Mobila hemsjukvårdsteam överallt

Transkript

1 Mobila hemsjukvårdsteam överallt Karin Fröjd Regional projektledare ail&mid=d753aec475bac7685a37d753aec475bac7685a37&form=vrdgar

2 Aktuellt Fortsatt projektledarstöd Journalportal Rutindokument Mobil närvård Breddinförandet nuläge Eventuellt fortsatt stöd till nya projekt som inte har hunnit komma igång. Diskussion 20/9, mer information skickas till projekten sedan Skicka in de rutindokument som ni har Karin & Marianne sammanställer dessa till en rutindokumentsbank Övergång från projekt till ordinarie verksamhet enligt KoK boken Simulering av finansiering av mobil närvård, kontakta Hans Möller Klar slutet av okt/början av nov. Mer information kommer då.

3 Hemsjukvårdsläkare finansieras via KoK boken fr o m 2018 Målgrupp är vuxna patienter med HSV med omfattande vård och omsorgsbehov i behov av teambaserad vård i hemmet Arbetet bör bedrivas i samverkan mellan flera vårdcentraler Arbetssätt och organisation ska beskrivas i närområdesplanen Samverkansavtal ska upprättas mellan vårdcentral och kommun Teambesök i hemmet ska registreras månadsvis via vårdvalet (Besöksform: teambesök; Kontakttyp: hembesök; HSP kategori: läkare) Tilldelning av medel per vårdcentral bygger på antal listade 65 år och äldre, ACG, socioekonomi och avstånd

4 Mobila hemsjukvårdsteam ska beskrivas i närområdesplanen och i samverkansavtalet Bygger på samverkan mellan vårdcentral och kommunal hälso och sjukvård, samt socialtjänst. Alla vuxna patienter med omfattande vård och omsorgsbehov inskrivna i hemsjukvård bör erbjudas mobilt hemsjukvårdsteam. För att uppfylla tillgänglighetskraven (telefon och akuta hembesök) enligt KoK boken så kan det behövas samverkan mellan två eller flera vårdcentraler. Närområdesplanen och samverkansavtalet ska godkännas av primärvårdsenheten.

5 Krav på Mobila hemsjukvårdsteam som ska beskrivas i närområdesplanen och i samverkansavtalet Teambaserad personcentrerad hemsjukvård med läkare från VC och sjuksköterska och vid behov flera medarbetar från HSV Möjlighet till direktkontakt per telefon mellan sjuksköterska (HSV) och läkare (VC) Akuta hembesök senast nästkommande vardag Hemsjukvårdsläkaren är patientens fasta vårdkontakt Proaktivt arbetssätt t ex, läkemedelsgenomgångar, vårdplan, SIP, riskbedömning, anhörigstöd Samverkan med närsjukvårdsteam och palliativa team

6 Teambaserad vård Teambaserad vård handlar om att på ett strukturerat sätt samla personal från olika yrkesgrupper kring en patient. I samarbetet bidrar exempelvis undersköterskor, sjuksköterskor och läkare med sin unika kompetens i täta, (dagliga) samtal om patientens vård. Teamens sammansättning kan se olika ut beroende på patientens behov. Den här platta organisationen, med korta steg mellan yrkesgrupperna, kan också lyftas in utvärderingar och olika förbättringsarbeten inom vården. Det Mobila hemsjukvårdsteamet består av läkare från vårdcentral, sköterska och vid behov fysioterapeut och arbetsterapeut från kommunal hsv, samt vid behov hemtjänstpersonal

7 Personcentrerad Personcentrerad vård handlar om att som vårdpersonal se personen bakom patienten. Arbetssättet kan beskrivas som ett partnerskap mellan patienter och vårdpersonal, där båda är jämlika deltagare och har respekt för varandras kunskap. Vårdmötet utgår från patientens berättelse som dokumenteras och i en överenskommelse mellan parterna. Vården planeras och genomförs tillsammans med patient och anhöriga

8 Målgrupp är vuxna patienter med omfattande vårdoch omsorgsbehov i behov av teambaserad vård i hemmet Patienter inskrivna i hemsjukvården ska prioriteras. Patienter utan hemsjukvård, men i behov av hembesök p g a fysisk eller psykisk sjukdom, samt kognitiva funktionshinder kan vara aktuella. Patienter som vill ha teambaserad hemsjukvård.

9 Teambaserad personcentrerad hemsjukvård med läkare från VC och sjuksköterska och vid behov flera medarbetar från HSV Samverkansplanen Beskriv hur ni planerar att arbeta teambaserat det vill säga samverka mellan vårdcentralsläkare och kommunal hsv, omsorg och socialtjänst för patienter med omfattande vård och omsorgsbehov. Beskriv rutiner för samverkan, identifiering av målgruppen, rondverksamhet, gemensamma hembesök, samlokalisering, hur rehabpersonal från kommunal hsv medverkar m.m Beskriv hur ni ska uppnå hög kontinuitet i teamet

10 Möjlighet till direktkontakt per telefon mellan sjuksköterska (HSV) och läkare (VC) Samverkansplanen Beskriv hur ni gör det möjligt med direktkontakt per telefon mellan sjuksköterska (hsv) och läkare (vc) kontorstid

11 Akuta hembesök senast nästkommande vardag Samverkansplanen Beskriv hur ni gör det möjligt med akuta hembesök senast nästkommande vardag t ex schemaläggning, samarbete mellan vårdcentraler

12 Hemsjukvårdsläkaren är patientens fasta vårdkontakt Samverkansplanen Beskriv rutinen så att hemsjukvårdsläkaren är patientens fasta vårdkontakt, det vill säga samordnar patientens alla vårdkontakter.

13 Proaktivt arbetssätt t ex, läkemedelsgenomgångar, vårdplan, SIP, riskbedömning, anhörigstöd Samverkansplanen Beskriv hur ni kommer att arbeta proaktivt t ex med läkemedelsgenomgångar, vårdplan/sip, riskbedömning, anhörigstöd

14 Samverkan med närsjukvårdsteam och palliativa team Samverkansplanen Beskriv rutiner för det mobila hemsjukvårdsteamets samverkan med närsjukvårdsteam och palliativa team

15 Samverkan mellan vårdcentraler Närområdesplanen Beskriv hur samverkan mellan vårdcentraler inom kommun eller stadsdel ska bedrivas för att kunna uppfylla tillgänglighetskraven på mobilt hemsjukvårdsteam enligt ovan

16 Förslag till uppföljning från enhet primärvård Årsrapport om hur arbetet har genomförts Antal teamhembesök (öka) samt andel hemsjukvårdspatienter som har fått minst 2 teamhembesök/år (öka) Indikatorer från handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre Fördjupad läkemedelsgenomgång (öka) Vårdplan/SIP/medicinsk vårdplan (öka) Brytpunktssamtal (Palliativregistret) (öka) Två eller fler inskrivningar den sista månaden i livet (KOLADA)(minska) Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar (VEGA?)(minska)