Säkerhetskultur Ledningspersonal Del 147-organisationer Nicklas Svensson Sakkunnig Human Factors/MTO

Transkript

1 Säkerhetskultur Ledningspersonal Del 147-organisationer Nicklas Svensson Sakkunnig Human Factors/MTO

2 Agenda Säkerhetskultur - Bakgrund och beskrivning Säkerhetskultur i tillsynen - Var kommer begreppet säkerhetskultur in? - Luftfartsavdelningens arbete med begreppet Hur kan jag använda mig av begreppet? - Relevans för ledningsfunktion och organisation - Frågor att ta med sig hem för diskussion och reflektion 2

3 (Hur) kan vi höja befintlig säkerhetsnivå? Källa: EASA 3

4 Säkerhetskultur Används till följd av behov att dels vidga ramarna för att förstå risk och säkerhet, dels för att förstå bakomliggande påverkansfaktorer Skapa redskap för kunskap som kan bidra till att vi bättre än tidigare kan urskilja vissa överordnade fenomen kopplade till säkerhet 4

5 Säkerhetskultur 5

6 Säkerhetskultur The failure of Continental Express management to establish a corporate culture which encouraged and enforced adherence to approved maintenance and quality assurance procedures Källa: NTSB haveriutredning Continental Express AAR-92/04 6

7 Säkerhetskultur Källa: Statens haverikommission, slutrapport RL 2011:14 7

8 Säkerhetskultur: potential och bidrag Försöker organisationen kontinuerligt förbättra sin verksamhet och lära av misstag? Hur öppen är man i hanteringen av problem och fel? Hur prioriteras säkerhet framför ekonomi när man fattar beslut? Vilken förebild visar ledning/chefer gentemot de anställda i säkerhetsfrågor? 8

9 Studier: Koppling ledning och säkerhetskultur Den huvudsakliga förklaringen till hur arbetstagarna förhöll sig till säkerhet kunde kopplas till hur man upplevde att ledningen prioriterade säkerheten (Cox et al. 1998) Ledningens förhållningssätt till säkerhet var kopplat till säkerhetskulturen i organisationerna" (Griffin & Neal, 2000) Ledningens uppmärksamhet och attityd till incidentrapportering hade en signifikant inverkan på tendensen att rapportera (Clark, 1998 a, b, c) 9

10 Koppling utbildning och säkerhetskultur? Den huvudsakliga förklaringen till hur eleverna förhöll sig till säkerhet kunde kopplas till hur man upplevde att skolans ledning och lärare prioriterade säkerheten Skolledningens förhållningssätt till säkerhet var kopplat till säkerhetskulturen bland elever och lärare i organisationerna" Skolans uppmärksamhet och attityd till incidentrapportering hade en signifikant inverkan på tendensen bland elever och lärare att rapportera 10

11 Säkerhetskultur i teknikerutbildning? Unik möjlighet att i tidigt skede av en teknikers utbildning introducera och stimulera till en hög nivå av säkerhetsmedvetenhet Förebild för eleven genom bl.a: Kvalitets- och säkerhetsledningssystemet (sociotekniskt, dvs. olika dimensioner; social- kulturell- och teknisk) Personalens roller, arbete och mandat (lärare m.fl.) Rapportering (förtroende och tillit) Basic Practical assessment (AMC 147); the student should demonstrate a responsible attitude in respect to flight safety and airworthiness of the a/c 11

12 Säkerhetskultur - exempel på beskrivningar ECAST-SC-WG (EASA): Säkerhetskultur är uppsättningen av bestående värderingar och attityder i fråga om säkerhet, och som delas av alla medlemmar på alla nivåer i en organisation (ECAST SC WG, 2009: 5) EUROCONTROL: Hur vi jobbar med säkerhet hos oss (Eurocontrol, 2008: 9) 12

13 Allmängiltiga grunddrag säkerhetskultur En god säkerhetskultur: Den högsta ledningens engagemang i säkerhetsfrågor Delad omsorg och uppmärksamhet på risker samt oro över dess inverkan på människor Kontinuerlig reflektion över arbetets utförande genom system för övervakning, analys och återkoppling Graden av självbestämmande hos de anställda. Wiegman, 2002; Pidgeon & O Leary,

14 Allmängiltiga grunddrag säkerhetskultur Lärande: - en vilja och kompetens att lära från insamlad information och en beredskap att implementera förändringar och förbättringar Rapporterande: - skapat ett arbetsklimat där personalen känner sig trygg och beredd att rapportera felhandlingar, brister och andra tillkortakommanden Rättvis: - balanserar ansvar och lärande, förändrar sättet vi tänker kring ansvar så att det blir kompatibelt med lärande Flexibel: - anpassar sig säkert och effektivt mot plötsliga externa och/eller interna förändringar och kravbilder. Källa: J. Reason, (1997) & S. Dekker (2007) 14

15 SMS och säkerhetskultur Utgångspunkt QMS/SMS: - Primär fokus och bäring på organisationens redskap för formella processer som planering, delegering, kontroll, uppföljning etc. Utgångspunkt säkerhetskultur: - Primär fokus och bäring på organisationens informella inslag som kollektiva värderingar, förhållningssätt, normer, organisatoriska egenskaper etc. 15

16 SMS som sociotekniskt system Struktur Organisatoriska arrangemang (SMS, QM, regler, teknik) Gränssnitt Säkerhetskultur Kollektiva attityder, värderingar, förhållningssätt Individ attityder, värderingar, förhållningssätt, samspel (Rollenhagen, C. 2005) 16

17 SMS som sociotekniskt system Problemidentifiering: Problem i materiella, teknologiska system Struktur Problemlösning: Teknologi och organisation (automation) Vanor, värderingar, kommunikationsmönster etc. Säkerhetskultur Förändring av kollektiva förhållningssätt, värderingar etc. Fokus på enskilda individers egenskaper, mänsklig tillförlitlighet etc. Individ Fokus på beteenden, urval (t.ex. utbildning) (Rollenhagen, C. 2005) 17

18 Koppling SMS och säkerhetskultur Identifiera faror Garantera att åtgärder vidtas Säkerställa att den uppnådda flygsäkerheten ständigt övervakas och utvärderas gentemot de satta målen Ligga direkt under den högsta ledningens ansvar 18

19 Koppling SMS och säkerhetskultur Identifiera faror Rapporterande, rättvis Garantera att åtgärder vidtas Lärande, flexibel Säkerställa att den uppnådda flygsäkerheten ständigt övervakas och utvärderas gentemot de satta målen Informerad, rapporterande Ligga direkt under den högsta ledningens ansvar Rapporterande, rättvis, informerad, lärande och flexibel 19

20 Myndighetens utgångspunkt säkerhetskultur Säkerhetskultur inom Transportstyrelsen kan förenklat beskrivas som de gemensamma attityder, värderingar och handlingsmönster som finns inom vår organisation och som är relaterat till hur vi hanterar och prioriterar säkerhet i vår verksamhet 20

21 Myndighetens mål En hög säkerhetskultur råder i hela transportsystemet Tillsynen ska bidra till att utveckla luftfartens säkerhetskultur 21

22 Arbeta med begreppet säkerhetskultur SPI Prövning befattningshavare Branschseminarium Haverier m.m. SSP Proaktivt och reaktivt Granskning av organisationens åtgärder Riskbaserad tillsyn Indraget tillstånd/certifikat 22

23 Frågor att ta med hem för diskussion och reflektion Organisationer på drift Normalisering av avvikelser Arbetskultur dominerad av produktion Hur håller vi diskussioner om risk levande även när allt verkar vara säkert? När vet vi att den lägsta acceptabla säkerhetsnivån nåtts? Har vi fastställt en sådan nivå? Hur bevakar vi skillnaden mellan hur arbetet ska utföras enligt procedurerna och hur det utförs i verkligheten? Hur utför vi riskanalyser? Görs de på ett systematiskt och strukturerat sätt, där vi kan tydligt motivera varför vi valt att titta på vissa variabler? (t.ex. HF/MTO) Diskuterar och medvetandegör vi den effekt subtila signaler om att produktionen är viktig kan ha för säkerheten? 23

24 Frågor att ta med hem för diskussion och reflektion Säkerhetens plats i vår organisation Hur bedrivs säkerhetsarbetet i vår organisation? (proaktivt, reaktivt) Omhändertar vi tillfällen att lära av inträffade händelser och utvärdera säkerheten? Hur kommunicerar vi fortlöpande att säkerheten är ett prioriterat område? Hur omsätter vi vår prioritering av säkerheten i handling? Vidareutvecklar vi verktyg för organisationens säkerhetsarbete? Hur då och vad blir resultaten? Hur omhändertar vi synpunkter och förslag från medarbetarna i planeringen av säkerhetshöjande åtgärder? Hur upplever mina medarbetare säkerheten i vår organisation? 24

25 Frågor att ta med hem för diskussion och reflektion Hur vi prioriterar säkerheten Vad är min vision för organisationens säkerhetsnivå? Bibehålla eller höja? Hur ger jag en bild av att säkerheten är ett långsiktigt mål och av stor vikt för en framgångsrik verksamhet? Hur ger jag befattningshavare (t.ex. lärare, instruktörer) inom organisationen stöd för beslutsfattande i säkerhetsfrågor? Hur håller jag i tillräcklig omfattning kontakt med de olika delarna av verksamheten som har ett utpekat ansvar i säkerhetsfrågor? Hur etablerar jag ett förtroendefullt arbetsklimat i vilket man kan tala öppet om sina såväl som organisationens misstag och dra lärdomar? Hur undviker jag att ge påtryckningar att fortsätta verksamheten trots indikationer från säkerhetsansvariga att avvakta med produktionen? 25

26 Sammanfattning Säkerhetskultur bidrar till att vidga våra referensramar och vår kunskap om risk och säkerhet Ledningens värderingar framstår som centrala för vilken säkerhetskultur som kommer växa fram (referensram för individens eget beteende) Möjlighet som utbildare att påverka elevers förhållningssätt och lämna ett positivt första intryck av säkerhetskulturens potential 26

27 Tack för er uppmärksamhet! 27