HÄNDELSERAPPORTERING, STATISTIK OCH ANALYS

Transkript

1 HÄNDELSERAPPORTERING, STATISTIK OCH ANALYS Mats Törnvall Ordförande Analysforum 1

2 Fakta om händelserapporteringen Obligatorisk händelserapportering sedan 2007 Ca händelser årligen Matas in och kodas i EU-gemensam databas Underlag för analyser, tillsyn m.m. Syftar till en ökad flygsäkerhet (inte skuldfrågan) Sekretesskydd genom EU-förordning 996/2010 Arbetsgivare får inte vidta åtgärder enligt luftfartslagen Myndigheter ska inte vidta åtgärder enligt luftfartsförordningen (om det inte handlar om lagöverträdelser som begåtts av grov oaktsamhet) 2

3 Vad ska rapporteras? Ska rapporteras till Transportstyrelsen och/eller SHK Ska rapporteras till Transportstyrelsen Haverier/ allvarliga tillbud Händelser med flygsäkerhetspåverkan Händelser som skulle kunna ha påverkat flygsäkerheten Bör inte rapporteras till Transportstyrelsen Ej flygsäkerhetsrelaterade rapporter (för internt bruk hos verksamhetsutövaren) 3

4 Syftet med händelserapporteringen Haverier med omkomna (ca 1-2 st) Riskanalys och värdering Allvarliga tillbud & haverier (ca 50 st) Händelserapporter (ca st) 4

5 Vad händer (och händer inte) med händelserapporterna hos TS? Händelse rapporteras till TS Rapporten bedöms och kodas Kvalitetssäkring! Statistik & trendbevakning Analys och information Tillsynsplanering Händelserapport Marknad & omvärld Inmatning och kodning Information till berörda Indata/lagring Allvarlighetsbedömning Analyser av flygsäkerheten Publicering Rapportering ICAO, EU m.fl. Externa förfrågningar

6 Huvudsaklig ansvarsfördelning Reaktivt/proaktivt säkerhetsarbete Proaktivt säkerhetsarbete Korrigerande åtgärder Analys/ utredning Förebyggande åtgärder Analys SHK Händelse Händelserapport Händelserapporter Statistik & trender Verksamhetsutövaren Transportstyrelsen

7 Automatisering & kvalitetssäkring Möjlighet att rapportera direkt (XML-lösning) Görs av några företag Anslutning på frivillig basis Föreskriftsbehov? Webbformulär 7

8 Hur får ni återkoppling? Seminarier med branschen, AM/QM-dagar, mm. Externwebben - kvartalsvisa rapporter på hemsidan Flygtendenser Transportstyrelsens flygsäkerhetsrapport Transportstyrelsen och flygsäkerhetsåret 20XX Regelbunden trendbevakning och analys av nyckeltal och flygsäkerhetsläget (presenteras både vid seminarier, på hemsidan och genom publikationer) Löpande uppdatering av trafik- och säkerhetsstatistik på hemsidan, destinationsutbud (varje månad) och prognos (två gånger per år) Resultat av fördjupade analyser 8

9 Analys 9

10 Varför trendbevakning och analys? Syfte internt Kvalitetshöjning av flygsäkerhetsarbetet Förbättring av den interna säkerhetskulturen Riskbaserat arbetssätt Effektivt tillsyn och insatser där det gör mest nytta Bevakning och återspegling av nationella och internationella trender Syfte externt Signalsändning gällande flygsäkerhetsarbete och säkerhetskultur Bekräftelse/ återkoppling till marknaden (företag, organisationer och individer) Vi reagerar, vidtar åtgärder och visar handlingskraft 10

11 11

12 12

13 Analys inom Transportstyrelsens luftfartsavdelning Luftfartsavdelningen Analysforum Enheterna F, L och O Sektioner inom respektive enhet Enhetens analysforum Sektionernas analys 13

14 Analysforum och omvärldsbevakning Deltar i EASA Network of Analysts (NoA) Utser Focal Point för Annual Summary Template (AST- FP) och deltar i AST-FP-möten I ovanstående mötesforum finns möjligheten att få information om övriga medlemsstaters analysarbete, samt att jämföra svenska trender och analyser med de europeiska 14

15 Kontaktpersoner analysforum Ordförande: Mats Törnvall Flygoperativa: Matti Riikonen ersättare: Ola Johansson Luftvärdighet: Martin Bernandersson ersättare Ola Olsson Flygplats, flygtrafiktjänst, luftfartsskydd: Petra Wallblom ersättare: Jörgen Andersson Statistik och marknad: Christina Berlin ersättare: Håkan Brobeck Human Factors/ Människa Teknik Organisation (HF/MTO): Nicklas Svensson LF Stab, SSP, ekonomisk tillsyn: Magnus Molitor, Bo Eckerbert 15

16 SPI för luftfartsavdelningen vad betyder det för oss? Säkerhetsnyckeltal 16

17 SPI om EU själva får välja Safety Performance Indicators = säkerhetsprestandaindikatorer? EU 691/2010 och 1216/2011 (om ett prestationssystem för flygtrafiktjänster och nätverksfunktioner): Nyckelområden Säkerhetsindikatorer för uppföljning av säkerhetsrisken Nyckelutförandeindikatorer för säkerhet EU 1035/2011 (om gemensamma krav för tillhandahållande av flygtrafiktjänster): Flygsäkerhetsindikatorer Eurocontrol: Key Safety Indicators, ECAC: ECAC ATM Safety Performance Indicators 17

18 SPI:er i omvärlden EU 691/2010, 1216/2011 säkerhetsledningens effektivitet, separationsunderskridande, intrång på bana och ATMspecifika händelser, graden av närvaro och motsvarande grad av frånvaro av rättvisekultur EASA EASp

19

20

21 Beslut om nya säkerhetsnyckeltal (SPI:er) Olyckor (haverier) 2. Allvarliga tillbud 3. Omkomna och allvarligt skadade 4. Avåkning från rullbana 5. Antal händelserapporter 6. Kvalitetssystem, ledningsfunktion och säkerhetskultur inspektörsenkäten 7. Luftrumsintrång 8. Rullbaneintrång 9. Laserhändelser Utöver ovanstående nyckeltal finns även kompletterande fokusområden och nyckeltal i form av trötthet samt högautomatiserade tekniska system. Dessa två områden är uppmärksammade både internationellt och nationellt, varför luftfartsavdelningen är angelägna om att bevaka och arbeta med dem. 21

22 Exempel kompletterande säkerhetsnyckeltal (SPI:er) Separationsunderskridanden Avvikelse från klarering höjd (level bust, LB) Avvikelser från klarering (undantaget höjd) Air-Ground Communication (ATS-pilot) Communication ANS Antal händelserapporter per tillsynsobjekt Antal avvikelser per kontrollerade krav (i samband med verksamhetskontroller) 22

23 SPI:er hur kan det användas? Ett värdefullt verktyg i flygsäkerhetsarbetet Trendbevakning och analys = uppföljning och förbättring av flygsäkerheten (riskbaserad) Fördjupade analyser vid behov Kontinuerlig trendbevakning och analys av nyckeltalen, rapportering genom mötesanteckningar, webbsida, flygsäkerhetsrapporter, etc. Sprida flygsäkerhetsinformation Återkoppling internt och till branschen 23

24 Återkoppling flygsäkerhetsläget 24

25 Händelseutvecklingen Index Rullbaneintr. Luftrumsintr. Haverier Händelser 25

26 Olyckor (haverier) över tid, motordrivna luftfartyg 26

27 Olyckor (haverier) Antal olyckor (haverier) Olyckor (haverier) per månad Konfidensintervall Utfall Väntevärde 27

28 Allvarliga tillbud Antal allvarliga tillbud Januari - april dec nov okt sep aug jul jun maj apr mar feb jan 28

29 Omkomna Antal omkomna helåret Januari-april dec nov okt sep aug jul jun maj apr mar feb jan 29

30 Allvarligt skadade Antal allvarligt skadade helåret Januari-april dec nov okt sep aug jul jun maj apr mar feb jan 30

31 Antal händelserapporter Antal händelserapporter Antal händelserapporter 2011 Konfidensintervall Utfall Väntevärde 31

32 Rullbaneintrång 120 Antal rullbaneintrång Rullbaneintrång 2011 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Konfidensintervall Utfall Väntevärde 32

33 Luftrumsintrång Antal luftrumsintrång Luftrumsintrång 2011 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Konfidensintervall Utfall Väntevärde 33

34 Laserhändelser med svenska luftfartyg inblandade Antal laserhändelser

35 Laserhändelser Antal Antal rapporterade laserhändelser (inom Sverige) jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 Ungefärlig fördelning av laserhändelser per region (2011) 5% 7% 10% 17% 61% Stockholm Göteborg Skåne Nyköping Övrigt Ungefärlig fördelning av laserhändelser per flygfas (2011) 10% 20% 6% 64% Start Landning En route Okänt 35

36 Kvalitetssystem 36

37 Ledningsfunktion 37

38 Säkerhetskultur 38

39 Fördjupade analyser, exempel Rullbaneintrång, juli 2011 Propeller (Borås Viared), november 2011 Laserhändelser, januari 2012 Kvalitetssystem, ledningsfunktion och säkerhetskultur (avdelningsnivå), april 2012 Communication ANS, maj

40 Läs hela rapporten på tatistik-och-analys/analys/laserhandelser/ 40

41 ndelsestatistik-flygsakerhet/ 41

42 42

43 Utblick framåt Mötesserie/samarbete med branschen om analysfrågor, SPI:er, målsättningar för flygsäkerheten/spi:er, etc. Utvärdering och uppdatering av nyckeltalen till årsskiftet Förbättrad återkoppling av flygsäkerhetsinformation (MFL, publikationer, etc.), SPI:er och säkerhetsläget Harmonisering hantering av händelserapporter SSP State Safety Program kompletteras av en mer konkret State Safety plan (jmf UK CAA)? Omorganisation sjö/luft ev. gemensam analysenhet 43

44 Kontaktuppgifter Daniel Hellström Chef sektionen för statistik och marknadsövervakning , Mats Törnvall ANS-inspektör, ordförande analysforum , Petra Wallblom Inspektör luftfartsskydd, vice ordförande analysforum 44