Slutrapport Multisjuka äldreprojektet

Transkript

1 Slutrapport Multisjuka äldreprojektet I oktober 2007 startades utvecklingsgruppen för Multisjuka äldre patienter på uppdrag av ReKo s chefsgrupp. Utvecklingsgruppen har bestått av två representanter från vardera kommunerna, Primärvården och SÄS. Syftet med arbetet har varit att förbättra omhändertagandet och vården för gruppen multisjuka äldre. Målbilden är att ge rätt vård på rätt nivå med tydligt patientfokus, hög effektivitet samt att minska antalet inläggningar. Under hösten 2007 gjordes en sökning på liknande projekt som pågick i Sverige och vilka erfarenheter som gjorts i de projekten. Under arbetets gång har tid använts för att beskriva de olika huvudmännens ansvar och den verklighet patienterna möter. En flödesmodell som beskriver vad som sker när ett vårdbehov uppstår har tagits fram. Den visar på en betydande komplexitet. (bil1) En arbetsmodell arbetades fram; TryggVE, vilket står för Trygghet, Vårdsamverkan och Effektivitet. Inom modellen beskrivs olika områden såsom; trygghet, psykisk hälsa, läkemedel, rehabilitering, prevention och nutrition. Till dessa områden är ett flertal aktiviteter kopplade för att nå målet Rätt vård på rätt nivå. I september 2008 godkände ReKo`s chefsgrupp TryggVE-modellen och gav samtidigt utvecklingsgruppen ett fortsatt uppdrag att ta fram en handlingsplan för fortsatt arbete. Handlingsplanen innehöll följande aktiviteter: Information och implementering Modellen har använts sedan oktober arbetsplatser, olika chefgrupperingar etc. inom kommun, primärvård och SÄS har fått information. Implementering har skett i olika omfattning hos de olika huvudmännen. Återinläggningar på sjukhuset Inom ramen för TryggVE-modellen har 157 patienter varit inskrivna och screenats av teamet på sjukhuset. Återinläggningar har minskat för de patienter som varit inskrivna i modellen och är i storleksordningen 10 %. Patientflödet mellan huvudmännen Utvärdering av 43 patienter har genomförts. Dessa patienter har valts framförallt från Trandareds och Centrums kommundelar då dessa varit med som pilotområden under projektet. Resultatet visar att det brister i uppföljning, se bild 1 nedan. Gruppens bedömning är att modellen inte är fullt ut implementerad i kommun och primärvård. 1 (5)

2 Bild 1. Uppföljning av patientflöden Screening N= Antal patienter Antal patienter med patologiska värden Antal Screenade Patologisk förändring Uppföljda HAD (självskattningstest för att upptäcka depression/ångest) MMT (minnestest för att upptäcka demens) MNA (screening för att upptäcka undernäring) Tabellen visar de screeningar där det funnits ett patologiskt utfall och hur många patienter som följts upp. Sex patienter har två patologiska värden där den vanligaste kombinationen är patologiskt värde på MMT och MNA. Tre patienter som har tre patologiska värden har samtliga utfallit på MMT och MNA. TryggVE teamet på sjukhuset Ett TryggVE team startades på SÄS, Borås oktober Teamet är tvärprofessionellt och innehåller sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och apotekare. Ett nära samarbete med äldrepsykiatriska teamet, AVC, NÄVA och projektet vårdplaneringssjuksköterskor på SÄS har funnits. Det nära samarbetet med vårdplaneringsjuksköterskorna har varit ytterst värdefullt. Teamet har sökt upp de multisjuka äldre patienter som vårdas på sjukhuset och i samverkan med patientansvarig läkare och sjuksköterska och genomfört de aktiviteter som varit aktuella. Informationen har sedan förts över till den vårdgivare som tar över ansvaret för patienten. Ett nära samarbete har dessutom skett med äldresjuksköterskan på Trandared- och Heimdals vårdcentral och sjuksköterskorna i Trandareds- och Centrums kommundelar. En genomgång av genomförda aktiviteter för 150 patienter för vilka det föreligger ett tillräckligt dataunderlag har gjorts, se bild 2. Antalet återinläggningar inom 30 dagar var 36. Av dessa patienter fick åtta patienter läggas in på grund av ohållbar hemsituation. Sex av dessa patienter var vårdplanerade vid förra inläggningstillfället. Arbetet med läkemedelsgenomgångar genomförda av apotekare har tydligt visat på svårigheter när det gäller att på ett enkelt sätt få genomslag hos patient- 2 (5)

3 ansvarig läkare på sjukhuset. Därigenom har informationen inte heller kommit Primärvårdens läkare tillgodo. Bild 2 Screenade TryggVE patienter November 2008 April N= Totalt antal patienter Fallrisk MNA HAD= Självscanningstest för att upptäcka depression/ångest MMT= minnestest för att upptäcka demens MNA=screening för att upptäcka undernäring MMT HAD Övriga aktiviteter som genomförts under projekttiden Under våren 2008 var hela eller delar av gruppen på studiebesök: Kalmar Lasarett, Mångbesökarmodellen Karlstad Lasarett, NÄVA Södertälje Sjukhus, Mottagning för Multisjuka Äldre Två föreläsningar har genomförts där de inbjudna var från kommun, primärvård och SÄS. Den första var en visning av en IT-portal från Örebro vilken ger en möjlighet att läsa i varandras journaler över huvudmannagränserna. Den andra föreläsningen gavs av dr Geriant Lewis från England. Han beskrev hur de arbetar med bl.a. en virtuell vårdavdelning samt en prediktiv (förutsägande) modell för att ta fram ett risktal för att kunna stratifiera patienter till rätt vård. En Webbsida är under upparbetning där intressanta artiklar, liknande projekt etc. presenteras. 3 (5)

4 Utvärdering I enlighet med uppdragsbeskrivningen har utvecklingsgruppen definierat den multisjuke äldre men även sett det nödvändigt att komplettera med en definition av den multisviktande äldre. Avseende definitionen för multisjuka äldre föreslås en ändring från att patienten bör ha haft tre slutenvårdstillfällen under ett år, till att gälla tre oplanerade läkarkontakter under ett år. Detta för att tidigare kunna identifiera patienter som har ett utökat behov. Gruppen har också identifierat förbättringsområden, granskat data och kartlagt patientansvaret mellan vårdgivare. Vidare beskrivs förslag på områden för fortsatt utveckling. Modellen är modifierad och fokuserar på för målgruppen kända problem med tillhörande åtgärder. Synpunkter från beredningsgruppen i ReKo, samverkansrådet inom sjukgymnastik och arbetsterapi samt enkäter till personal som arbetat med modellen och de utvärderingar som gjorts av TryggVE teamet har varit vägledande när modellen har utvärderats och reviderats. Tabell 1. Enkätsvar från personal Ja Nej 1. Har du fått information om TryggVE-modellen? Har du haft ansvar för en TryggVE-patient? Har modellen hjälpt dig i ditt arbete? Har modellen haft effekt på patienterna? Har du synpunkter på TryggVE-modellen 9 10 Exempel på kommentarer från enkäten: Genom att patienten blir belyst ur flera synvinklar är det lättare att bilda sig en helhetssyn. Bra när arbetet kring patienten sker parallellt med flera yrkesgrupper, men så länge det finns brister i vårdkedjan så är det svårt att gynna patienten fullt ut. Behöver utvärderas mera för vidareutveckling och förfining i de flesta moment. Slutsats Utvärderingen av TryggVE-modellen har visat att omhändertagande av de multisjuka äldre genom detta arbetssätt kan förbättras och utvecklas. De i modellen utvalda screeninginstrumenten visar betydande avvikelser hos den aktuella patientgruppen, som rimligen bör blir föremål för uppföljning. Som exempel kan nämnas att av de 43 patienter som följts över huvudmannagränserna hade 83 % minst ett patologiskt värde i screeningen. Emellertid visade uppföljningen av de patienter med avvikelser i screeningen att 23 % hade följts upp utanför sjukhuset. Detta pekar på problemen när det 4 (5)

5 gäller implementering av modellen och understryker behovet av fortsatt arbete med detta. Tillämpningen av TryggVE-modellen har vid en första statistisk analys visat på en minskning av behovet av återinläggningar med cirka 10 %. Resultatet av läkemedelsgenomgångar genomförda av apotekare har haft svårt att få genomslag. Arbetsformen behöver utvecklas. Förslag till beslut Att TryggVE modellen (bil 2) skall användas för multisjuka och multisviktande äldre Att varje förvaltning ansvarar för implementering och att modellen börjar användas i vardagsarbetet Att inom ramen för stimulansmedel bilda ett nätverk med en projektledare och personer som arbetar aktivt med patienter. Nätverkets uppgift blir att utifrån det praktiska arbetet med TryggVE modellen komma med förslag på fortsatt utveckling av modellen samt implementering i respektive verksamhet Förslag på fortsatta områden att utveckla Arbetsformer för läkemedelsgenomgång Utveckla möjligheten till läkarbedömning i hemmet. Utreda möjligheten att utveckla konceptet virtuell vårdavdelning. Fortsatt utveckling av TryggVE modellen till att även omfatta prediktiv bedömning av patienten. Detta för att tidigt kunna upptäcka utökade behov hos den multisjuke/multisviktande äldre patienten och därtill kunna vårda patienten på rätt nivå. Ta fram patient- och närståendeinformation som beskriver vad det innebär att vara inskriven i TryggVE modellen. Att samverkansrådet inom sjukgymnastik och arbetsterapi beslutar om en gemensam modell för bedömning av patientens funktion och aktivitetsförmåga. Sonja Nilsson Projektledare 5 (5)