Vårdkedjan för multisjuka äldre - hur kan den förbättras?

Transkript

1 Vårdkedjan för multisjuka äldre - hur kan den förbättras? Dokumentation av ett FoU-seminarium den 31 maj 2010

2 Forskningen i Projekt Vårdkedja: Katarina Wilhelmson och Anna Dunér Vid det här FoU-seminariet presenterades arbetssätt och erfarenheter från Projekt Vårdkedja som bedrivs i samarbete mellan vård- och omsorgsförvaltningen i Mölndals Stad, SU Mölndal/medicin med akutenhet och geriatrik, Primärvården södra Bohuslän och Vårdalinstitutet. Projektet syftar till att skapa en sammanhållen vårdkedja för multisjuka äldre, från akutmottagningen ut i det egna hemmet igen. Arbetssättet omfattar sjuksköterskor med geriatrisk kompetens på akutmottagningen, en kontaktsköterska (Case Manager) och ett multiprofessionellt team i kommunen. Kontakt etableras tidigt mellan akutmottagningen och kommunen. Vårdplaneringar görs i hemmet och anhöriga involveras tidigt i processen. De viktigaste beståndsdelarna i projektet är en tidig kontakt sjukhusavdelning - kommun, planering i hemmet, tidigt och aktivt anhörigstöd, aktiv uppföljning och en mycket tillgänglig kontaktsköterska som ger råd och stöd. Projektet berör personer som kommer till akuten i Mölndal och som antingen är äldre än 80 år eller är mellan 65 och 79 år och har minst en kronisk sjukdom och beroende i minst en vardaglig aktivitet. Katarina Wilhelmson, Vårdalinstitutet och Geriatriken/ Sahlgrenska och Anna Dunér, Vårdalinstitutet och Institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet är båda forskare och studerar projektet utifrån olika perspektiv. - På sjukhuset dokumenteras patienternas sociala bakgrundsfaktorer, socialt nätverk, boende, livstillfredsställelse, sårbarhet med mera, sa Katarina. Tanken är att projektet ska resultera i ett vårdprocessprogram som implementeras i berörda verksamheter. Anna gör en implementeringsstudie för att studera hur interventionen, de åtgärder som vidtas i projektet, omvandlas till praktisk handling. Hon intervjuar personal och ledning under projektets olika faser, direktobserverar kontaktsköterskans och teamets arbete, studerar dokument och frågeformulär med mera. - Jag studerar projektet utifrån implementeringsforskningens begrepp veta, vilja och kunna, sa Anna. Enligt detta tankesätt förutsätter lyckad implementering att berörda vet vilket problem som ska lösas och känner till det nya sättet att arbeta. Vidare måste de ha en vilja och tro på det nya och vara motiverade att delta. Dessutom måste de kunna genomföra det nya, det måste finnas resurser och det nya behöver ha en viss legitimitet. - En framgångsfaktor här är att ni känner varandra, ni kan ta upp luren och ringa. Men att göra detta på Sahlgrenska - många gånger har man inte ens ett namn att ringa. Men det har ni här, sa Sten Landahl, biträdande chef för Vårdalinstitutet. Katarina berättade att 100 personer som stämmer in på ovanstående beskrivning lottas till att ingå i projektet och lika många personer lottas till att få den vård som vanligtvis ges. Sedan ska patienterna följas upp efter 3, 6, 12 och eventuellt 24 månader. Katarina Wilhelmson Anna Dunér

3 Anne-Charlotte Larsson Projektet: Såhär jobbar vi Anne-Charlotte Larsson, projektledare, Anna Schölin, kontaktsköterska, Åsa Lüttschwager, projektledare/ biståndshandläggare samt Linda Gadolin och Gunilla Lundqvist som båda är sjuksköterskor med geriatrisk kompetens berättade hur de arbetar praktiskt i projektet. - Det är ett brobygge vi håller på med, ett fallpreventivt arbete för att de här patienterna inte ska falla mellan stolarna, sa Anne-Charlotte. Hon slog fast att multisjuka äldre är en grupp med stora och olikartade behov som berör olika vårdgivare. - Med projektet vill vi uppnå ett bättre omhändertagande med ökad vårdkvalitet för den enskilde och kostnadseffektivitet för samhället. Interventionen utgår från ett vårdkedjeperspektiv, sa Anne-Charlotte. På akuten finns sjuksköterskor med geriatrisk kompetens som gör både en geriatrisk och en medicinsk bedömning av patienten. De dokumenterar systematiskt orsaken till att patienten kommit till akuten, diagnos, social situation, aktivitets- och funktionsnivå med mera. I Mölndals Stad finns ett multiprofessionellt team bestående av kontaktsköterska/case Manager, arbetsterapeut, sjukgymnast och biståndshandläggare/ projektledare. Kontaktsköterskan samordnar och förmedlar kontakt, kopplar in det övriga teamet och har löpande kontakt med patient och anhöriga. Kontaktsköterskan har inga sjukvårdande uppgifter. innan eventuell återinläggning med mera. - Samma team följer patienten från sjukhus och hem, istället för att det finns ett vårdplaneringsteam som sedan avlöses av andra i hemmet. Det är detta som är det unika med vårt projekt, sa Anne-Charlotte. Planering i hemmet, PLIH, är en viktig del av projektet. Patienten/anhöriga får skriftlig information om syftet med PLIH och planeringen äger rum så snart som möjligt efter utskrivning. Då informerar man om kommunens/teamets tjänster, identifierar behov i hemmiljön och en personlig plan görs. Alla professionella är med i planeringen i hemmet, det vill säga sjukgymnast/arbetsterapeut, kontaktsköterska och handläggare. Erfarenheterna såhär långt i projektet är att PLIH lyfter fram den enskilde. Det verkar vara lättare att uttrycka sina behov när man befinner sig i sitt eget hem jämfört med när man fortfarande är kvar på sjukhuset. Vidare skapar tvärprofessionella team en helhet och kontinuitet och tillgänglighet skapar trygghet. Arbetssättet förebygger och fördröjer behov. Personalen har fått bättre insyn i och förståelse för varandras verksamheter och det har lett till ett ökat kunskapsutbyte om varandras organisationer och arbetssätt. Man ser också att patientens delaktighet ökat. Samarbetet kring en patient börjar i och med att sjukhuset faxar till kommunen, som tar kontakt med avdelning och patient och planering påbörjas. Teamets arbetssätt består i personliga besök på sjukhuset, övertagande av information, fortlöpande kontakt, hembesök efter ett halvår, kontakt Linda Gadolin, Gunilla Lundqvist, Anna Schölin och Åsa Lüttschwager.

4 Mer forskning i Projekt Vårdkedja: Multiprofessionella team och anhörigperspektivet Efter kaffepausen berättade Anna Dunér mer om den implementeringsstudie hon gör i projektet. Det är bland annat en observationsstudie av PLIH och vårdplanering på sjukhuset så som den traditionellt sett görs i Mölndal. - Mitt syfte är att se om jag kan säga något om likheter och skillnader mellan de vårdplaneringar som görs i hemmet respektive på sjukhuset, sa Anna. Hennes preliminära resultat tyder på att de äldre initierar fler frågor vid PLIH jämfört med planering på sjukhus, då anhöriga är mer aktiva. - Det verkar som om äldre känner sig mer bekväma och vågar ta större plats hemma, sa Anna. Hon har också observerat när och hur de professionella initierar frågor, hur mötesstrukturen ser ut och hur beslut fattas. Annas sammanfattande bedömning såhär långt är att de professionella agerar multiprofessionellt vid vårdplanering på sjukhuset, det vill säga man arbetar tillsammans parallellt men var och en sköter sitt. Vid planering i hemmet arbetar man till viss del interprofessionellt, det vill säga med någon högre grad av samverkan än vid sjukhusplaneringar. Däremot arbetar man inte vid någon av situationerna transprofessionellt, vilket är ett arbetssätt som utmärks av att man går i och ur varandras roller. om var de kan få stöd, hjälp och avlastning. - Det utökade stöd som kan komma i fråga är informativt stöd (Gunilla påtalade bland annat vikten av skriftlig information i samband med vårdplaneringar), praktiskt stöd, problemlösningsstrategier samt känslomässigt stöd, sa Gunilla. Hon har intervjuat tio anhöriga ur både interventionsoch kontrollgrupperna. - Sammanfattar man intervjuerna visar det sig att de anhöriga är positiva till den nya vårdkedjan och kontaktsköterskan i synnerhet. Det finns en känsla av delaktighet i interventionsgruppen, sa Gunilla. Hon påminde om att kommunerna numera är skyldiga att ge stöd till anhöriga. Vari detta lagstiftade stöd ska bestå framgår dock inte av lagtext eller förarbeten. - Anhöriga gör stora insatser, de har rätt till stöd från kommunen, de måste ges möjlighet till delaktighet och det får inte bli tillfälliga projektsatsningar utan det behövs hela tiden, sa Gunilla. Hon berättade hur en av de anhöriga som hon intervjuat beskrivit sitt behov av stöd: Köper man en stekpanna får man i alla fall en bruksanvisning men gubben skickar de hem utan minsta rekommendation. Gunilla Gosman-Hedström, Vårdalinstitutet och Institutionen för neurovetenskap och fysiologi/ arbetsterapi vid Göteborgs universitet gör en delstudie i projektet som handlar om anhörigstöd. Tanken i projektet är att anhöriga ska känna sig mer delaktiga och få ett mer utvecklat och intensifierat anhörigstöd. Syftet med det utökade anhörigstödet är att ge ökad trygghet till anhöriga och närstående, ge ökad säkerhet vid stöd av närstående och att ge anhöriga ökad kunskap Anna Dunér Gunilla Gosman-Hedström

5 Avslutande samtal: Verksamhetsansvarigas tankar om projektet Några citat från det samtal mellan ansvariga för projektet och publiken som avslutade dagen: Vi är många verksamheter som ska samverka efter ÄDEL-reformen. Det här är det första projekt där jag känner att vi verkligen är på gång. Jag hoppas kunna utvidga detta till alla äldre så småningom och inte enbart multisjuka. Det känns viktigt att jobba mer med informationsöverföring. Ewa Waern, verksamhetschef geriatrik/mölndal Nu har vi under många år fångat upp och fångat upp och till slut hittat de allra bräckligaste patienterna. De patienterna ska man inte jobba med på akuten utan mer inom kommun och primärvård, där de ska ha ett nätverk så de får ett så bra liv som möjligt. Det är klart att det finns hinder i detta också: Detta är personbundet, men det är svårt att bygga stabila nätverk för personbundenhetens skull. Helena Gustavsson, verksamhetschef, medicin och akuten/mölndal. Samverkan är viktig när vi är så många som arbetar med primärvård. Nu har vi ekonomiska begränsningar inom VG Primärvård, men det jag helst vill rekrytera i framtiden är en sjuksköterska med geriatrisk kompetens. Kajsa Ejnell, verksamhetschef Krokslätts vårdcentral Detta är en fördjupning av vad vi gjort tidigare, nu med kontaktsköterska som spindeln i nätet och att kunna ta hem patienten direkt från akuten. Och så detta att arbeta för att patienten stannar i kommunen och inte hamnar på akuten. Eva Brödje, områdeschef, hälso- och sjukvård Mölndals Stad Helena Gustavsson, Ewa Waern, Eva Brödje och Kajsa Ejnell.

6 Reflektioner från några seminariebesökare: - Det känns som om man uppfinner hjulet om och om igen. Så som man jobbar här är bra, men det behöver man inte statliga stimulansmedel för att ta reda på. Istället behöver man jobba med hur kunskap sprids, säger Maria. - Planering i hemmet är drömmen. Och äldresköterskor på akutmottagningen, säger Lovisa. - Vi borde lära svenska folket vad vårdplanering är för något. Många människor vet inte vad det innebär, de förväntar sig att det ska lösa så mycket, säger Kajsa. Från vänster. Kajsa Lundqvist, Lovisa Carlehed och Maria Adress, sjuksköterskor på Alingsås lasarett. Från vänster: Eva Johansson (S), Hälso- och sjukvårdsnämnd 7, Ingvar Paulsson (M), Hälso- och sjukvårdsnämnd 7 samt Kenneth Wallin (M), ordförande i Vård- och omsorgsnämnden i Mölndals Stad. - Jag tänker: Det är väl såhär det är idag, överallt? Det är så här vi vill ha det! Det är jätteviktigt att förebygga fler resor fram och tillbaka mellan olika instanser. Och att man kommer hem från sjukhuset är viktigt, säger Ingvar Paulsson. - Det här handlar inte om att spara pengar, vi har inte pratat pengar alls. Här finns inget politiskt motsatsförhållande. Det handlar om att få ett så mänskligt bemötande som möjligt. Vår verksamhetschef har bra kontakt med SU, det finns en bra kontakt angående färdigbehandlade patienter. Vi är stolta i Mölndal över samarbetet Mölndals Stad och SU, säger Kenneth Wallin. - Men chefer och alla medarbetare på alla nivåer måste vara med, det är en förutsättning, säger Eva Johansson. Mer dokumentation från seminariet finns på