Statens Haverikommission utreder ett dödsfall Etikfråga? Ansvarsfråga? Verksamhetsfråga?

Transkript

1 Statens Haverikommission utreder ett dödsfall Etikfråga? Ansvarsfråga? Verksamhetsfråga? Björn-Erik Erlandsson Deputy Dean, KTH/STH

2 Historiskt seminarium om säkerhet inom vården I dag följdes den uppmärksammade dödsolyckan på hjärtintensiven vid Karolinska sjukhuset upp med en debatt vid Kungliga tekniska högskolan på Södertörn. Intresset för seminariet var så stort att arrangören var tvungen att byta till en större lokal. Sammanlagt deltog ett hundratal personer i vad som beskrivs som "ett historiskt seminarium" om vård- och patientsäkerhet. I panelen fanns bland andra generaldirektören för Statens haverikommission, tre tillsynsmyndigheter, experter på patientsäkerhet och personal inom vården. Men trots det stora intresset fanns varken politiker eller sjukhusledning på plats. SVT

3 Statens Haverikommission utreder dödsfall Hjärtklinikens hjärtintensivavdelning N25 vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, Stockholms län, den 17 oktober

4 Patienten, bakgrund 51-årig kvinna med långvarig diabetes Komplikationer i form av åderförkalkning och flera tidigare hjärtinfarkter Tidigare by passopererad med gott resultat 4

5 Patienten, kliniskt förlopp Utvecklade under en 2-årsperiod före händelsen en andfåddhet beroende på hjärtsvikt Orsakades av ett läckage i mitralklaffen Beslutades att operera in en ny klaff 5

6 Patienten, operationen Opereration genomfördes Hjärtrytmrubbning uppstod som krävde farmakoterapi och insättning av en extern pacemaker Dagen efter operation inträffade livshotande kammarflimmer som elkonverterades till sinusrytm. 6

7 Patienten, efterförlopp 4 dagar efter operation bedömdes patientens tillstånd medge överflyttning till vårdavdelning nästa dag. Platsbrist på THIVA medförde att det beslutades om vård som satellitpatient på hjärtintensivavdelning N25 under natten före planerad överföring till vårdavdelning. 7

8 Lokaler Bildskärmar för telemetri var placerade så att de kunde iakttas från några få arbetsplatser. Expeditionens utformning begränsade muntlig kommunikation och samverkan. Hjärtkliniken hade i skrivelse begärt ombyggnad men fått avslag. 8

9 9

10 Vad orsakade olyckan? En rad olika osäkra förhållanden med ursprung i bristande ledning och styrning av verksamheten gav upphov till brister i bl a: överrapportering mellan personalen omhändertagandet av satellitpatienter med avseende på t ex informationsöverföring och ansvar och rollfördelning mellan personalen rutiner för säkerhetskritiska arbetsmoment och utbildning för teknisk utrustning övervakning av patienten 10

11 Systemsäkerhetsperspektivet Människa Teknik Organisation 11

12 Ledning och styrning Karolinska Universitetssjukhuset saknade ett systematiskt uppbyggt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Uttryckliga krav på systematiskt kvalitetssäkringsarbete inom hälso- och sjukvård har funnits sedan början på 1990-talet. Genom Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet utökades kraven ytterligare med närmare angivna krav på införande och omfattning av ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 12

13 Avsaknad av rutiner vid hantering av satellitpatienter Det saknades dokumenterade rutiner för överföring av s.k. satellitpatienter mellan kliniker Särskilda rutiner rörande ansvarsfördelning och medicinsk omvårdnad av satellitpatienter saknades 13

14 Överrapportering Överrapportering i samband med personalbyte/skiftbyte genomfördes utan dokumenterad rutin eller checklista. Viktig medicinsk information om patienten överfördes muntligt i flera led Uppgiften om patientens pacemaker nådde aldrig den undersköterska som kopplade upp patienten till övervakningssystemet för telemetri 14

15 Användbarhet hos teknisk utrustning Ineffektiv barriär för kontroll av pacemaker Dålig användbarhet, viktig funktion ej tillräckligt framträdande Patientens pacemaker registrerades inte i övervakningsutrustningen med telemetri vid inskrivningen Övervakningsutrustningen för telemetri registrerade pulserna från pacemakern som hjärtslag och larmade därför inte vid patientens hjärtstopp Det finns rapporterade avvikelser innan händelsen som visar att det hänt tidigare 15

16 Telemetri 16

17 Arbetsmiljö och arbetssätt Brister i övervakningsmiljön och skärmars placering Ständigt flöde av larm risk för larmtrötthet Den tekniska utrustningen tillmäts för stor betydelse på bekostnad av personlig kontroll av patienterna Brister i arbetsmiljön har påpekats utan resultat 17

18 Vad kan vi lära? Betydelsen av att säkra verksamheten via ett systematiskt och dokumenterat patientsäkerhetsarbete med hjälp av ett ändamålsenligt och fullt ut implementerat ledningssystem Att identifierade brister hanteras för att förhindra att osäkra förhållanden uppstår Avgörande att skapa tillräckligt bra förutsättningar för personalen att utföra sitt arbete på ett säkert sätt 18