Säkerhetskultur, organisation och ledarskap. Clemens Weikert

Transkript

1

2 Säkerhetskultur, organisation och ledarskap Clemens Weikert

3 Clemens Weikert Docent i psykologi vid Lunds universitet. Verksam som universitetslektor vid institutionen för psykologi från 1973 till pensioneringen oktober Undervisat och handlett inom området arbets- och organisations psykologi, inklusive human factors. Auktoriserad som flygpsykolog av LFV Vetenskaplig ledare för nätverket Swedish Human Factors Network (HFN, tidigare HFA, Human Factors in Aviation).Ledamot av styrelsen för Trafikflyghögskolan (TFHS) vid Lunds universitet Ingick i expertgrupp som på uppdrag av SHK utredde säkerhetskulturen i Försvarsmaktens helikopterverksamhet Medförfattare till kapitel om säkerhetskultur och management i läromedel för kärnkraftsoperatörer 2009 (IAEA)

4 Exempel på avslutade forskningsprojekt Människa-systeminteraktion i vapensystem (stridsvagnar, luftvärn - upptäckt av lågt flygande flygplan, upptäckt av helikopter från marktrupp allt i samarbete med dåvarande FOA), Kontrollrumsutformning i processindustri, Teknik- och organisationsförändring i processindustri, Analys av incidenter i flygtrafikledning, Ny teknik i flygtrafikledning, Human factors i flygledartorn.

5 Säkerhetskulturbegreppet - bakgrund Begreppet Säkerhetskultur introducerades av IAEA 1986 efter Chernobyl-olyckan för att markera att organisatoriska faktorer och ledarskapsfaktorer är viktiga för säkerheten. Flera utredningar om olyckan konstaterar brister i säkerhetstänkande och lednings-/kommandostrukturer

6 Organisation Kompetens Flygtrim Psykosocial status Teknik Människa Regelverk Planering Utbildning Design Utrustning och verktyg Personlig säkerhetsutrustning OLYCKA Reason s s k schweizerostmodell

7 Definition av säkerhetskultur (HSE; Health and Safety Executive, UK) En organisations säkerhetskultur är produkten av individers och gruppers värderingar, attityder, perceptioner, kompetenser och beteendemönster som bestämmer engagemanget för och effektiviteten hos en organisations säkerhetsledning. Organisationer med en positiv säkerhetskultur karaktäriseras av kommunikation baserad på ömsesidigt förtroende, av en gemensam uppfattning om säkerhetens betydelse och av förtroende för effektiviteten hos preventiva åtgärder.

8 Modell för säkerhetskultur (Skriver, 2004) Riskstyrning Förståelse Vad som finns skrivet om vad och hur man ska göra Beteende Varför man tror att man gör det Vad man faktiskt gör

9 Riskstyrning Hårdvara, bestående av regler, rutiner, ledningssystem, checklistor och dokumentation Externa krav från lagstiftningen och interna krav tillsammans ställer krav på verksamhetens riskstyrning Styrande dokument och riktlinjer för hur organisationen medarbetarna ska agera angående säkerhet Riskstyrningen ska se till att organisationen lever upp till externa och interna krav (t ex instruktioner)

10 Förståelse Inställning till och kunskap om riskstyrningen i organisationen och hos medarbetarna på alla nivåer (dvs till de regler och rutiner som finns i verksamheten) Det finns kunskap och motivation för att följa uppsatta regler och rutiner Förståelse för att säkerhet är ett kärnvärde med högsta prioritet i verksamheten Att förståelse och prioritering vad gäller säkerhet finns hos högsta ledningen är en förutsättning för att den ska finnas hos medarbetarna

11 Beteende Det faktiska handlandet och hur man i det förhåller sig till säkerhet Hur ledningen och de anställda tar hand om säkerhetsfrågorna i det dagliga arbetet, i beslut som fattas och prioriteringar som görs Högsta ledningen måste i sitt eget agerande visa att säkerhetsfrågor är viktiga och att det är viktigt att rapportera avvikelser och ge återkoppling Det riktiga beteendet är nyckeln till en bra säkerhet

12 Systemsvikt I Riskstyrning Förståelse Beteende

13 Systemsvikt II Riskstyrning Förståelse Beteende olycka

14 Organisation och ledarskap

15 Von Thaden et al (2006) genomförde en analys av 60 olyckor inom kommersiellt flyg i USA perioden (60 stycken) Genomförda haveriutredningar lade i princip ansvaret på piloterna. Von Thaden och medarbetare konstaterar i sina analyser att ett antal organisationsrelaterade faktorer starkt bidragit till olyckorna

16 Von Thaden et al, resultat Bristfälliga procedurer och direktiv. Bristfällig initial-, vidare- och nödträning. Bristfällig uppsikt över den operativa verksamheten (på operativ såväl som ledningsnivå). Otillräcklig standard/krav. Bristfälligt informationsutbyte (otillräckligt, alternativt fel i tid). Ledningsinducerat tryck. Felaktig dokumentation. Bristfällig dokumentations-/ansvarsprocess. Otillräckliga resurser.

17 Svenska forskningsresultat En jämförande studie av ett helikopterförband och ett stridsflygförband inom det svenska försvaret med avseende på säkerhetskultur, organisationsklimat och psykosocial arbetsmiljö 2005 visade att man vid helikopterförbandet upplevde de organisatoriska förhållandena som sämre än vid stridsflygförbandet. Svarsmönstren på en säkerhetskultur-enkät indikerar att de organisatoriska förhållandena vid helikopterförbandet påverkat flygsäkerheten negativt (resultaten statistiskt säkerställda)

18 2008 genomfördes en omfattande statistisk analys av frågeformulärsdata från studien på förra bilden. Resultaten visar ett statistiskt säkerställt samband mellan kvaliteten på ledarskapet och säkerhetskultur (högre kvalitet på ledarskapet = bättre säkerhetskultur. Faktorer som rapporterande, kommunikation, lärande i organisationen, rättvisa i organisationen och arbetssituation har ett positivt inflytande på uppfattning av flygsäkerheten, beteenden som påverkar flygsäkerheten och attityder till flygsäkerheten (resultaten är statistiskt säkerställda)

19 Organisatoriska faktorer, sammanfattning Tydliga säkerhetsmål och säkerhetsstyrning centrala för säkerhetsklimatet och påverkar kommunikation, engagemang och ansvarstagande. Tillit och öppenhet viktiga förutsättningar för god säkerhetskultur. Organisationens struktur påverkar säkerhet och säkerhetsbeteende. Aktiva tillsynsmyndigheter viktiga för hög säkerhet.

20 Organisationsförändring betingelser under vilka en förändringsprocess kan vara ett hot mot flygsäkerheten Parallella omställningar/förändringar i både tillsynsorgan och tillsynsobjekt. Försvagning av organisationens förmåga att fånga upp farosignaler/risker. Extrem organisatorisk uppsplittring i ett system med tätt kopplade aktiviteter/teknologi. För högt tempo i förändringsprocesserna. Förlust av konkreta säkerhetsbarriärer (t.ex. genom rationalisering och personalminskning). Okontrollerad minskning av säkerhetsmarginaler (t.ex. genom reduktion av minima, längre underhållsintervall och brist på tillsyn av hur man följer regler). Problem kopplade till samarbete (vanligt vid förhöjd konfliktnivå). Sabotage av procedurer.

21 Ett exempel Bristow Group Bristow Group är en världsledande leverantör av helikoptertjänster till olje- och gasindustrin och opererar c. 400 helikoptrar i mer än 20 länder som flyger över timmar om året i en mångfald olika miljöer. Man tillhanda-håller också SAR, underhåll och träning/utbildning. En grundtanke hos koncernen är att man ska skilja mellan management och ledarskap där management hanterar strategi, mål och uppgifter medan ledarskap hanterar kultur, teamarbete och medarbetare.

22 Vision Kultur Strategi Teamarbete Mål Medarbetare Uppgifter Ledarskap Styrning/Management

23 Bristow s grundvärderingar Säkerhet: Säkerheten främst! Kvalitet och excellens: Sätt upp och sträva efter hög standard på allt vi gör. Integritet: Gör det rätta. Självförverkligande: Utveckla våra talanger och trivas med vårt arbete. Teamarbete: Kommunicera öppet och respektera varandra. Lönsamhet: Fatta kloka beslut och hjälpa till med att utveckla verksamheten.

24 Bristow s ledarfilosofi Leda genom exempel/förebilder i enlighet med koncernens värdegrund. Bygga upp tillit och förtroende hos den personal som man arbetar med. Hålla människor informerade. Ta ansvar för sina egna handlingar och hålla andra ansvariga för deras handlingar. Involvera personalen ta reda på deras inställningar, lyssna aktivt på vad de har att säga och presentera dessa synpunkter på ett ärligt sätt.

25 Bristow s ledarfilosofi, forts. Vara tydlig beträffande vad som förväntas och ge feedback på hur saker och ting fortskrider. Visa tolerans för människors olikheter och hantera dessa på ett rättvist sätt. Visa de anställda erkänsla och uppmuntran för deras bidrag och prestationer. Väga olika alternativ mot varandra och överväga såväl korttids- som långtidseffekter och vara resolut i sitt beslutsfattande.

26 Ledning/ledarskap Ledningens engagemang påverkar säkerheten. Bristande ledarskap är ofta en bidragande faktor vid olyckor. Viktigt att ledningen har begreppet säkerhet som en del av sin värdegrund. Ledarskapet är drivande när det gäller säkerhetskultur och måste kommunicera att säkerhet är viktigt.

27 HRO (High Reliability Organizations) Beslut kan tas långt ut i organisationen, för att få tillgång till bred och allsidig kompetens. Alla medarbetare är tränade för att hantera en risksituation, men det finns samtidigt också en tydlig befälsordning. Flexibilitet. Byråkrati avseende effektiva instruktioner och utbildning. Alla medarbetare i organisationen känner ansvar för säkerheten. Möjligheter till samverkan mellan olika personalgrupper i organisationen.

28 HRO (forts.) Tillämpning av organisatoriskt lärande. Organisationen har ett aktivt, sökande förhållningssätt och god förmåga att hantera information. Det finns ett uppmärksamt sätt att upptäcka indikationer på fel och brister. Detta innebär bl. a. att uppmuntra kommunikation, rapportering av fel och misstag och att ha effektiva rapporterings- och uppföljningssystem. Skydd mot enskilda fel finns i form av barriärer och redundanta skyddssystem. Alla medarbetare känner ägarskap för säkerhetsfrågor. Tydlighet och konsensus i organisationen om att säkerhet är ett viktigt mål. Kommunikation och förtroendefullt samarbete mellan ledning och personal.

29 För den som vill veta mer Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge, UK: Cambridge University Press, ISBN Reason, J. (2008) The Human Contribution. Unsafe acts, Accidents and Heroic recoveries. Farnham, UK: Ashgate, ISBN Dekker, S. (2007) Just Culture. Balancing Safety and Accountability. Aldershot, UK: Ashgate, ISBN SHK Rapport RM2008_4; RM2008_4_bil_1_Säkerhets-kulturutredning (

30 Tack för visad uppmärksamhet!