Information om slutrapport av pilotprojekt Proaktiv Hälsostyrning

Transkript

1 Information om slutrapport av pilotprojekt Proaktiv Hälsostyrning

2 Pilotprojekt Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg Pilotprojekt för att och utvärdera en modell för proaktiv hälsostyrning med utgångspunkt från patientflöden vid tre hälsocentraler, familjeläkarjourer, akutmottagningar, hemtjänst i Gävle och Hudiksvalls kommuner. Målgrupp: Mest sjuka äldre, multisviktande och sköra över 65 år. Målsättning: Tryggare patienter, färre akuta inläggningar, lägre kostnader, en resurseffektiv modell, ingen ny omfattande struktur, genomslag och uppskattning i alla delar av organisationen. Framgångsfaktorer: Tidig identifiering, hitta rätt nivå av stöd, samverkan landsting-kommun.

3 Processen vid hälsocentralen för alla målgrupper fortsätter på nästa sida Patienter med samtycke från primärvårdskoordinatorer och familjeläkarjour Patienter screenade av primärvårdskoordinatorer och biståndshandläggare Särskilt utsedd samordnare driver processen Hälsocentral Pat >65år? Ja Ja Ja Pat listad Bomhus & Valbo Delsbo/Friggesund Samtycke till screen? Screening Individ identifierad för fortsatta insatser? Ja Erbjudande om riskbedömning? Ja Nej Nej Nej Undantag Inskrivning i hemsjukvård Beviljat särskilt boende Inskrivning i äldreteam Information kring levnadsvanor lg.se/folkhalsoenheten Info. kring levnadsvanor lg.se/folkhalsoenheten Erbjuds uppföljning läkare/ssk

4 Processen vid hälsocentralen för alla målgrupper fortsättning från förra sidan Team för avancerad vård och omsorg hemmet Hemsjukvårdsteam Genomförande Uppföljning Team för äldre multisviktande Äldreteam Genomförande Uppföljning Särskilt utsedd samordnare driver processen Hälsocentral Risk identifierad? Nej Ja Tidig vårdplanering Kartläggning orsak till risk Tidig vårdplan Fast vårdkontakt utses Samla inf. journal + kommun + reg. (samtycke) SIP Individuella insatser Uppföljning senast efter sex månader Hälsosamtal Individuell hälsoplan

5 Slutrapporten kommer att analysera och redovisa: Vilka metoder/delar av metoden har varit framgångsrika? Vilka är förrespektive nackdelarna jämfört med nuvarande metoder/arbetssätt? Vilka är lärdomarna och vilka slutsatser kan man dra? Vilka mervärden har uppnåtts för patienter, brukare och medarbetare? Hur ser förutsättningarna för spridning ut? Är man beroende av de organisationer/individer som utvecklat projektet eller kan det enkelt tillämpas av andra hälsocentraler och kommuner? Vilka kvalitets- respektive resursvinster kan bedömas?

6 Följande interventioner i projektet är viktiga att utvärdera: Screeningverktyg utformat som ett antal ja eller nej frågor Involvering av koordinatorer och biståndsbedömare i ett tidigt skede som utför själva screeningen antingen på akutmottagningarna eller vid själva biståndsbedömningen Möjlighet att efter inhämtande av samtycke sammanställa vårdkonsumtion på individnivå Samordnare vid Hälsocentralerna som har genomfört: Screeningen vid Hälsocentralerna Fördjupad riskbedömning (senior alert och HAD) Tidig vårdplanering (inkluderar SVOP, ev. samordnad individuell plan, erbjudande om fast vårdkontakt, individuella åtgärder m.m. ) Det nya tjänstekonceptet Hälsocoaching Tjänstekonceptet äldreteam på alla de involverade Hälsocentralerna

7 Andel tillfrågade om samtycke av andel besökande individer tom oktober Tillfrågad Andel Besökare om samtycke tillfrågade Bomhus ,1 Delsbo Friggesund ,5 Valbo ,0

8 Andel sköra av tillfrågade om samtycke Tillfrågade om Varav Andel min samtycke sköra sköra Bomhus ,7 Delsbo/Friggesund ,3 Valbo ,2

9 Andel sköra av screenade Tillfrågade om Varav Andel samtycke sköra sköra Bomhus ,2 Delsbo/Friggesund ,0 Valbo ,9

10 Antal riskbedömningar i Senior Alert Riskbe- Åtgärder Uppfölj- Avslut dömningar ningar Bomhus Delsbo/ Friggesund Valbo

11 Resultat av riskbedömningarna Bomhus Delsbo Valbo Andel av reg Antal % Antal % Antal % Ingen risk Risk för fall Risk för trycksår Risk för undernäring Risk för ohälsa i munnen