Mobila Hemsjukvårdsläkare i Västra Götaland Nätverksträff

Transkript

1 Mobila Hemsjukvårdsläkare i Västra Götaland Nätverksträff

2 Program Presentation, Kort check-in Grundidé, Satsningen Mobil Närvård, Film (Intervju med Jesper) Hur arbetar vi som hemsjukvårdsläkare inom respektive vårdsamverkansområde SIMBA, Göteborg, Södra Älvsborg, Mitten Älvsborg, Fyrbodal, Skaraborg Diskussion. Vinster och utmaningar vi upplevt, samarbete med kommunens hemsjukvård, samarbete med Närsjukvårdsteam Fika under tiden Feedback från diskussionerna Avslutning

3 Check in Vad händer med omfattningen när projektet tar slut? Vad handlar detta om? Ny i projektet Inspiration att ta med hem Vill lära mig hur andra gör med rutiner (prover, remisser etc) Lära mig om hur vi ska arbeta med mobila teamet Hur gör andra? Vad gör vi när hemsjukvården (kommunen) svajar? Hur går vi från projekt till ordinarie verksamhet? Hur kan jag lära mig mer från andra? Lära sig erfarenheter från andra Få erfarenheter från hur resten av länet arbetar Vad händer efter årsskiftet? Intressant att höra hur andra gör Hur kan vi kommunicera bättre via våra system? Hur kan vi förbättra oss? Få input för att slippa uppfinna hjulet Hur använda färre datorer? Få erfarenheter hur andra arbetar med vårdcentralerna kring demensutredning Ska vi vara projekt eller verksamhet?

4 Mobila hemsjukvårdsteam överallt Karin Fröjd Regional projektledare ail&mid=d753aec475bac7685a37d753aec475bac7685a37&form=vrdgar

5 Hemsjukvårdsläkare finansieras via KoK-boken fr o m 2018 Målgrupp är vuxna patienter med HSV med omfattande vård- och omsorgsbehov i behov av teambaserad vård i hemmet Arbetet bör bedrivas i samverkan mellan flera vårdcentraler Arbetssätt och organisation ska beskrivas i närområdesplanen Teambesök i hemmet ska registreras månadsvis via vårdvalet (Besöksform: teambesök; Kontakttyp: hembesök; HSP-kategori: läkare) Tilldelning av medel per vårdcentral bygger på antal listade 65 år och äldre, ACG, socioekonomi och avstånd

6 Krav på Mobil närvård/hemsjukvårdsläkare som ska beskrivas i närområdesplanen Teambaserad hemsjukvård med läkare från VC och sjuksköterska och vid behov flera medarbetar från HSV Möjlighet till direktkontakt per telefon mellan sjuksköterska (HSV) och läkare (VC) Akuta hembesök senast nästkommande vardag Hemsjukvårdsläkaren är patientens fasta vårdkontakt Proaktivt arbetssätt t ex, läkemedelsgenomgångar, vårdplan, SIP, riskbedömning, anhörigstöd

7 Förslag till uppföljning Årsrapport om hur arbetet har genomförts Antal teamhembesök (öka) samt andel hemsjukvårdspatienter som har fått minst 2 teamhembesök/år (öka) Indikatorer från handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre Fördjupad läkemedelsgenomgång (öka) Vårdplan/SIP/medicinsk vårdplan (öka) Brytpunktssamtal (öka) Två eller fler inskrivningar den sista månaden i livet (minska) Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar (minska)

8 Vision Det proaktiva arbetssättet blir en självklart arbetssätt för alla patienter med komplexa vårdbehov Hemsjukvårdsläkarfunktionen erbjuds även de utan hsv, samt på korttidsenheter och i SÄBO.

9 Övrigt Stadsdelar och kranskommuner får fortsatt stöd till projektledare även under 2018 enkla ansökningar NOSAM har ansvar för att mobil närvård fortsätter att utvecklas

10 Grundtankar och principer inom Mobil Närvård

11 Mobil närvård Primärt syfte Patienten ska få en god vård på rätt vårdnivå dvs. hemsjukvård med god läkartillgång, hög kontinuitet och välfungerande team. Förmedlingslogiken av vård utgår från patientens behov, inte utifrån diagnos. Samverkan på ledningsnivå med målsättning en sömlös vård och omsorg. En välfungerande vårdkedja. Sekundärt syfte Minska den undvikbara slutenvården och återinskrivningarna

12 Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Mobilt närsjukvårdsteam Mobil hemsjukvårdsläkare Kommunal hemsjukvård Mobilt palliativt team

13 Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande Mobil av gemensamma resurser samt att hemsjukvårdsläkare minska undvikbar slutenvård. Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Mobilt palliativt team

14 Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande Mobil av gemensamma resurser samt att hemsjukvårdsläkare minska undvikbar slutenvård. Mobil närvård förutsätter ett väl fungerande samarbete och gemensam ledning mellan kommun, primärvård och sjukhus. Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Mobilt palliativt team

15 Modellen Mobil närvård Mobil närvård grundar sig i personcentrerad vård, vilket innebär: Patienten som medaktör i vård och omsorg. Respekt för patientens individuella behov, preferenser och värderingar. Samordning och kontinuitet såväl inom som mellan vård och omsorg. Helhetssyn på patienter som människor med både medicinska, sociala, emotionella och andliga behov. Involvering av familj och närstående i vården enligt patientens önskemål

16 Principer Utgå från individens behov skapa tillit, lära känna personen Teamarbete - alla inblandade Kontinuitet, tid Hela människan hela dygnet Proaktivt arbete Hjälpa varandra över gränserna Samsyn Relationer Delägarskap jämbördiga parter

17 SIMBA ( 4 kommuner, inv ) Område Behov Täckning Antal patienter/ heltidstjänst Målgrupp Kontakt för inskrivning Ledning / Styrning Utveckling på gång Stenungsund ( inv ) Kungälv ( inv ) Ale ( inv ) Tjörn ( inv )

18 Fyrbodal ( 15 kommuner inv ) Område Behov Täckning Antal patienter/ heltidstjänst Målgrupp Kontakt för inskrivning Ledning / Styrning Utveckling på gång Bengtsfors ( 9600 inv ) Dals-Ed (4800 inv) Färgelanda ( 6500 inv ) Lysekil ( inv ) Orust ( Inv) Mellerud (9200 inv ) Munkedal ( inv ) Sotenäs ( 9000 inv ) Åmål ( inv )

19 Fyrbodal Område Behov Täckning Antal patienter/ heltidstjänst Målgrupp Kontakt för inskrivning Ledning / Styrning Utveckling på gång Lilla Edet ( inv ) Strömstad ( inv ) Tanum ( inv ) Vänersborg ( inv ) Uddevalla ( inv ) 6 av 7 VC (1 Privat) HB/mån. 2,25 läk, 3 ssk Läsbehörighet i Melior Alla som ej kan ta sig till VC Anhöriga, MÄVA, Hybrid Pilot med 3 multisjuka istf att läggas in på sjukhus. Trollhättan ( inv ) Just börjat uppstart. Har ej mobilt team, distriktsssk gör hembesök. har ej definierat

20 Sjuhärad / Södra Älvsborg ( 8 kommuner, inv ) Område Behov Täckning Antal patienter/ heltidstjänst Målgrupp Kontakt för inskrivning Ledning / Styrning Utveckling på gång Bollebygd ( 9000 inv ) Borås ( inv ) Herrljunga ( 9500 inv ) Mark ( 34.ooo inv ) 6,18 läkartjänster. 24 VC totalt. Finns behov av att samordna resurserna men har inte löst det mellan privat/offentlig Vet ej 65 år och äldre, inskriven i HSV, boende i ordinärt boende (undantag finns) DisktriksSSK, SSK i hemsjukvård som planerar för vård i hemmet. Hen planerar så att dagen blir effektiv Mindre styrgrupp med repr från kommun, sjukhus och primärvård. 5 personer Vissa tycker att det ej är nytt, andra förstår inte. Behöver därför fokusera på implementering under Behöver synka NSVT och mobila hemsjukvårdsläkare Svenljunga ( inv ) Tranemo ( inv ) Ulricehamn ( inv ) Vårgårda ( inv )

21 Skaraborg ( 15 kommuner, inv ) Område Behov Täckning Antal patienter/ heltidstjänst Målgrupp Kontakt för inskrivning Ledning / Styrning Utveckling på gång Skaraborg 11 heltidstjänster (baserat på pat/heltid). 14 av 15 kommuner har hemsjukvårdsläkare nu men % satsen tjänst behöver öka på vissa ställen. 350/heltid (3 hembesök/dag) De som är inskrivna i kommunal hemsjukvård DistriksSSK i hemsjukvård, viktig part Vårdsamverkan Skaraborg, Operativa ledniningsgrupper i varje närvårdsområde ( 3 st) Gemensamma resurser, möjligheter och problem Stödstruktur med koordinatorer. Involvera fler målgrupper i arbetssättet/modell en som psykiatri, stroke/rehab, barn och unga. Behöver synka NSVT och mobila hemsjukvårdsläkare Lidköping ( inv ) Götene ( inv ) Finns 3 läkare ( =110% behov 140%) Full täckning Har även korttid, säbo,lss Skara ( inv ) Vara ( inv ) Essunga (5600 inv ) Full täckning Har även korttid, säbo, LSS Grästorp (5600 inv )

22 Skaraborg ( 15 kommuner, inv ) Område Behov Täckning Antal patienter/ heltidstjänst Målgrupp Kontakt för inskrivning Ledning / Styrning Utveckling på gång Falköping 500 vårdtagare på 75% Aktuella med.listor och APOdoser Tidaholm Skövde Mariestad Töreboda Gullspång Tibro Karlsborg Hjo

23 Område Behov Täckning Antal patienter/ heltidstjänst Göteborg Målgrupp Hur sker kontakt för inskrivning Ledning Styrning Utveckling på gång Mölndal ( inv) Härryda ( inv) Öckerö ( inv ) Partille ( inv) 322 listade i HSV.? Patienter som har fler än 3 kontakter med akuten senaste 3 månaderna. Undvika akuten, Palliativ vård, Multisjuka HSV SSK Vårdcentral NOSAM? Angered ( inv) 260 inskrivna. 1,5 läkare 260 Enl kommunens kriterier VC, sjukhus, egenremiss. HSV SSK bedömer inoch utskrivning NOSAM (4VC) - Frölunda/Askim/ Högsbo ( inv) Hybrid. 450 pat. 2,7 läkare. 150 inskrivna i HSV 167/heltid alla som är inskrivna i HSV. Kommunens kriterier. De som ej kan ta sig till VC Via Samsa, remisser, VC, patient, närstående NOSAM Pga personalomsättning behöver ta omtag gällande organisering Västra Göteborg ( inv ) inskrivna 300/heltid över 65, inskrivna i HSV VC ska remittera (9 VC) NOSAM planerar inför projektavslut Örgryte/Härlanda ( inv ) 350 pat, 1,9 tjänst, 0,5 sekreterare alla inskrivna i HSV Vårdplaneringsteam få med hemtjänsten. Journalöverföring, struktur. Norra Hisingen ( inv) Ca 400 totalt HSV-patienter

24 Område Behov Täckning Antal patienter/ heltidstjänst Göteborg Målgrupp Hur sker kontakt för inskrivning Ledning Styrning Utveckling på gång Västra Hisingen ( inv ) /heltid multisjuka äldre över 65 m fler än 2 mediciner som har svårt att ta sig till vårdinstans, inskrivna i HSV HSV SSK kontaktar läkare. VC, kommun, sjukhus VC + områdeschef Ta regelbundna prover, årsbesök Göteborg centrum ( 59.ooo inv ) /0,8 multisjuka äldre, mångsökare till akuten (fler än 5 ggr senaste 6 mån) Vårdplaneringstea m tar emot remiss från sjukhus och VC VC chef + NOSAM rekrytera ytterligare läkare Majorna-Linné ( inv ) 280, 4 Närhälsan VC, 1,5 tjänst 187/heltid Över 65, tar nu alla inskrivna i HSV, LSS Vårdplaneringsteam, omlistning 1 VC, chefer från kommun, MAS Hoppas på ITplattformen. Svårt att ej komma åt Melior Östra Göteborg ( inv ) Lundby ( inv )

25 Mittenälvsborg Område Behov Täckning Antal patienter/ heltidstjänst Målgrupp Kontakt för inskrivning Ledning / Styrning Utveckling på gång Alingsås Lerum 2 Närhälsan och 1 privat, delar på en läkare. From 2018 har de privata en egen läkare Mer samarbete med NSVT Göra medicinska vårdplaner Finns gott samarbete med hemsjukvårdssjuksköterskorna

26 Diskussionsämnen Vinster och utmaningar vi upplevt - I rollen som HSVL - För vårdcentralen Samarbete med kommunens hemsjukvård Samarbete med Närsjukvårdsteam där sådant finns Här skriver du in sidfot

27 Gruppindelning Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3 Grupp 4 Jenny Wretborn Maria Johansson Ingela Jönsson Héléne Baubitsa Jozsef Szanto Christian Madsen Jesper Poucette Jan Karlsson Anna Andersson Sarbast Kader Shakhawan Sahli Ida Skoglund Mustafa Jawad Christel Frones Jasna Galias Urban Lindblom Luna Guadagni Peter Nyström Christer Simfors

28 Återkoppling från diskussionerna Grupp 1 Utmaning att arbeta med en hemsjukvård som inte är stabil, fel person, hinner inte alltid. Svårt att få vårdcentralerna att samarbeta, blir svårt med tjänstgöringsgrad Vinst gemensamt arbeta åt samma håll, man kan lita på varandra, går alltid att nå varandra. Vinsten för VC de märker att vi sköter tunga patienter Mobila NSVT ibland svårt att hitta ett samarbete och lämna över patienter. Behöver vara ok att det ser olika ut. Bra om allmän läkaren kan använda Mobila NSVT som konsult

29 Återkoppling från diskussionerna Grupp 2 Tekniska utmaningar i att arbeta i olika journalsystem, långsam uppkoppling, ej tankade bilar etc. Roligt och trevligt arbete! Positivt arbetssätt för patienten, kommer dem nära

30 Återkoppling från diskussionerna Grupp 3 Utbyte med kollegor? Kompetensutveckling Att hitta rutiner, avgränsningar etc. Samverkan med hemsjukvården Viktigt att politiken vill detta Ej fastna i produktion ge patienten kvalitet

31 Återkoppling från diskussionerna Grupp 4 Utbildningstillfälle att arbeta med sjuksköterskorna, kompetensöverföring Läkarna är utlämnade till de sjuksköterskor som finns, de behöver ha rätt kompetens Vissa sjuksköterskor går förskrivarkurs. Läkare kan (mot timersättning) komma och utbilda sjuksköterskor Svårt att det inte finns gemensamma mallar, t.ex. för att konstatera dödsfall

32 Registrering Teambesök i hemmet ska registreras månadsvis via vårdvalet (Besöksform: teambesök; Kontakttyp: hembesök; HSP-kategori: läkare) Här skriver du in sidfot

33 PowerPoint stoppade automatisk nedladdning av den här bilden för att skydda din integritet. Primärvårdspratarna Nils-Gunnar Främberg och Jesper Poucette pratar om att arbeta som mobil hemsjukvårdsläkare /att-arbeta-som-mobilhemsjukvardslakare-med-nils-gunnarframberg-och-jesper-poucette

34 Övrigt Bifogar separat kontaktlista på mobila hemsjukvårdsläkare Positivt att ha ett gemensamt nätverk Nästa träff planeras januari/februari Här skriver du in sidfot

35 Kontakt: Marianne Alärd,