Säkerhetskultur, igen! Varför det? Jukka Salo Slfu

Transkript

1 Säkerhetskultur, igen! Varför det? Jukka Salo Slfu 1

2 En vårdag 1628 Skeppsholmen -Med Guds hjälp ska det nog gå vägen 2

3 1676 var det dags igen -Det ska nog gå, jag har stagvänt med henne förr! 3

4 OBS! Human factors, Safety Culture, Situation Awerness är inga vetenskapliga upptäckter 4

5 Human factors är ingen ny företeelse; Begreppet fanns redan i början av 1800 talet - fysiska faktorer - mentala faktorer - moraliska faktorer Början av 1900 talet; Olyckor beror på att någon - gör bort sig - inte lyder - går emot naturlagar (Taylorism; Ledning kontrollant arbetare) Numera; - mänskligt beteende (behaviour)i ett sammanhang (grupp,organisation) 5

6 HF idag har blivit en; Vocabulary of deficit istället för Vocabulary of possibility Tonvikt läggs på det negativa istället för det positiva! Tex; Tappat Situation Awerness Regel överträdelser Missbedömningar Säkerhet är lika med avsaknad av negativiteter istället för närvaro av positiva aktiviteter! 6

7 Vi söker efter svar. Epistomologisk sökande (hur vet vi vad vi vet) Praktisk sökande (för att förhindra upprepning) Existensiel sökande (vi måste veta vem som gjorde fel) Kravuppfyllelse (Compliance) 7

8 Stefan VI kontra Formosus 8

9 När ett fel som begås blir belagt med en straff åtgärd, så blir resultatet att individen/organisationen istället för att koncentrera sig på uppgiften, blir fokuserade på att täcka bakåt för att kunna bevisa att man gjort rätt! 9

10 Murphys lag; - Anything that can go wrong usually goes right and we draw the wrong conclusions Säkerhetens största fiende är framgång! 10

11 Aberfan, Wales barn 28 vuxna omkom 11

12 Risk kompensering (homeostasis) - att introducera barriärer kan öka risken - man tar högre risker på grund av barriären T.ex. hjälmexperimentet, GPS på sjön 12

13 Gränser Beteende, genomförande Ekonomi Arbetsbörda Målkonflikter! Vad belönas i min organisation? 13

14 Vad är kultur? Finns det en bra eller dålig kultur? Inga rätt eller fel, men vad vi vet är att- Säkerhetskultur har fått en större och större status vad gäller förebyggande och förklaring till olyckor. 14

15 Vad definierar en bra/dålig kultur? 15

16 Säkerhetskultur förutsätter en homogen överenskommelse i konsensus om värderingar och uppfattningar i favör för en tredje part i relation till att säkerhet ses som viktig/kritisk/prioriterad och hålls vid liv och har ledningens engagemang. 16

17 Sitter det i väggarna? Det sitter i människorna 17

18 Lite intressant fakta Studier visar att organisationer som har få incidenter har fler dödliga olyckor. Rapporterade incidenter är väldigt sällan de situationer där dödliga olyckor sker. De sker däremot i de dagliga normaliserade fallen. Att få information om de dagliga problemen och frustrationerna ger mer relevant information om de problem som kan resultera i olyckor. Hur? 18

19 , metoder för arbete med säkerhetskultur Interpretivistisk Antropologisk/sociologisk Intervjuer Dokumentering Observationer Funktionalistisk Lednings vetenskap (organisations metodik, teknik) Mäta och kontrollera (incidenter, beteenden, attityder, åsikter) Kvantitativa data Inifrån och ut, nerifrån och upp Kultur är något som organisationen kollektivt gör, var och en är säkerhet. Engagemang självklar Utifrån och in, uppifrån och ned Kultur är nåt som organisationen har, äger (alltså kan den ändras, tas bort) Betende relaterat (belöna/bestraffa) Slogans, posters, noll vision 19

20 , metoder för arbete med säkerhetskultur Safety is not something a system has! Safety is something a system does. - Recognize and adapt to harmful influences - Continuos monitoring of that the procedures and activities are accurate 20

21 Just culture Nothing is just if not viewed from below Just culture algorithms - ask what is responsible, not who - get knowledge of messy details - retributive vs. restorative justice - forward vs. backward looking accountability - second victim support in place Hur ser det ut hos oss? 21

22 Tack för mig! 22