Att säkerställa patientens vardag. Gabriella von Gerber Wallbom Distriktssköterska HC Sandviken Södra

Transkript

1 Att säkerställa patientens vardag Gabriella von Gerber Wallbom Distriktssköterska HC Sandviken Södra

2 En arbetsmetod med fokus på helhetssyn vilken styrs av situationsbild och behov istället för från symtom och diagnos

3 Metoden Proaktiv Hälsostyrning kommer ifrån begreppet aktiv hälsostyrning som är en internationellt validerad metodik som syftar till att proaktivt stödja utvalda målgrupper Incitament: En liten andel av befolkningen står för majoriteten av sjukvårdsresurserna Det går att förutsäga vem som kommer att ha stora vårdbehov framöver Riktade investeringar till denna del av befolkningen kan förebygga vårdbehov och ge hög avkastning, både kvalitetsmässigt och ekonomiskt I Gävleborg har man utvecklat modellen proaktiv hälsostyrning

4 Patienterna får bättre livskvalité och en möjlighet att bibehålla hälsan längre. Det ger oss möjlighet att tidigt identifiera behovet av vård och omsorg för varje individ. Identifiera, planera och strukturera insatserna utifrån individuella behov. Med arbetsmetoden minskar vi akuta insatser, återinläggningar, sparar resurser och kan planera bättre i vardagen, vilket leder till bättre arbetsmiljö och effektivisering av resurser.

5 Arbetssättet: Identifiering genom screening med fokus på helhetssyn istället för på symtom och diagnos. Utifrån helhetsbilden göra åtgärdsinsatser för att skapa förutsättningar att bibehålla hälsa och välbefinnande. Målsättning: Tryggare patienter och skapa förutsättningar så att individen stannar så länge som möjligt i de lägre nivåerna och så kort tid som möjligt i de högre. Ger färre akuta inläggningar och mindre kostnader. Framgångsfaktorer: Tidig identifiering av rätt patient, hitta rätt nivå av stöd och samordna mellan landsting-kommun. En modell som är resurseffektiv samtidigt som den inte omfattar någon ny struktur

6 Kriteriet: 75 år och äldre 5 stycken screeningfrågor som identifierar skörhetstillstånd med fokus på utmattning, svaghet i fysiska funktioner, långsamhet, viktminskning, låg aktivitets grad och fallrisker

7

8

9 Fåtal som jobbar med hembesök DSK, DAT, fysio tillsammans med ansvarig läkare. Väl sammansvetsat tvärprofessionellt team God nära vård (Anna Nergårdh) Personcentrerat synsätt Förebyggande och prevention skapas i individens närmiljö Fånga patienten i dess vardag. Ej förändra men göra tillägg för att säkerställa. Lyssna in Ta vara på resurserna, se det friska

10 Via mottagningen, fokus-pat, uppföljning sjukhuset, anhöriga, omsorgen Patienten, anhöriga, omsorgen flera aktörer kan vara delaktiga Bedöma utifrån SA, phase 20, genomgång av läkemedel. Vid behov HAD och MMSE. Säkerställa pat behov utifrån utfall -> dietist, fysiogrupp, PST, läkare, spec ssk mott (inko, diab, KOL) Fortsatt uppföljning HC? Behov av SIP? Inskrivning HSV? Träffpunkter för seniorer Uppföljning

11 Ensamboende äldre man med särbo Hemkommen sjukhus med nedsatt AT och nyupptäckt cancer. Remiss till palliativa teamet kommer skrivas Tidigare hemtjänstinsatser Ökade omvårdnads- och medicinska behov Risk för undernäring, fall, oro, medicinhantering, provtagning SIP i hemmet i direkt anslutning till hemgång. Alla patienter som skrivs in i HSV har en genomförd SA bedömning gjord.

12 Upptäcks av lab kommer x flera /dag & vecka samt att anhöriga hört av sig Hembesök av DSK+ DAT Kartläggning ->Senior Alert, Phase 20, MMSE, läkemedelsgenomgång Risk för undernäring +fall! Läkarbesök ->Demensutredning påbörjas. Byte från waran till NOAK + APO-dos Kontakt med biståndshandläggare + demens ssk Inskrivning HSV pat, döttrar, HC + kommunal HSV

13 Medelålders man boende med fru Ingen hemtjänst Lång sjukhusvistelse - Buksår, urostomi, säkerställa medicinhantering Risk för fall ( uppe nattetid, förvirrad) Risk för undernäring. Stor % minskning i vikt Upptäcker nedstämdhet Uppföljningsbesök hemgång-> ej ge sömntablett, byta plats säng, rollator för balans, nattmacka, dietist kontakt, PST, sårläkning, dosettdelning

14 HC efterfrågar SA parametrar från sjukhuset nya beslut från sjukhuset sedan September utifrån att täckningsgraden i SA sjunker. Nere på 46% på vissa avdelningar Ökad andel som får fast vårdkontakt arbete påbörjats Utvecklingsarbete på HC Södra att finna mångsökare och erbjuda SIP. Stärka medarbetare i SIP processen så fler patienter får en tidig genomförd planering/sip

15 Tack för att ni lyssnat

16