vårdskada. Den som fullgör uppgifter inom hälso- och sjukvård är skyldig att genast rapportera vårdskada eller risk för vårdskada. Rutin för hantering av missförhållanden och vårdskador Var och en som är verksam inom socialförvaltningen ska rapportera avvikelser enligt SoL, LSS och HSL. Information om skyldigheten att rapportera missförhållanden/vårdskador och risker för missförhållanden/vårdskador ska alltid ges till all personal som omfattas av skyldigheten när han eller hon påbörjar en anställning, ett uppdrag eller en praktikperiod. I informationen ska ingå kunskaper om hur rapporten ska göras och till vem den ska skickas. Informationen ska därefter ges återkommande, minst en gång per år till alla berörda. Det som ska rapporteras är handlingar som utförts, eller som någon har låtit bli att utföra, och som innebär ett hot mot eller medfört konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Upprepade händelser som var för sig inte behöver vara missförhållanden/ vårdskador kan tillsammans utgöra ett missförhållande/vårdskada. Om det finns en påtaglig risk för ett missförhållande/vårdskada som är uppenbar ska även den rapporteras. Rapportering gäller den som får insatser inom verksamheten eller kan komma ifråga för insatser inom verksamhet. Det senare innebär att rapporteringsskyldigheten även gäller missförhållanden/vårdskador för enskilda som ansökt men ännu inte fått beslut om insatser eller som fått beslut om insatser men där beslut ännu inte är verkställt. Rapportering kan även gälla för verksamhet med allmänt inriktade insatser såsom öppna och ej biståndsbedömda verksamheter. Avvikelserapportering ska innehålla; vem som rapporterat vad som rapporterats eventuell polisanmälan vilka åtgärder som vidtagits statistik Rapportering sker till närmaste chef. Chef analyserar och utreder avvikelsen och beslutar om åtgärd. Den chef som mottagit en rapport ska omedelbart vidta de åtgärder för berörda brukare och personal som krävs för situationen. Den enskilde som berörs bör alltid underrättas om ett missförhållande/vårdskada som har inträffat och missförhållandet/vårdskadan ska också dokumenteras i den enskildes akt. Den beslutade åtgärden följs därefter upp inom respektive verksamhet och den medarbetare som rapporterat avvikelsen får information om åtgärdsplan. Lex Sarah Rutin för hantering av lex Sarah ska ingå i ledningssystemet. Ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande ska rapporteras till socialförvaltningens kvalitetschef. För verksamheter i egen regi beslutar kvalitetschef om missförhållandet ska anmälas som en lex Sarah till IVO. 13 (15)

14 Lex Maria Rutin för hantering av lex Maria ska ingå i ledningssystemet. Händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada ska rapporteras till medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) för ställningstagande av lex Maria anmälan. Sammanställning och analys Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras på enhetsoch avdelningsnivå i patientsäkerhets- och kvalitetsberättelser. Kvalitetschef ansvarar för att sammanställa samtliga inkomna rapporter, klagomål och synpunkter i förvaltningens kvalitetsberättelse. MAS ansvarar för att sammanställa vårdskador och lex Maria i den förvaltningsövergripande patientsäkerhetsberättelsen. Sammanställning kan systematiskt ske via kvalitetsforum/kvalitetsråd. Förbättrande åtgärder i verksamheten Riskanalys, egenkontroll och utredningar av avvikelser ska analyseras. Därefter ska åtgärder vidtas som säkrar verksamhetens kvalitet utifrån lag och författning, föreskrifter, verksamhetsplaner och mål m.m. Planen för detta dokumenteras i verksamheternas kvalitetsberättelse och patientsäkerhetsberättelse. Utifrån en förvaltningsövergripande analys föreslår kvalitetschef/mas en plan för socialförvaltningens fortsatta kvalitets- och patientsäkerhetsarbete samt utvecklingsarbete. beslutar om framtagna planer. Förbättring av processer och rutiner Om resultat av analyser visar att processer och rutiner inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet ska de förändras. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet Medarbetarnas engagemang och delaktighet är nödvändig för att uppnå god kvalitet i socialtjänstens olika verksamheter. Ledningssystemets ansvarsfördelning påvisar och säkerställer att: verksamhetens personal arbetar i enlighet med processer och rutiner som ingår i ledningssystemet hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att medverka till att hög patientsäkerhet upprätthålls verksamhetens personal medverkar till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet medarbetarna har den kompetens som krävs och medges kompetensutveckling medarbetarna informeras om sin skyldighet och ges möjlighet att medverka till en god kvalitet medarbetarna ges möjlighet att arbeta i enlighet med ledningssystemets processer och rutiner Verksamheten ska ha metoder för att skapa delaktighet hos medarbetarna. Inom socialförvaltningen sker detta genom: 14 (15)

15 Medarbetarsamtal Arbetsplatsträffar Samverkansgrupp Individuella kompetensutvecklingsplaner Kvalitetsråd/ Kvalitetsforum Kvalitetsombud Dokumentationsskyldighet För att socialnämndens arbete ska kunna förbättras och utvecklas och för att det ska vara möjligt att på ett systematiskt sätt undersöka om arbetet bedrivs på föreskrivet sätt, är det en grundläggande förutsättning att verksamheten dokumenteras på ett tillfredsställande sätt. Att insatser dokumenteras och följs upp är centralt i arbetet med att systematiskt följa upp om insatsen leder till ett resultat som innebär förbättringar för den enskilde. Dokumentation är även nödvändigt för den interna kontrollen och den statliga tillsynen samt vid överprövning av beslut i förvaltningsdomstolarna. Dokumentation ska därför uppfylla flera syften. Arbete och arbetsformer med systematiskt kvalitetsarbete ska dokumenteras löpande utifrån ledningssystemets uppbyggnad. Syftet är att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheterna. Kvalitetsberättelse och patientsäkerhetsberättelse Verksamheterna ska dokumentera arbetet med kvalitet/ patientsäkerhet i en kvalitetsberättelse/patientsäkerhetsberättelse. MAS sammanställer socialförvaltningens övergripande patientsäkerhetsberättelse och kvalitetschef sammanställer kvalitetsberättelse. Dessa beslutas sedan av socialnämnden. 15 (15)