Säkerhetskultur Seminarium CAMO F-verkstäder och tekniker

Transkript

1 Säkerhetskultur Seminarium CAMO F-verkstäder och tekniker Nicklas Svensson Sakkunnig HF/MTO 1

2 Agenda Säkerhetskultur - Bakgrund och beskrivning Säkerhetskultur i tillsynen - Var kommer begreppet säkerhetskultur in? - Luftfartsavdelningens arbete med begreppet Hur kan jag använda mig av begreppet? - Dess relevans för mindre organisationer - Koppling till säkerheten i min/vår organisation 2

3 (Hur) kan vi höja befintlig säkerhetsnivå? 3

4 Säkerhetskultur 4

5 Säkerhetskultur The failure of Continental Express management to establish a corporate culture which encouraged and enforced adherence to approved maintenance and quality assurance procedures Källa: NTSB haveriutredning Continental ExpressAAR-92/04 5

6 Säkerhetskultur Tillbudet orsakades av brister i företagets hantering av balansen mellan flygsäkerhet och produktion Källa: Statens haverikommission 6

7 Studier: Koppling ledning och säkerhet Den huvudsakliga förklaringen till hur arbetstagarna förhöll sig till säkerhet kunde kopplas till hur man upplevde att ledningen prioriterade säkerheten (Cox et al. 1998) Ledningens förhållningssätt till säkerhet var kopplat till säkerhetskulturen i organisationerna" (Griffin & Neal, 2000) Ledningens uppmärksamhet och attityd till incidentrapportering hade en signifikant inverkan på tendensen att rapportera (Clark, 1998 a, b, c) 7

8 Säkerhetskultur Används till följd av behov att dels vidga ramarna för att förstå risk och säkerhet, dels för att förstå bakomliggande påverkansfaktorer Skapa redskap för kunskap som kan bidra till att vi bättre än tidigare kan urskilja vissa överordnade fenomen kopplade till säkerhet 8

9 Säkerhetskultur: potential och bidrag Försöker organisationen kontinuerligt förbättra sin verksamhet och lära av misstag? Hur öppen är man i hanteringen av problem och fel? Hur prioriteras säkerhet framför ekonomi när man fattar beslut? Vilken förebild visar ledning/chefer gentemot de anställda i säkerhetsfrågor? 9

10 Allmängiltiga grunddrag säkerhetskultur En god säkerhetskultur: Den högsta ledningens engagemang i säkerhetsfrågor Organisatoriskt säkerhetsengagemang Delad omsorg och uppmärksamhet på risker samt oro över dess inverkan på människor Kontinuerlig reflektion över arbetets utförande genom system för övervakning, analys och återkoppling Graden av självbestämmande hos de anställda. Wiegman, 2002; Pidgeon & O Leary,

11 Allmängiltiga grunddrag säkerhetskultur Lärande Rapporterande Rättvis Flexibel Informerad 11

12 Koppling SMS och säkerhetskultur Identifiera faror Garantera att åtgärder vidtas Säkerställa att den uppnådda flygsäkerheten ständigt övervakas och utvärderas gentemot de satta målen Ligga direkt under den högsta ledningens ansvar 12

13 Koppling SMS och säkerhetskultur Identifiera faror Rapporterande, rättvis Garantera att åtgärder vidtas Lärande, flexibel Säkerställa att den uppnådda flygsäkerheten ständigt övervakas och utvärderas gentemot de satta målen Informerad, rapporterande Ligga direkt under den högsta ledningens ansvar Rapporterande, rättvis, informerad, lärande och flexibel 13

14 Drift och säkerhetskultur 14

15 Drift och säkerhetskultur Drift mot misslyckanden - säkerhetsmarginaler/barriärer urholkas och omförhandlas i mötet med olika krav och förändringar 15

16 Drift och säkerhetskultur Drift mot misslyckanden - säkerhetsmarginaler/barriärer urholkas och omförhandlas i mötet med olika krav och förändringar Arbetskultur dominerad av produktion - krav på resultatleverans och hög säkerhet kan skapa mål som inte överensstämmer med varandra 16

17 Drift och säkerhetskultur Drift mot misslyckanden - säkerhetsmarginaler/barriärer urholkas och omförhandlas i mötet med olika krav och förändringar Arbetskultur dominerad av produktion - krav på resultatleverans och hög säkerhet kan skapa mål som inte överensstämmer med varandra Normalisering av avvikelser - en säkerhetsfråga blir successivt nedtonad eftersom den förmodade risken inte leder till problem 17

18 Varför driver vi mot misslyckanden? Svårt att mäta hur mycket som lånas/tas från säkerheten Historisk framgång betraktas som garanti för framtida säkerhet Återkommande avvikelser betraktas normala (acceptabel anpassning till verksamhetens utveckling) 18

19 Normalisering av en avvikelse? Att jag inte reagerade vid starttillfället beror på att jag vid tidigare tillfällen har jobbat och sett starterna. Jag visste att han skulle använda sig av i princip hela banan Källa: Statens haverikommission 19

20 Normalisering av en avvikelse? Källa: TSB Canada, utredningsrapport : A06Q0188,

21 Myndighetens vision och mål 21

22 Myndighetens vision och mål En hög säkerhetskultur råder i hela transportsystemet Tillsynen ska bidra till att utveckla luftfartens säkerhetskultur 22

23 Arbeta med begreppet säkerhetskultur SPI Prövning befattningshavare Samordnad tillsyn (total systems appr) Haverier m.m. SSP Proaktivt och reaktivt Granskning av organisationens åtgärder Riskbaserad tillsyn Indraget tillstånd/certifikat 23

24 Drift och säkerhetskultur Organisationer på drift Normalisering av avvikelser Arbetskultur dominerad av produktion Hur håller jag/vi diskussioner om risk levande även när allt verkar vara säkert? Hur bevakar jag/vi skillnaden mellan hur arbetet ska utföras enligt procedurerna och hur det utförs i verkligheten? När vet vi att den lägsta acceptabla säkerhetsnivån nåtts? Har vi fastställt en sådan nivå? Hur utför vi riskanalyser? Görs de på ett systematiskt och strukturerat sätt, där vi kan tydligt motivera varför vi valt att titta på vissa variabler? (t.ex. HF/MTO) Diskuterar och medvetandegör vi den effekt subtila signaler om att produktionen är viktig kan ha för säkerheten? 24

25 Säkerhetens plats i vår organisation Hur bedrivs säkerhetsarbetet i vår organisation? (proaktivt, reaktivt) Omhändertar jag/vi tillfällen att lära av inträffade händelser och utvärdera säkerheten? Hur kommunicerar jag/vi fortlöpande att säkerheten är ett prioriterat område? Hur omsätter jag/vi vår prioritering av säkerheten i handling? Vidareutvecklar vi verktyg för organisationens säkerhetsarbete? Hur då och vad blir resultaten? Hur omhändertar jag/vi synpunkter och förslag från medarbetarna i planeringen av säkerhetshöjande åtgärder? Hur upplever mina medarbetare säkerheten i vår organisation? 25

26 Säkerhetsprioriteringar Vad är min vision för organisationens säkerhetsnivå? Bibehålla eller höja? Hur ger jag en bild av att säkerheten är ett långsiktigt mål och av stor vikt för en framgångsrik verksamhet? Hur ger jag befattningshavare inom organisationen stöd för beslutsfattande i säkerhetsfrågor? Hur etablerar jag ett förtroendefullt arbetsklimat i vilket man kan tala öppet om sina såväl som organisationens misstag och dra lärdomar? Hur undviker jag att ge påtryckningar att fortsätta verksamheten trots indikationer från säkerhetsansvariga att avvakta med produktionen? Hur håller jag i tillräcklig omfattning kontakt med de olika delarna av verksamheten som har ett utpekat ansvar i säkerhetsfrågor? 26

27 Individens perspektiv, t.ex. teknikern Vad pratar vi oftast om i vår organisation, produktion och/eller säkerhet? Har jag/får jag tillräcklig träning för att kunna utöva mina arbetsuppgifter på ett säkert sätt? Kräver omständigheterna att jag ofta tar onödiga säkerhetsrisker i arbetet? Fungerar regler- och säkerhetsrutiner som skall förhindra problem i arbetet i praktiken? Kan jag utföra ett säkrare arbete genom att bortse från en del regler/rutiner? Kan jag utföra ett snabbare arbete genom att bortse från en del regler/rutiner? Pressas jag att ta genvägar i arbetet som (kan) innebär(a) risk för säkerheten? 27

28 Tack för er uppmärksamhet! 28

29 Ett case ur verkligheten VK gjordes på en CAMO organisation Brister fanns på dokumentation samt underhållsprogram Vid granskning visade det sig att ett havererat luftfartyg bedömts luftvärdigt Intervjuer genomfördes med inblandad personal Dokumentation saknades på Maintenance data som använts för att återställa luftfartyget Rekommendationer från tillverkaren kom fram senare när detta efterfrågats av TS Rekommendationerna hade inte granskats/godkänts av DOA eller TS Utfärdat underhållsintyg vidgav att rekommendationen följts Dokumentation på att rekommendationen följts saknades

30 Delar från annat (havererat) luftfartyg hade använts, dessa var inte återcertifierade enligt regelverket. Ingen dokumentation på hur återmonterade delar återcertifierats Bl.a. motor och propeller skulle in på översyn, så skedde ej. Det visade sig att slut release av luftfartyg inte fanns. Den tekniker som utfärdat underhållsintyget hade inte befogenheter enligt del-m och uppfyllde inte Del-66. Man hänvisade till olika praxis Det kom fram korrespondens som konfirmerade att alla åtgärder inte utförts Dual release hade inte genomförts Icke luftvärdigt luftfartyg hade releasats och flygits

31 Åtgärder på CAMO organisationens tillstånd (Part-M) Luftfartygets luftvärdighetsbevis, granskningsbevis och miljövärdighetsbevis (Part-M) Teknikerns Del-66 certifikat (Part-66) Ansvar, roller Organisation/myndighet

32 Tänk om. Det här är jag/min organisation -idag!! Det här kan vara jag/min organisation -om ett halvår -eller om ett år? Vad gör jag/vi för att inte hamna där? Vad gör TS?