Händelseanalys Dnr. H:5

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Händelseanalys Dnr. H:5"

Transkript

1 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient

2 Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI. Patienten övervakades därefter på HIA avdelning. Efter ca ett dygns vård avvek patienten från avdelningen och återfanns efter sju timmar, hon var då nedkyld, förvirrad och agiterad. Socialstyrelsen gör bedömningen att händelsen inträffade på grund av bristfällig övervakning av patienten. Det aktuella fallet har även utretts av HSAN utan särskild anmärkning En händelseanalys initierades av avdelningens sektionschef i syfte att om möjligt hitta en rutin för att liknande händelser inte upprepar sig. En tvärprofessionell analysgrupp tillsattes och händelseanalysen påbörjades och har återförts till sektionschefen. Analysteamet har sökt svar på följande frågor Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Däremot har inte frågor om vem eller vilka som gjorde det besvarats. Följande bakomliggande orsaker har identifierats Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande Tillgängligheten via telefonen har inte fungerat tillfredställande. Det finns risker i vårdarbetet när omvårdnadsansvaret förflyttas mellan olika vårdlag, skriftliga riktlinjer saknas. Händelsen är inte rapporterad via Händelsevis, sjukhusets avvikelserapporterings system Följande åtgärder för att eliminera eller minimera orsakerna är Omvårdnadsansvarig sjuksköterska måste alltid vara utsedd och tydliggöras på Whiteboardtavla även vid kortare avbrott som tex. under luncher, möten eller uppdrag. Chefssjuksköterskan ansvarar för att det genomförs. Sektionschefen för HIA utser en arbetsgrupp som har till uppgift att utforma en skrift angående Vägledning vid omvårdnad av orolig patient. Arbetsgruppen rapporterar till sektionschefen. God kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdteamet är grundläggande för allt vårdarbete. Utbildningsledaren kommer därför att i samråd med avdelningen att genomföra en utbildning under temat Kommunikationens betydelse i vårdarbetet. Utbildningen ska vara genomförd senast juni Chefssjuksköterkan på HIA och MIDA ansvarig sjuksköterska kontaktar företaget som står för den tekniska övervakningen angående möjligheten att utveckla larm när patienter lämnar avdelningen med MIDA-utrustningen på. Avvikelser bör alltid rapporteras i Händelsevis Återföring från den genomförda händelseanalysen till samtliga personalgrupper. Uppföljning sker via kvalitetsrådet på kliniken. 2

3 Innehållsförteckning Sid Sammanfattning Uppdragsgivare Uppdrag Analysteam Metodik... 4 Datainsamling Resultat... 5 Händelsen... 5 Bakomliggande orsak... 6 Åtgärdsförslag... 6 Barriär analys Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Ordlista Bilaga 1 grafisk presentation

4 1. Uppdragsgivare Uppdragsgivare är sektionschef för hjärtintensivvården (HIA) Händelseanalysen påbörjades och har återförts till sektionschefen Uppdrag Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI. Patienten övervakades därefter på HIA avdelning. Efter ca ett dygns vård avvek patienten från avdelningen och återfanns efter sju timmar, hon var då nedkyld, förvirrad och agiterad. Socialstyrelsen gör bedömningen att händelsen inträffade på grund av bristfällig övervakning av patienten. Det aktuella fallet har även utretts av HSAN utan särskild anmärkning Syftet med händelseanalysen är att om möjligt hitta en rutin för att liknande händelser inte upprepar sig. 3. Analysteam Roll / funktion Grupp ledare Analysledare med sekreterareuppgift Sakkunnig kurator Omvårdnads sakkunnig/leg sjuksköterska Omvårdnads sakkunnig/undersköterska Medicinskt sakkunnig/leg läkare Enhet Chefssjuksköterska/vårdavdelning Kvalitetssamordnare Kurators kliniken Vårdavdelning Vårdavdelning Kardiolog specialist 4. Metodik Händelseanalys & riskanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete (SLL) har legat till grund för denna analys. Två personer i teamet har genomgått utbildning i händelseanalys initierad av Karolinska Universitetssjukhuset. Analysteamet har sökt svar på följande frågor Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Däremot har inte frågor om vem eller vilka som gjorde det besvarats. 4

5 Datainsamling Journaler: Material har hämtats från patientens elektroniska journaler. Läkarjournal Omvårdnadsjournal Övrigt material HSAN-ärende, Beslut från Socialstyrelsen Brev från patientens dotter Svar från dotter Intervjuer Skriftlig redogörelse av tre sjuksköterskor som tjänstgjorde den aktuella vårdtiden på avd HIA Intervju med Sjuksköterska som arbetade den aktuella tidpunkten när dotter avviker 5. Resultat Händelsen Tidig morgon kl den 13/ anländer den 72-åriga kvinnan akut med ambulans till hjärtklinik. Hon vårdas där ca 1 dygn (13/2 14/2) varav fyra sjuksköterskor (ssk) kommer att delta i vården, nattpass (ssk 1), förmiddagspass (ssk2), eftermiddagspass (ssk3), nattpass (ssk 4) och förmiddagspass (ssk 3 och ssk 4). När patienten kommer till sjukhuset möter en läkare och en sjuksköterska ( ssk 1) upp vid entrén. Patienten har en hjärtinfarkt med ST-förhöjning och transporteras direkt till röntgenavdelningen för akut angiografi och PCI. Patientens dotter medföljer och lämnar sjukhuset vid sjutiden på morgonen. Efter ingreppet vårdas patienten på HIA med hjärtövervakning via MIDA. När patientens dotter återkommer på eftermiddagen uppfattar hon sin mor som förvirrad. I omvårdnadsjournalen har Ssk 3 som arbetar eftermiddagspasset beskrivit att patienten plockat av sig kläder och MIDA elektroder, att hon är kallsvettig och bedöms sakna sjukdomsinsikt. Under följande natt fortsätter patientens oro och hon får lugnande läkemedel och sover därefter lugnt. Den 14/2 på morgonen var patienten lugn, hon drack och åt sin frukost och inget anmärkningsvärt avrapporterades. Ronden påbörjades och dottern ringer för att efterhöra hur det går med mor och vad som händer med den planerade flytten tillbaka till ett annat sjukhus för eftervård. Eftersom ronden pågår är telefonen kopplad till avdelningens sekreterare och dottern beslutar sig för att återkomma efter ronden. Vid tiden ringer dottern avdelningen igen, ingen svarar och hon bestämmer sig för att ringa senare under dagen. Ca överlämnar Ssk 3 omvårdnadsansvaret för patienten till Ssk 4 därför att hon är läkemedelsansvarig och måste delta i en läkemedelrond. Mellan kl märker ingen av personalen att patienten lämnar avdelningen, däremot upptäcker undersköterskan som ingår i vårdlaget ca kl att MIDA larmar, hon går in på rummet men patienten är inte där. Undersköterskan larmar därefter Ssk 3 och eftersökning på vårdavdelningen och inom den 5

6 närmaste omgivningen påbörjas. Flera personer i arbetslaget deltar i eftersökningen, när vaktmästeriet och polisen kontaktas övertar de eftersökningen. Sektionsledaren på HIA kontaktar dottern ca för att meddela att hennes mor avvikigt från avdelningen. Beskedet missuppfattas först av dottern men samtalet beskrivs därefter som lugnt och samlat både av dotter och av sektionsledaren. Efter samtalet finns ingen kontakt mellan vårdpersonalen och patientens dotter förrän kl när dottern ringer för att meddela att mor har återkommit till sitt hem. Hon upplever under samtalet att personalen bryr sig mer om tekniska apparater än om den uppskakande händelsen i samband med sin mors försvinnande. Hjärtklinkens läkarsekreterare får ett mejl från dottern angående händelsen och att dottern är missnöjd med handläggningen på HIA; både när det gäller bemötandet i telefonen och att mor kunde avvika från avdelningen. Sekreteraren erbjuder kontakt med patientvägledare men dottern uppger att hon känner till hur klagomål ska framföras. Händelsen dokumenteras i patientens journal den 19/2, däremot sker ingen avvikelserapportering i Händelsevis vilket inte någon av personalen på HIA heller gör. Den 18/2 anmäls hjärtkliniken för brister i tillsyn av patienten på HIA samt brister i bemötande av anhörig.. Bakomliggande orsaker Det finns risker i vårdarbetet när omvårdnadsansvaret förflyttas mellan olika vårdlag, skriftliga riktlinjer saknas. Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande Tillgängligheten via telefonen har inte fungerat tillfredställande för anhöriga. Händelsen är inte rapporterad via Händelsevis, sjukhusets avvikelserapporterings system Åtgärdsförslag Förslag: 1 Förslag: 2 Förslag: 3 Förslag 4 Förslag: 5. En arbetsgrupp tillsätts som har till uppgift att utforma en skrift Vägledning vid omvårdnad av orolig patient. God kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdteamet är grundläggande för allt vårdarbete. En utbildning bör därför anordnas för personalen med kommunikation som fokus. Företaget (Ortivus) kontaktas angående utveckling av larm när patienter lämnar avdelningen med MIDA-utrustningen på. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska måste alltid vara utsedd och tydliggöras även vid kortare avbrott som tex under luncher, möten eller uppdrag Alla avvikelser bör alltid rapporteras i Händelsevis 6

7 Barriäranalys Ett larm som markerar när patienten befinner sig utanför HIA domänen saknas. Tidsåtgång Tidsåtgång för analysledare/sekreterare ca 40 tim Tidsåtgång för analysteam ca 6 tim Intervjuer och återföring av resultat 16 tim 6. Uppdragsgivarens kommentarer Omvårdnadsansvarig sjuksköterska måste alltid vara utsedd och tydliggöras på Whiteboardtavla även vid kortare avbrott som tex. under luncher, möten eller uppdrag. Chefssjuksköterskan för HIA ansvarar för att det genomförs. Sektionschefen för HIA utser en arbetsgrupp som har till uppgift att utforma en skrift angående Vägledning vid omvårdnad av orolig patient. Arbetsgruppen avrapporterar till sektionschefen. God kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdteamet är grundläggande för allt vårdarbete. Utbildningsledaren/Solna kommer därför att i samråd med HR avdelningen att genomföra en utbildning under temat Kommunikationens betydelse i vårdarbetet. Utbildningen ska vara genomförd senast juni Chefssjuksköterkan på HIA och MIDA ansvarig sjuksköterska kontaktar företaget som står för den tekniska övervakningen angående möjligheten att utveckla larm när patienter lämnar avdelningen med MIDA-utrustningen på. Uppföljning sker av sektionschefen för HIA. Avvikelser bör alltid rapporteras i Händelsevis Återföring från den genomförda händelseanalysen till samtliga personalgrupper sker via särskilda utbildningsdagar, morgonmöten och/eller APT. Uppföljning sker via kvalitetsrådet på kliniken. 7

8 Ordlista Händelsevis Elektroniskt avvikelserapporteringssystem inom Stockholms läns landsting Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till negativa händelser och tillbud HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Negativ händelse Händelse som orsakar en vårdskada Vårdskada Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd Avvikelse Samlingsterm för negativ händelse och tillbud Tillbud Händelse som hade kunnat medföra vårdskada Bakomliggande orsak Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada Barriär/skydd Funktion som förhindrar negativ händelse eller som begränsar konsekvensen av en negativ händelse Åtgärdsförslag Den åtgärd som bedöms eliminera eller begränsa/bevaka orsaken så att den negativa händelsen/tillbudet inte uppstår igen. Bilagor Bilaga 1: Händelsebeskrivning - grafisk presentation 8

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017. Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare: Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018 Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande

Läs mer

Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten.

Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017 Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes

Läs mer

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare: Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel

Läs mer

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar

Läs mer

Mall för slutrapport för händelseanalyser

Mall för slutrapport för händelseanalyser DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalys

Händelseanalys. Händelseanalys Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att

Läs mer

Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning

Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare: Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI

Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018. Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

Patient berättelse 1

Patient berättelse 1 1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och

Läs mer

Händelseanalys Stroke

Händelseanalys Stroke HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare: Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient

Läs mer

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016

Händelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016 Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför

Läs mer

Avvikelsehantering rutin för analys

Avvikelsehantering rutin för analys Avvikelsehantering rutin för analys Analysen ger kunskap om hur och varför avvikelser inträffar. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Läs mer

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller

Läs mer

Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada

Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada www.lio.se råd till dig som är sjukvårdspersonal när en patient skadas i vården 1 Förklara för patienten och närstående vad som

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan

Läs mer

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019. Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys

Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys RUTIN för Riskanalys Flik 3.1. Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys (Agera omedelbart vid akuta risker för vårdskada) Iakttagelser av risker för vårdskada eller tillbud inom en viss verksamhet

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Händelseanalys Köldskada

Händelseanalys Köldskada Datum: 2015-03-11 Händelseanalys Köldskada Januari 2015 1 Sammanfattning Uppdraget från verksamhetschef var att göra en händelseanalys av ärendet och därmed få fram förbättringsåtgärder. Händelsen är att

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare: Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att

Läs mer

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Läs mer

Handlingsprogram avvikelsehantering

Handlingsprogram avvikelsehantering Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen

Läs mer

Mall för slutrapport för händelseanalyser

Mall för slutrapport för händelseanalyser Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga

Läs mer

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården

Läs mer

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet) Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017 Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består

Läs mer

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas

Läs mer

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet

Läs mer

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet

Läs mer

Handlingsplan för Patientsäkerhet på Medicinkliniken, ViN

Handlingsplan för Patientsäkerhet på Medicinkliniken, ViN Dok-nr 09468 Författare Version Ricarda Poulaki, Sjuksköterska, Medicinkliniken ViN 1 Godkänd av Giltigt fr o m Magnus Oweling, Verksamhetschef, Medicinkliniken ViN 2017-04-07 Handlingsplan för Patientsäkerhet

Läs mer

Nämnden beslöt att begära skriftlig återföring i ärendet senast den 1 september

Nämnden beslöt att begära skriftlig återföring i ärendet senast den 1 september Handläggare: Agneta Calleberg PaN 2012-10-30 P 6 Anna Arengård TJÄNSTEUTLÅTANDE 2012-10-18 PaN V1111-04350-50 K 1935-2011 Återföring Bristande sekretess Ärendet Patientnämnden behandlade vid sammanträde

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018

Kunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018 Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella

Läs mer

BESLUT. inspektionenförvård och omsorg Dnr / (5)

BESLUT. inspektionenförvård och omsorg Dnr / (5) TgK1 2017v 1.2 gamma,a. _ gmwwa&,-:szgavw~ w, BESLUT inspektionenförvård och omsorg 2017 11-08 Dnr 8.5-8459/2017-10 1(5) Ert dnr STS-2017-084 Södertälje Sjukhus AB Chefläkaren 152 86 SÖDERTÄLJE Vårdgivare

Läs mer

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till

Läs mer

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter 2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras

Läs mer

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun 2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker

Läs mer

Patientmedverkan i riskanalyser

Patientmedverkan i riskanalyser nationell satsning för ökad patientsäkerhet Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och uppdragsgivare Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och

Läs mer

Patient blev hemskickad begick självmord

Patient blev hemskickad begick självmord Patient blev hemskickad begick självmord En nyanställd läkare utan erfarenhet var ensam ansvarig på jourmottagningen. Den nedstämda patienten erbjöds läkemedelsbehandling och återbesök efter drygt en vecka.

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare: Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6) 1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Säkerhet, roller och riktlinjer

Säkerhet, roller och riktlinjer Patientsäkerhet och tillsyn Arbetet ska ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet Ge patient/person sakkunnig och omsorgsfull omvårdnad Så långt som möjligt ge vård i samråd med patient/person

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete

Läs mer

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen

Läs mer

Hur ska bra vård vara?

Hur ska bra vård vara? Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer

Läs mer

Händelseanalys. Överdosering av läkemedel

Händelseanalys. Överdosering av läkemedel Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: 2019-02-06 Analysnummer: HA0004586 www.regionostergotland.se 1 Sammanfattning

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys

Läs mer

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Lex Maria och den nya lagstiftningen Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Varför en ny lag? 100 000 patienter skadas varje år i vården Nuvarande regelverk inte tillräckligt Åtgärder riktade

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Avdelning 91, Kardiologen

Avdelning 91, Kardiologen Välkommen till Avdelning 91, Kardiologen Avdelningsinformation till patient & närstående Dokumentet är skapat 2009-10-19 och giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kardiologisk Vårdavdelning 91

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Meningen med avvikelser?

Meningen med avvikelser? Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning

Läs mer

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar

Läs mer

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 3 Mål för patientsäkerheten 3 Genomförda

Läs mer