Safety Differently - Säkerhetskultur, igen! Varför det? Jukka Salo Slfu

Transkript

1 Safety Differently - Säkerhetskultur, igen! Varför det? Jukka Salo Slfu

2 En vårdag 1628 Skeppsholmen -Med Guds hjälp ska det nog gå vägen 2

3 1676 var det dags igen 3

4 Safety differently OBS! Human factors, Safety Culture, Situation Awerness är inga vetenskapliga upptäckter 5

5 Safety differently Human factors är ingen ny företeelse; Begreppet fanns redan i början av 1800 talet - fysiska faktorer - mentala faktorer - moraliska faktorer Början av 1900 talet; Olyckor beror på att någon - gör bort sig - inte lyder - går emot naturlagar (Taylorism; Ledning kontrollant arbetare) Numera; - mänskligt beteende (behaviour)i ett sammanhang (grupp,organisation) 6

6 Safety differently HF idag har blivit en; Vocabulary of deficit istället för Vocabulary of possibility Tonvikt läggs på det negativa istället för det positiva! Tex; Tappat Situation Awerness Regel överträdelser Missbedömningar Säkerhet är lika med avsaknad av negativiteter istället för närvaro av positiva aktiviteter! 10

7 Safety differently Vi söker efter svar. Epistomologisk sökande (hur vet vi vad vi vet) Praktisk sökande (för att förhindra upprepning) Existensiel sökande (vi måste veta vem som gjorde fel) Kravuppfyllelse (Compliance) 11

8 Safety differently Stefan VI kontra Formosus 12

9 Safety differently När ett fel som begås blir belagt med en straff åtgärd, så blir resultatet att individen/organisationen istället för att koncentrera sig på uppgiften, blir fokuserade på att täcka bakåt för att kunna bevisa att man gjort rätt! 14

10 Safety differently Murphys lag; - Anything that can go wrong usually goes right and we draw the wrong conclusions Säkerhetens största fiende är framgång! 17

11 Safety differently Aberfan, Wales barn 28 vuxna omkom 18

12 Safety differently Risk kompensering (homeostasis) - att introducera barriärer kan öka risken - man tar högre risker på grund av barriären T.ex. hjälmexperimentet, GPS på sjön 19

13 Safety differently Gränser Beteende, genomförande Ekonomi Arbetsbörda Målkonflikter! 21

14 Safety differently Vad är kultur? Finns det en bra eller dålig kultur? Inga rätt eller fel, men vad vi vet är att- Säkerhetskultur har fått en större och större status vad gäller förebyggande och förklaring till olyckor. 23

15 Safety differently Vad definierar en bra/dålig kultur? 24

16 Safety differently Säkerhetskultur förutsätter en homogen överenskommelse i konsensus om värderingar och uppfattningar i favör för en tredje part i relation till att säkerhet ses som viktig/kritisk/prioriterad och hålls vid liv och har ledningens engagemang. 25

17 Safety differently Sitter det i väggarna? Det sitter i människorna 26

18 Safety differently Lite intressant fakta Studier visar att organisationer som har få incidenter har fler dödliga olyckor. Rapporterade incidenter är väldigt sällan de situationer där dödliga olyckor sker. De sker däremot i de dagliga normaliserade fallen. Att få information om de dagliga problemen och frustrationerna ger mer relevant information om de problem som kan resultera i olyckor. Hur? 27

19 Safety differently, metoder för arbete med säkerhetskultur Interpretivistisk Antropologisk/sociologisk Intervjuer Dokumentering Observationer Funktionalistisk Lednings vetenskap (organisations metodik, teknik) Mäta och kontrollera (incidenter, beteenden, attityder, åsikter) Kvantitativa data Inifrån och ut, nerifrån och upp Kultur är något som organisationen kollektivt gör, var och en är säkerhet. Engagemang självklar Utifrån och in, uppifrån och ned Kultur är nåt som organisationen har, äger (alltså kan den ändras, tas bort) Betende relaterat (belöna/bestraffa) Slogans, posters, noll vision 28

20 Safety differently, metoder för arbete med säkerhetskultur Safety is not something a system has! Safety is something a system does. - Recognize and adapt to harmful influences - Continuos monitoring of that the procedures and activities are accurate 29

21 Just culture Nothing is just if not viewed from below Just culture algorithms - ask what is responsible, not who - get knowledge of messy details - retributive vs. restorative justice - forward vs. backward looking accountability - second victim support in place Hur ser det ut hos oss? 38

22 Tack för mig! 39

23 R/T cert och taxning Jukka Salo Slfu

24 R/T cert och taxning Tillämpning för taxning av luftfartyg för innehavare av Del-66 certifikat. Blir en Tillämpning Ges ut som MFL 41

25 R/T cert och taxning 1. Definition Taxi: Förflyttning av ett luftfartyg på marken med egen kraft. 2. Tillämpningsområde Denna tillämpning gäller för taxning av luftfartyg inom svenskt område för personer som innehar ett Del-66 certifikat. 42

26 R/T cert och taxning 3. Generella krav Taxning får endast utföras i samband med underhåll. Taxning får endast utföras, om den som skall utföra taxning: a) är innehavare av ett giltigt Del-66 certifikat med den relevanta luftfartygstypen, eller en gruppbehörighet där luftfartygstypen ingår, införd. b) Är innehavare av ett giltigt radiotelefoni certifikat eller annan behörighet enligt gällande regler för flygplatsen där taxning skall ske om radiokommunikation är nödvändig för genomförandet av taxning. c) Har kompetens enligt punkt 4 nedan. d) Är auktoriserad enligt punkt 5 nedan. 43

27 R/T cert och taxning 4. Kompetens a) Den som skall genomföra taxning skall, förutom att ha den relevanta luftfartygstypen, eller en gruppbehörighet där luftfartygstypen ingår, införd i ett Del-66 certifikat, ha god kännedom om; b) Checklistor c) Relevanta nödprocedurer d) Hantering av luftfartygets system som kan komma att användas vid taxning. e) Gällande regler för flygplatsen. f) Hantering av luftfartyget praktiskt vid taxning under sommar och vinterförhållanden. 44

28 R/T cert och taxning 5. Auktorisation Den som innehar kompetens enligt ovan kan auktoriseras för taxning av en: a) Del-145 organisation b) Del M subpart F organisation c) Organisation godkänd enligt nationella regler d) Luftfartygets ägare eller brukare Det är en skyldighet för den som ger auktorisationen att försäkra sig om att krav och kompetens enligt punkt 3 och 4 uppfylls innan en auktorisation ges. I de fall auktorisationen ges enligt a), b) eller c) skall en procedur för detta finnas i organisationens verksamhetshandbok. 45

29 R/T cert och taxning Auktorisationen är endast gällande så länge som innehavaren är anställd hos organisationen som gett auktorisationen eller i de fall som avses i punkt d) innehavaren utför underhåll på ägarens/brukarens luftfartyg. Av auktorisationen skall tydligt framgå vilka luftfartyg som auktorisationen avser, giltighetstid för auktorisationen samt eventuella begränsningar. Auktorisation kan endast ges för två år i taget efter vilken en bedömning skall göras för att säkerställa att krav och kompetens ovan fortfarande uppfylls innan en fortsatt auktorisation kan ges. 46

30 R/T cert och taxning 6. Nationella behörigheter Den som innehar en nationell behörighet för taxning (IT) som ingick i ett nationellt certifikat före införandet av Del-66 och som vid konvertering till Del-66 fick behörigheten införd kan anses inneha kompetens enligt punkt 4 ovan och kan auktoriseras enligt punkt 5 för de luftfartygstyper som ingår i de nationella befogenheterna där IT var införd. 47

31 R/T cert och taxning 7. Auktorisationens giltighet Auktorisationen upphör att gälla om; a) något av kraven i punkt 3 ej uppfylls b) kompetenskraven enligt punkt 4 ej uppfylls c) innehavaren avslutar sin anställning i organisationen som gett auktorisation d) innehavaren ej längre gör underhåll på ägarens/brukarens luftfartyg e) den som gett auktorisationen återkallar den f) tvåårsperioden för auktorisationen överskridits och ingen bedömning för fortsatt auktorisation enligt punkt 6 genomförts. 48

32 R/T cert och taxning 8. Radiotelefoni behörighet (R/T) Enligt punkt 3 b) ovan skall den person som skall auktoriseras för taxning vara innehavare av ett giltigt radiotelefoni certifikat eller annan behörighet enligt gällande regler för flygplatsen där taxning skall ske, om radiokommunikation är nödvändig för genomförandet av taxning. I ett Del-66 certifikat framgår inte om innehavaren har R/T-behörighet eller inte. Detta är ett separat dokument. 49

33 R/T cert och taxning Det är respektive flygplats som i sin verksamhetshandbok skall beskriva vad som gäller för kommunikation mellan flygtrafikledningstjänsten och de luftfartyg som förflyttar sig på flygplatsen. Ett radiotelefoni certifikat kan fås efter att man genomfört en utbildning och ett prov inför en kontrollant godkänd av Transportstyrelsen. Transportstyrelsen kan endast utfärda RT-certifikat till innehavare av ett svenskt luftfartscertifikat. 50

34 R/T cert och taxning a) Checklistor b) nödprocedurer c) Hantering av luftfartygets system d) Gällande regler för flygplatsen e) Hantering av luftfartyget under sommar och vinterförhållanden R/T cert eller behörighet om behov finns I samband med underhåll Part-66 med typ eller grupp Auktoriserad av: 145 M/F Ägare/brukare Nationell org 51

36 Praktik i alla dess former Jukka Salo Slfu

37 Praktik i alla dess former Practical Element Individual Type Rating Type Training Assessment Type Examination Instructor MOE Procedure Theoretical Element OJT Part-147 Organisation Practical Experience Direct Approval Assessor Supervisor Hur hänger det ihop? Vad är vad?

38 Praktik i alla dess former Vi har alltså Practical maintenance experience (Basic) Practical experience for a category/subcategory (Basic) Practical training (group 1 aircraft) OJT Practical experience for a type (Group 2, 3 aircraft) 55

39 Practical maintenance experience TM/QM/PM/motsv Teori utb eller examinationer enligt Part-66 Practical maintenance experience Part-66.A år beroende på utb. och kategori CoR Basic Training CoR Basic Exam Docu ment ation Part- 66 cert Part-147 Praktiklista, Loggbok Part-M sub F Part-145, FAR 145 Enskild Tekniker 56

40 Practical experience for a category/subcategory TM/QM/PM/motsv Teori utb eller examinationer enligt Part-66 Practical experience Part-66. Appendix IV CoR Basic Training Part-147 CoR Basic Exam Utb. Enl. BCL T.ex.. HKP lära om man tog ut cert enl. BCL Docu ment ation Praktiklista, Logbok Part-M sub F Part-145 Enskild Tekniker Utökn ing Part- 66 cert 57

41 Practical training (group 1 aircraft) Instructor/Assessor Teori typutbildning Part-147 eller Direct Approval Practical training Part-66. Appendix III Part-147 eller Direct Approval CoR Type training theoretical eller genomförd utb enligt Direct Approval Part-147 Eller Direct Approval CoR Type training Practical eller genomförd utb enligt Direct Approval Part-147 Praktiklista, Logbok Part-M sub F Part-145 Enskild Tekniker Utökn ing Part- 66 cert 58

42 OJT (On the Job Training) Första typen i en ny kategori/subkategori Instructor/Assessor Supervisor/Assessor Teori typutbildning Part-147 eller Direct Approval Practical training Part-66. Appendix III Part-147 eller Direct Approval OJT i en Part-145 AMC Part-66 Appendix II CoR Type training theoretical Part-147 Eller Direct Approval CoR Type training Practical eller Intyg efter genomförd training enligt Direct Approval Part-147 Praktiklista, Logbok Part-M sub F Part-145 Enskild Tekniker Intyg efter genomförd OJT Part-145 Praktiklista enligt procedur i MOE 3.15 Utökning Part-66 cert 59

43 Practical experience for a type (Group 2, 3 aircraft) Instructor/Assessor alt. Supervison of Certifying Staff Teori typutbildning Part-147 eller Direct Approval Type examination inför TS CoR Type training theoretical eller Direct Approval eller Genomförd Type examination Part-147 Practical Training Part-66. Appendix III Part-147 eller Direct Approval Eller om Type examination Practical Experience AMC Part-66 Appendix II CoR Type training Practical eller enligt Direct Approval eller intyg om Practical experience Part-147, Part-M sub F Part-145 Enskild Tekniker Utökn ing Part- 66 cert 60

44 Praktik i alla dess former Repetition Practical maintenance experience Practical experience for a category/subcategory Practical training (group 1 aircraft) OJT Practical experience for a type (Group 2, 3 aircraft) 61