PROAKTIV HÄLSOSTYRNING. En arbetsmetod med fokus på helhetssyn vilken styrs av situationsbild och behov istället för från symtom och diagnos

Transkript

1 PROAKTIV HÄLSOSTYRNING En arbetsmetod med fokus på helhetssyn vilken styrs av situationsbild och behov istället för från symtom och diagnos

2 AKTIV HÄLSOSTYRNING Metoden Proaktiv Hälsostyrning kommer ifrån begreppet aktiv hälsostyrning som är en internationellt validerad metodik som syftar till att proaktivt stödja utvalda målgrupper Incitament: En liten andel av befolkningen står för majoriteten av sjukvårdsresurserna Det går att förutsäga vem som kommer att ha stora vårdbehov framöver Riktade investeringar till denna del av befolkningen kan förebygga vårdbehov och ge hög avkastning, både kvalitetsmässigt och ekonomiskt I Gävleborg har man utvecklat modellen proaktiv hälsostyrning

3 65 ÅR OCH ÄLDRE I SVERIGE Målsättning: Att stanna kvar så länge som möjligt i de lägre zonerna och så kort tid som möjligt i de högre zonerna Mest Mest sjuka sjuka äldre 5% Multisviktande äldre Multisviktande äldre 10% Sköra äldre Sköra äldre 10% Friska äldre 75%

4 ATT JOBBA MED PROAKTIV HÄLSOSTYRNING Patienterna får bättre livskvalité och en möjlighet att bibehålla hälsan längre. Det ger oss möjlighet att tidigt identifiera behovet av vård och omsorg för varje individ. Identifiera, planera och strukturera insatserna utifrån individuella behov. Med arbetsmetoden minskar vi akuta insatser, återinläggningar, sparar resurser och kan planera bättre i vardagen, vilket leder till bättre arbetsmiljö och effektivisering av resurser.

5 ARBETSMETODEN Via HC och biståndshandläggare Ingång på annat sätt än vid screening Ingång på annat sätt än vid screening Ingång på annat sätt än vid screening Screening Nej Utfall Ja Kartläggning SA, HAD, Phase 20 Sammanställning av läkemedel Nulägesanalys Identifierad risk? Nej Ja Sammanfattning av status och åtgärdsbehov Nej Behov av SIP? Ja SIP Utvärdering Individuellt senast efter 6 månader Ingen åtgärd Hälsosamtal info om levnadsvanor Aktuell läkemedelslista Broschyren Goda råd till dig som är senior Uppföljning inom 3månader Upprätta intern vårdplan Samtycke info.överföring Fast vårdkontakt Individanpassade åtgärder och uppföljning Info om kontakt i vården Aktuell läkemedelslista Broschyren Goda råd Team för hemsjukvård Samverkansteam Broschyren Min guide till säker vård

6 SCREENINGFRÅGOR PROAKTIV HÄLSOSTYRNING Har Du under de senaste 3 månaderna haft dålig energi att göra det Du vill göra? Hur har aptiten varit de senaste 3 månaderna? Har du ätit ungefär som vanligt? Har Du under de senaste 3 månaderna haft svårt att exempelvis gå uppför en trappa utan att vila eller blir du trött efter en kort promenad? Har Du under de senaste 3 månaderna haft bristande engagemang kring saker som kräver energi? Ex. promenera/trädgårdsarbete/handla eller socialt umgänge Tar Du 5 eller flera läkemedel? JA NEJ Vid utfall på en eller flera frågor så kommer Du att erbjudas besök till distriktssköterska för en fördjupad hälsoanalys

7 CHECKLISTA FÖR PROAKTIV HÄLSOSTYRNING Är screeningfrågorna ställda? Har minst ett Ja lämnats på screeningen? Har erbjudande om utvidgad hälsoanalys gjorts? Har HAD, SA, Phase 20 samt sammanställning av läkemedel gjort? Har risker upptäckts? Har tidig vårdplanering samt ev. andra insatser gjorts samt en sammanställning av olika vårdkontakter gjorts? Har vid behov samtycke för informationsutbyte mellan ex PV och kommun gjorts? Har tid för uppföljning av åtgärder bokats? Har erbjudande om fast vårdkontakt och fast läkarkontakt gjorts? Har bedömning om behov av hemsjukvård alt äldre team gjorts? Har bedömning om behov av SIP gjorts? Om Nej, avsluta och erbjud kontakt vb Om, avböjer, avsluta och lämna broschyren Goda Råd samt erbjud kontakt vb Om, Nej, avsluta och erbjud hälsosamtal. Boka tid för detta. Om avböjer, lämna broschyren Goda Råd samt erbjud kontakt vb Rapportera över till hemsjukvården alt. SIP eller sätt upp på äldre teamslista för bevakning Lämna broschyren Min guide till säker vård

8 ANVÄNDNINGSOMRÅDEN Screenad patient Utifrån fastställda kriterier Ej screenad patient men identifierad via HC eller kommun ex. htj/anh etc Signal från slutenvården vid utskrivningsprocessen Samma tankesätt en arbetsmetod! MÅL Tryggare patienter Minskat antal akuta insatser Minskade återinläggningar Minskade kostnader Ökad sammanhållen vård Målgrupp mångsökare ex. KOL

9 MÅLSÄTTNING Strukturerat arbetssätt Sätta in rätt åtgärder efter kartläggning i tidigt skede Få ihop alla aktiviteter som vi jobbar med ex lm-genomgångar, livsstilsfrågor, SA och mycket mer Succ. minska akuta tider/insatser till förmån för planerade insatser Öka samverkan, vår gemensamma patient över gränserna

10 FORTSATT ARBETE Integreras med utskrivningsprocessen/sammanhållenvård Implementering TIDSPLAN Implementering av Proaktiv Hälsostyrning Uppstart nr Vecka Antal veckor HC/Kommun År Antal HC Inplanerade möten med enheterna Coatch 1 v v Uppstart Kilafors, Abrå, Baldersnäs, Aleris Bollnäs /9 uppföljningsmöte Christina Persson/Aleris 2 v v Uppföljning av uppstartade enheter 2015 Eva/VC/Coacher v v Uppstart VOHudiksvall Nordanstig, Harmånger, Varvet, Håstaholmen Uppstart Delsbo, Bergsjö juni. Hudiksvalls kommun juni+v35. Doktorama juni, Delsbo 16/9, Margareta Högström/resp privata 3 Hudiksvall HC 21/9,Varvet 23/9. Harmånger okt, Iggesund oklart. v v Uppstart Färila, Järvsö,, Ljusdal Möte i VO Ljusdal i juni. Järvsö/Färila 15/9, Ljusdal i okt. Eva Cathrine Wästholt 4 Översyn v v av processen, Uppstart, Edsbyn, Alfta, arbetsmetoden Voxnadalen ? Christina Persson/resp privata 5 v v Gvl 7st blandat div PV och privata VEC VO Gävle 6/10, privata nov/dec Marie Malmqvist/resp privata 6 v10-20 Uppstart E-hälsan, Linden, Oxtorget, Söderhamn, Söderhamnsfjärden, Ljusne 6 S-hamns kommun 17/9 Christina Persson/resp privata 7 v v Gvl 7st blandat div PV och privata VEC VO Gävle 6/10, privata nov/dec Marie Malmqvist/resp privata v v Uppföljning av uppstartade enheter v v Västra 6st Uppstartsmöten under våren Ejvor Fast 43 År Uppstartade Ett övergripande möte med resp. vårdgivare/vo i ledningsgrupp och därefter 1 möte ute på resp. enhet Utifrån detta planeras individuella insatser av coach och Eva Om andra HC är intresserade innan de ligger i tidsplan så kommer de att starta utifrån önskemål Tidsplanen revideras så att den i möjligaste mån sammanfaller med implementering av utskrivningsprocessen

11 HÄLSOSCENTRALENS AKTIVITETSLISTA FÖR IMPLEMENTERING AV PROAKTIV HÄLSOSTYRNING Hälsocentral: Ansvarig VEC/VC/Enhetschef: Aktivitet Datum Ansvarig Uppföljning av aktivitet Börja fylla i aktivitetslistan med tidsplan Boka datum för info från coach och samordnare med VEC på HC en fm el. em. Info till medarbetarna av VEC/samordnare/coach Boka möte för disk. med handläggare om flöde screening, kontakt tel etc Gå igenom alla dokument Boka tid med coach för genomgång av flöden etc. Rita upp flödet Boka tid för ev. utbildning för personal ex SA, HAD etc Start delaktivitet av arbetsmetoden PH genom ex på mångsökarna Start nästa delaktivitet ex startar screening på mottagningen Start nästa delaktivitet Start nästa delaktivitet, boka fortsättning av delaktiviteter tills arbetsmetoden fungerar i full skala Statistikuttag? När och av vem? Boka in för uppföljning av coach/samordnare Skicka in aktivitetslistan till samordnare, skicka kontinuerligt revderingar VEC

12 PROAKTIV HÄLSOSTYRNING Eva Söderhäll