Nätverksträff Närsjukvårdsteam. Nätverksträff 25 oktober 2018

Transkript

1 Nätverksträff Närsjukvårdsteam Nätverksträff 25 oktober 2018

2 Grupp 1 Maria Klintberg, ssk Birgit Edin, läkare Kajsa Lundqvist, ssk Gudny Gudnodottir, läkare Sofia Eliasson, ssk Grupp 2 Emilia Sahlbring, ssk Ulla Nordh, chef Agneta Thorén, läkare Lotta Alkroth, ssk Linda Johansson, ssk Grupp 3 Mats Welin, ssk Monika Lundström, ssk Anja Solum, läkare Ulrika Johansson, ssk Emma Jansson, ssk Malin Nordahl, chef Grupp 4 Josefin Olofsson, ssk Pernilla Ragnar, ssk Marie Bagger, ssk Therese Viklander, ssk Cecilia Hallenbert, ssk Martin Källqvist, läkare Grupp 5 Lotta Smedberg, ssk Ini Etim, ssk Helena Edvardsson, ssk Sofia Zachrisson, läkare Agneta Lindberg, chef

3 Agenda 9:00 Check in, laget runt Nytt från projektledningen 10:45 Grupparbete Vilka är de viktigaste samverkansfrågorna? 11:40 Återkoppling grupparbete 12:00 Lunch 13:00 Följeutvärdering Delrapport 3 13:30 Grupparbete och återkoppling - Hur kan Närsjukvårdsteamen utvecklas och bli en självklar del av hälso- och sjukvården få det bestående? Inkl. fika 14:45 Check out 15:00 Avslutning

4 Check in Laget runt Skaraborg viss oro pga. läkarbrist och ansträngd ekonomisk situation på SkaS. Roligt arbete. Svårt att rekrytera. 10- årsjubileum för ett av teamen. Oklart hur teamen kommer att se ut framöver pga. av läkarbrist. Utmaningar att hitta roller, patientflöden etc. Ca patienter i teamet, funderar kring hur jämlikvård ska skapas, ser över flöden. Södra Älvsborg arbetet flyter på, utökar antalet patienter då teamet har blivit större. Ska ev. starta akutteam. Hitta rätt patienter. Underlättar att chef arbetar heltid, bra! Svårt att veta när patienter ska skrivas ut. Rekryterar läkare till akutteam. Svårt att hitta rätt kompetens. Övergår till ordinarie verksamhet efter årsskiftet. Har haft möte med biståndshandläggare från Borås Stad, de är en viktig part. Mölndal Ser över kriterier inför att det blir permanent. Östra och Sahlgrenska kommer igång också, ska ha möte för att försöka dela upp geografiska områden. Svårt att få rätt patienter. Samarbetar med akuten och med ambulansens bedömningsbil. Kungälv 2 ssk, 1 läkare. Uppstart sedan 6 v. Rörigt att komma igång. Tittar på Östras modell. Samarbetar med ambulansen. Sahlgrenska börjar i februari. Behöver dela upp Göteborg mellan sjukhusen, ska ha möte Angered Svårt att rekrytera läkare. Samverkar med ANS gällande läkare, får egen läkare från och med nästa vecka. Alingsås Funderar över uppföljning av patienter. Svårt att få full täckning, har läkare 3,5 dagar/vecka. Är i en aktiv utvecklingsfas. Har presenterat plan för hur kunna utveckla teamet. Får få remisser, beror ev. på nya samverkanslagen. Uddevalla Funnits i 3 år i mobila teamet/hybridteam, har börjat ta närsjukvårdspatienter. Tillhör primärvården. Arbetet har utvecklats över tid, har ibland för mycket och får säga nej. Har kontakt med biståndsenheten i kommunen. Fyrbodal Startade efter sommaren. Stort geografiskt område. 4 ssk, lånar läkare från MÄVA. Försöker marknadsföra att teamet finns, har ej så många patienter ännu.

5 Mobil närvård - nulägesrapport Karin Fröjd Regional projektledare

6 Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande Mobil av gemensamma resurser samt att hemsjukvårdsläkare minska undvikbar slutenvård. Modellen förutsätter ett väl fungerande samarbete och gemensam ledning mellan kommun, primärvård och sjukhus. Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Mobilt palliativt team

7 Basen för hemsjukvården Hemsjukvårdsläkarteam= Kommunal ssk, usk, at, sg + läk från pv som bedriver teambaserad, personcentrerad, proaktiv vård med hög kontinuitet Vid behov konsulteras sjukhusspecialister, Närsjukvårdsteam och Palliativa team Hemsjukvårdsläkarteam

8 Hemsjukvårdspatient som blir medicinskt instabil och kräver annan kompetens än vad vårdcentralsläkaren och kommunal hemsjukvård har. Närsjukvårdsteamet kan tillfälligt ta över vårdansvaret i stället för sjukhusvård Närsjukvårdsteam Hemsjukvårdsläkar team Kommunal hemsjukvård Hemsjukvårdsläkarteam

9 Hemsjukvårdspatient som blir medicinskt instabil och kräver annan kompetens än vad vårdcentralsläkaren har. Patienten är i en sen palliativ fas och är långvarigt medicinskt instabil närsjukvårdsteamet eller palliativa teamet tar över vårdansvaret Palliativ fas Närsjukvårdsteam eller palliativt team Hemsjukvårdsläkar team Kommunal hemsjukvård

10 Mobila hemsjukvårdsteam

11 Varför satsning på Mobil närvård/hemsjukvårdsteam? Hemsjukvård har alltid ingått i vårdcentralernas kärnuppdrag, dvs hembesök av läkare ingår i vårdcentralernas och läkarnas uppdrag och ingår i grundersättningen. Ofta har hembesök av läkare inte prioriterats. Många kommuner har varit missnöjda med samarbetet Ökad ersättning för hemsjukvårdsbesök har inte ökat besöken nämnvärt Viktigt med hög läkarkontinuitet för hemsjukvårdspatienter Samverkan mellan vårdcentraler om ansvaret för hemsjukvårdspatienter ökar tillgänglighet och kontinuitet

12 Krav i KoK-boken 2018 för att få ramhöjande medel för mobila hemsjukvårdsteam för ersättning för nya arbetssätt Teambaserad personcentrerad hemsjukvård med läkare från VC och från kommunal HSV sjuksköterska och vid behov flera medarbetare Möjlighet till direktkontakt per telefon mellan sjuksköterska (HSV) och läkare (VC) Akuta hembesök senast nästkommande vardag Hemsjukvårdsläkaren är patientens fasta läkare Proaktivt arbetssätt t ex, läkemedelsgenomgångar, vårdplan, SIP, riskbedömning, anhörigstöd Samverkan med närsjukvårdsteam och palliativa team

13 Mobila närsjukvårdsteam utgår från sjukhusen

14 Mobila närsjukvårdsteam Består av en läkare och två sjuksköterskor med specialistkompetens, ett team/ invånare. Övertar vården för medicinskt instabil patient, vanligtvis tillfälligt Oftast är vården mer intensiv Är ett alternativ till sjukhusvård

15 Syften och angreppssätt för närsjukvårdsteamen Att bedriva specialiserad vård i hemmet, det vill säga vård som kräver specialistmedicinsk kompetens och specialistkompetens inom omvårdnad som utgår från specialistvårdsverksamhet Att utföra detta i samverkan med hemsjukvårdsläkare, samt kommunal hälso- och sjukvård, inom ett geografiskt område (med etablerade samverkansrutiner) Arbetet ska vara teambaserat, personcentrerat och proaktivt och bedrivas för de patientgrupper där arbetssättet skapar patientnytta. Källa: Förslag till grunduppdrag Närsjukvårdsteam för vuxna,

16 Målgruppen Patienter med behov av specialiserad vård i hemmet Behov av mer intensiva insatser än vad hemsjukvårdsläkare har möjlighet att erbjuda I första hand till patienter med kommunal hälso- och sjukvård, men även för patienter utan dessa insatser Minst tre av följande kriterier för att skrivas in i teamet: - 65 år och äldre - Tre eller fler vårdtillfällen under en 12-månadersperiod. - Fler än två kroniska diagnoser under senaste 12 månadsperioden - Fler än 5 läkemedel (stående ordinationer) Källa: Förslag till grunduppdrag Närsjukvårdsteam för vuxna,

17 Undergrupper inom målgruppen Medicinskt instabila hemsjukvårdspatienter med remiss från hemsjukvårdsläkare eller sjuksköterska i hemsjukvården efter överenskommelse med patientansvarig läkare Instabila patienter efter avslutad slutenvård med behov av kortare uppföljning med specialistkompetens, med remiss från slutenvårdsavdelning Akut insjuknade patienter utan hemsjukvård där närsjukvård i hemmet är ett alternativ till slutenvård efter bedömning av t ex vårdcentralsläkare, sköterska på vårdcentral och bedömningsbil Patienter med inte tillgodosedda vårdbehov som inte är kända på vårdcentralen och som behöver hembesök för en multiprofessionell bedömning t ex mångsökare på akutmottagningar identifierade av omsorgskoordinatorer Källa: Förslag till grunduppdrag Närsjukvårdsteam för vuxna,

18 Tillgänglighet Närsjukvårdsteamen Teamet ska ha möjlighet att göra akuta hembesök senast nästkommande vardag Hemsjukvårdens sjuksköterska ska ha möjlighet till direktkontakt med någon av teamets medlemmar kontorstid och vice versa Hemsjukvården sjuksköterska ska ha möjlighet till direktkontakt med sjukhusspecialist (t ex bakjour) som har tillgång till teamets journalanteckningar. för medicinska bedömningar när närsjukvårdsteamets läkare inte är i tjänst Källa: Förslag till grunduppdrag Närsjukvårdsteam för vuxna,

19 Övrigt om styrning, ledning och utveckling Närsjukvårdsteamet är en del av Mobil närvård som är en vårdform i samverkan mellan regionens och kommunernas hälso- och sjukvård, samt socialtjänst Närsjukvårdsteamet bör ha organisatorisk tillhörighet till geriatrisk eller internmedicinsk verksamhet och bör ha en gemensam chef Det ska ske ett kontinuerligt lärande och förbättringsarbete av vårdformen Källa: Förslag till grunduppdrag Närsjukvårdsteam för vuxna,

20 Närsjukvårdsteam 2019 Ingår i tilläggsöverenskommelse 2019 Enligt HS Ersättning fördelas på antalet multisjuka äldre / nämndområde 95% fast finansiering, samt: 2,5% ersättning om patientgruppen får minskat behov av akutbesök och slutenvård 2,5% ersättning om man har genomfört uppföljning av patientens upplevda värde/nytta av närsjukvårdsteam Regional basal gemensam uppdragsbeskrivning

21 Mobila närsjukvårdsteam hösten 2018 Skaraborg tre team Södra Älvsborg tre team (plus ev. akutteam) Alingsås ett team Kungälv ett team NU-sjukvården ett team samt närsjukvårdsuppdrag för hybridteamet i Uddevalla Göteborgsområdet fyra - fem team

22 Grupparbete

23 Grupparbete Vilka är de viktigaste samverkansfrågorna? med vilka, om vad och hur? Gröna lappar Vilka är era bästa råd för att få ihop samverkan, med målsättningen att bli ett samverkande närvårdssystem? Gula lappar (och inte en särskild sjukhusverksamhet )? - Ex.vis råd om kommunikation, gemensamma rutiner och arbetssätt m.m.

24 Vilka är de viktigaste samverkansfrågorna? 1 Områden som framkom som extra viktiga var 3 1. Ansvarsfördelning, roller och styrning 2. Gemensam planering 3. Delning av vårdinformation 4. Resurser 2 4

25 Vilka är era bästa råd för att få ihop samverkan, med målsättningen att bli ett samverkande närvårdssystem? Gula lappar De bästa råden för att få ihop samverkan var att 1. Tydliggöra organisationen kring mobil närvård 2. Förtydliga hur samverkan bör ske 3. Lösa problemen med delning av vårddokumentation 4. Förbättra den gemensamma vårdplaneringen. Prioriteringen låg främst inom att tydliggöra samverkan ur ett patientperspektiv, samt att hitta mötesplatser. Slutligen önskas en huvudman för mobil närvård.

26 Delrapport 3 Resultat från följeutvärderingen - Sammanfattning Delrapport 3, perioden maj till december 2017 Slutrapport april 2018 Dag Norén Anna Segerberg

27 Observationer i Delrapport 3 - Tjänsteleverans Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen I flertalet fall nämns att gränsdragningsfrågorna har blivit mindre viktiga Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat Många projekt vittnar om påfallande goda resultat och uppskattningar från såväl patienter som professionerna

28 Observationer i Delrapport 3 - Organisation Fortsatt skör nätverksorganisation Kan Närsjukvårdsteamen få till den samverkan som är tänkt? Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering En bräcklig och svårstyrd nätverksorganisation kräver mer raffinerade lösningar, mer kapacitet Kontinuerligt och nytänkande i ledarskap och lärande ledningsstrukturer Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Risk för tillbakarullning? Samverkan dagligen.eller ett nytt steg mot fördjupad integration? Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

29 Observationer Delrapport 3 - Planering, ledning och uppföljning Allt mer uppföljningar av arbetsinsatser och resultat görs men ingår oftast i en rapporteringskultur Metoder och arbetssätt för lärande uppföljning är ett viktigt område som visar på den svagaste utveckling under perioden Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Lärande uppföljning; fortfarande en outnyttjad Uppenbart goda resultat, resurs som borde kunna bidra till att säkra fortsättningen? Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Det strategiska ledningsarbetet framstår dock ofta som otillräckligt för att bemöta viktiga utmaningar Det operativa ledningsarbetet har utvecklats och förbättrats Gemensamma planeringen kring patienterna allt bättre, väsentligt sedan förra men verksamhetsplaneringen i kartläggningen övrigt borde kunna förbättras

30 Delrapport 3: De viktigaste slutsatserna Nätverksorganisationer har en inneboende instabilitet - Sårbarheten i den befintliga nätverksstrukturen behöver förstås - Det behövs mer stöd med kunskaper och verktyg som kan kompensera för sårbarhet i struktur- och ledningsförhållanden Verksamhetskulturen ökat utrymme och mer arbetssätt för utveckling och lärande - Förvaltnings- och rapporteringskultur dominerar - Behov av att stödja en svagare kultur av utveckling och lärande Behovet av personliga relationer och kontinuitet - Samma uppgifter som fördelas på allt fler kan bryta upp den teamsamverkan som uppkommit - Risk för återgång till separata konsultativa insatser En ojämlik vård som kan komma att öka - Olika ambitioner och utvecklingstakt - Vilken vårdcentral man är listad på Slutsats av slutsatserna: Utvecklingsarbetet måste drivas av verksamheterna men ett starkare interregionalt stöd är viktigt att organisera omgående för att behålla och fortsätta med den framgång som uppnåtts

31 Delrapport 3: Två centrala rekommendationer - Med en starkare interregional styrning för att säkra stabila organisationer och utvecklingskraft Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Rekommendation 1: Bemöt organisationsutmaningen på ett starkare sätt Exempelvis etablera tydliga ledningssystem för Mobil Närvård som är anpassade till riskerna i nätverksorganisationerna Organisation Samverkan dagligen Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rekommendation 2: Stöd för lärande uppföljning och utvecklings-/förbättringsarbete Exempelvis ett regionalt utvecklingsstöd som erbjuds när stöd för metodik och arbetssätt behövs Rekommendation på längre sikt Riktad Mobil Närvård - Dagens nätverksorganisationer övergår till en sammanhållen vårdlösning Organisation designad för målgrupperna den är avsedd för, med anpassade ersättningsmodeller och styrsystem för detta

32 Grupparbete

33 Grupparbete Hur kan Närsjukvårdsteamen utvecklas och bli en självklar del av hälso- och sjukvården? Gröna lappar Hur får vi det bestående? Orangea lappar

34 Hur kan Närsjukvårdsteamen utvecklas och bli en självklar del av hälso- och sjukvården? Fyra övergripande områden utkristalliserade sig Ledarskap Resultat Kännedom Uppdrag

35 Hur får vi det bestående? Orangea lappar Betoningen ligger på att skapa tydliga resultat för ökad kännedom om närsjukvårdsteamens arbete. Att få ett tydligare ledarskap, samt att säkerställa kompetensförsörjning och få kontinuitet i arbetssättet lyftes också fram som viktiga områden.

36 Check out Vad görs med resultatet från gruppövningarna? Tas med i dokumentation, skickas till projektledning samt i slutrapport för följeutvärdering Vad händer med nätverksträffarna, blir det fler? Det finns önskemål från gruppen om uppföljningsträffar Teamen har hunnit olika långt, men problem och tankar är någorlunda desamma Vi är en pågående SIP Bra att få ta del av hur det fungerar på andra ställen Viktigt att kunna visa syfte och effekt med arbetet och teamen Teamen ska inte vara en egen ö, behöver vara en välkänd del på sjukhuset Fått idéer om hur man kan arbeta

37 Höstens möten Projektledarmöte torsdag 6/12 Nätverksträff: torsdag 22/11

38 Kontakt: Marianne Alärd,