KTH Skolan för Teknik och Hälsa Avdelningen för Systemsäkerhet

Transkript

1 Metodvalets och utredarens påverkan på utredningen Om händelseanalys i sjukvården kontra oberoende utredningsinstans (SHK) KTH Skolan för Teknik och Hälsa Avdelningen för Systemsäkerhet Sanny Shamoun PhD/ Psychology Forskare: Human Factors/MTO NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 1

2 Organizational level MTO-analysis Event and cause diagram Conditions Causes Chain of Events E1 E2 E3 E4 E5 E6 Accident Incident Deviations Normal Deviation Normal Deviation Normal Deviation Normal Detviation Missing barrier weak barrier Barrier Barrier NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 2

3 Fördelar: Händelseanalys - Gemensam mental bild av vad som har hänt, (bra när utredningen sker i grupp, bra att ha olika kompetenser) - Känsla av helhet - Söker uppåt i orsaksnivåer (så länge man ställer frågan varför) - Visar koppling mellan barriär-orsak - Barriäranalysen hjälper en att ta fram förbättringsförslag/rekommendationer NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 3

4 Händelseanalys Nackdelar: Linjär modell, fångar inte upp komplexiteten i många arbetssituationer Funktioner/aktiviteter ej tydliga Oklara/små skillnader mellan barriär, avvikelse och händelser/orsaker Farligt att tro att alla delhändelser har en orsak då det oftast handlar om att flera faktorer påverkar i en och samma situation NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 4

5 Utredningsinstanser Syftet är i princip desamma klarlägga händelseförlopp och orsak till olyckan leda fram till rekommendationer i syfte att förbättra säkerheten Vårdgivaren Karolinska universitetssjukhuset i Solna Inspektionen för vård och omsorg Socialstyrelsen Statens haverikommision Läkemedelsverket Arbetsmiljöverket NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 5

6 Utredningsinstanser Frågan om en särskild oberoende haverikommission för vården har aktualiserats vid flera tillfällen de senaste 25 åren Kan en haverikommission för vårdolyckor bli resurseffektiv? NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 6

7 Utredning av dödsfall på hjärtintensivavdelning på KS i Solna, Stöd för beslut om utredning fattades den 23 feb 2011: Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor - 2 första stycket 4 : vägtrafikolyckor och andra allvarliga olyckor, - endast om det är av betydelse ur säkerhets- synpunkt - även tillbud ska undersökas då det inneburit allvarlig fara för att en olycka skulle inträffa Förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor, 3 - icke obligatoriska enligt 2 lagen, ska ändå undersökas om det är påkallat från säkerhetssynpunkt NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 7

8 Utredningsgrupp Carin Hellner/Mikael Karanikas Ordförande Urban Kjellberg Utredningsledare Sanny Shamoun/Jens Olsson MTO, beteendevetenskap Experter/konsulter Lena Kecklund/ Marcus Arvidsson Beteendevetenskap Björn-Erik Erlandsson Medicinsk teknik Liselotte Yregård Medicinsk expert Anders Waldenström Medicinsk expert/kardiologi Pia Oscarsson Socialstyrelsen Mats Ohlson Läkemedelsverket Viveca Wiberg Arbetsmiljöverket NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 8

9 Händelsen - vad hände? Patienten inlagd och opererad på Thoraxkliniken Platsbrist på THIVA under lördag Patienten flyttad till HIA, avd N25, ca kl 21 Vid inskrivning i telemetrin markerades inte att patienten hade pacemaker Flera i personalen ansvarade för åtgärder NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 9

10 Händelsen - vad hände? 7 larm från telemetrin tystade från sskexp Tillsyn av patienten ca kl 01 Patienten påträffad livlös ca kl 0230 Återupplivning resultatlös Registreringar i telemetrin sparades inte NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 11

11 Orsak till händelsen varför hände det? Avsaknad av ett systematiskt uppbyggt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet gav upphov till bristande ledning och styrning av verksamheten med en rad osäkra förhållanden som bl a möjliggjorde följande brister (SHK:s fokus): överrapportering mellan personalen omhändertagandet av satellitpatienter med avseende på t ex informationsöverföring och tydlighet ansvars- och rollfördelning mellan personalen rutiner för säkerhetskritiska arbetsmoment och utbildning för teknisk utrustning övervakning av patienten (KS och IVO:s fokus) NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 13

12 Undersökning/analys (SHK) Karolinska Universitetssjukhusets uppdrag och organisation Krav på kvalitet och patientsäkerhet Riktlinjer, omvärdsbevakning och statistik Ledning och styrning av verksamheten, ledningssystem för vårdkvalitet Riskanalyser, Kvalitetsrevisioner Avvikelserapportering, Lex Maria Arbetsmiljö Antal patienter och vårdplatser, satellitpatienter, flytt av satellitpatienter Organisation vid avd och medicinsk organisation Arbetsplanering, arbetsledning, arbetsfördelning över dygnet, överrapportering, journaluppgifter, överföring av information Arbetsuppgifter och ansvar Rutiner/PM Lokaler, arbetsmiljö, psykosocial arbetsmiljö Personal, utbildning, erfarenhet och kompetens Övervakningsutrustningen telemetri, rutiner, larm, tillverkarens instruktioner/rekommendationer Myndigheter Tillsyn över hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Arbetsmiljöverket NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 14

13 Arbetsmiljö (SHK) Brister i övervakningsmiljön och skärmars placering Ständigt flöde av larm risk för larmtrötthet Den tekniska utrustningen tillmäts för stor betydelse på bekostnad av personlig kontroll av patienterna Brister i arbetsmiljön har påpekats utan resultat NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 15

14

15 Orsaker till händelsen Händelsen orsakades av brister inom ledning och styrning av verksamheten, vilket medförde att det fanns osäkra förhållanden på avdelningen De osäkra förhållandena gjorde det möjligt att brister uppstod i bla: - överrapportering mellan personalen, - hur satellitpatienter togs omhand, - rutiner och hantering av hjärtövervakningsutrustningen, - sjukvårdspersonalens övervakning av patienten NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 17

16 Läkemedelsverket rekommenderas att: granska användbarhetsaspekten på de instruktioner som tillverkare av medicinteknisk utrustning lämnar till användare så att instruktionerna är utformade för att användas i den dagliga verksamheten och samtidigt ger sjukvårdspersonalen tillräcklig och anpassad information så att produkten kan brukas på ett säkert sätt LMV svarar: LMV kommer att beakta SHKs rekommendation vid urvalet för djupare tillsyn av medicintekniska produkter och därmed även vid vidareutveckling av urvalsprocessen för Läkemedelsverkets tillsyn NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 19

17 Arbetsmiljöverket rekommenderas att: granska verksamheten vid intensivvårdsavdelningar i syfte att från arbetsmiljösynpunkt se till att det finns lämpliga förutsättningar för verksamheten vad avser tex ändamålsenliga lokaler, rutiner, utrustning och ljudnivåer för mottagning och hantering av larm från medicinteknisk utrustning AV svarar: Vi har bedrivit en stor nationell tillsynsinsats under där inspektörer besökte 60 sjukhus och akutmottagningar Inspektionerna har identifierat motsvarande risker som SHK AV har inga resurser att göra ytterligare inspektioner inom sjukvården NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 20

18 IVO rekommenderas att: granska vårdgivares ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet samt hur detta implementerats på olika organisatoriska nivåer för att säkerställa att vårdgivaren systematiskt och fortlöpande utvecklar och säkrar verksamhetens kvalitet genom att bla planera, leda och kontrollera verksamheten så att säkerheten för patienter kan upprätthållas granska hur vårdgivare säkerställer att användningen av systemet med satellitpatienter inte riskerar patientsäkerheten granska hur vårdgivare säkerställer att informationsöverföring av uppgifter om patienter sker på ett säkert sätt NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 21

19 IVO rekommenderas att: granska hur vårdgivare säkerställer att medicintekniska produkter används som tillverkaren har avsett, av personal med rätt kompetens som har tillgång till tillräcklig och lämplig användarvänlig informat-ion om produkten så att patientsäkerheten kan upprätthållas granska intensivvårdsavdelningars lokaler för att säkerställa att dessa ur patientsäkerhetssynpunkt är lämpliga för sitt ändamål, bla vad gäller placeringen av medicinteknisk utrustning samt möjligheter till informationsöverföring och larmövervakning utan ovidkommande störningar NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun 22

20 IVO svarar: SHKs rekommendationer är för närvarande så formulerade att inget utrymme ges för att värdera dessa rekommendationer relativt andra risker! IVO följer upp beslut från 2011 om krav på ledningssystem på Karolinska Universitetssjukhuset (R1) Ivo gjorde uppföljning av detta(överbeläggningar och satelitpatienter) vad gäller situationen sommaren 2013 (R2) NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun

21 Slutsats Soc beslut grundas på vårdgivarens utredning IVO lägger stor vikt på vårdens egna utredningar Utan oberoendeinstans är risken större att brister på organisatorisk nivå döljs och att den enskilde yrkesutövaren skuldbeläggs SHKs utredning aktualiserar ett flertal områden Det viktigaste är att skapa tillräckligt bra förutsättningar för personalen att utföra sitt arbete på ett säkert sätt på alla nivåer i verksamheten NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun

22 Slutsats IVO - ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning SHK - Resurser för analys och återföring Formulerar krav på systemnivå och i analysen Kompetens för utredning och analys Rekommendationer till alla berörda myndigheter Finns tillräcklig kompetens hos alla berörda instanser? Metodutveckling? Om personal känner sig orättfädigt utpekad och kanske indragna i rättsprocesser i ökad omfattning vilka konsekvenser kan det leda till? NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun

23 Tack! STH, Skolan för Teknik och Hälsa, Avdelningen för Systemsäkerhet/Patientsäkerhet KTH Alfred Nobels Allé Huddinge Telefon: eller mobil: wwwkthse NFO- Att lära av varandra/sanny Shamoun