Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Transkript

1 Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Vårdsamverkansgruppering Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Kontaktperson Charlotte Bliesener Falkenström Avgränsning: Genomförandeplanen ska innehålla pågående och planerade aktiviteter med koppling till handlingsplanens insatsområden och som sker inom ramen för vårdsamverkanssamarbetet. 1

2 Process före - trygghetsskapande, hälsofrämjande och förebyggande insatser Mål insatsområde 1:2 Aktiviteter Pågående/planerat Hälsofrämjande, På vårdcentralerna i regionen ska sjukdomsförebyggande det finnas ett strukturerat verksamhet på vårdcentral arbetssätt som erbjuder personer Personer 65 år och äldre 65 år och äldre information om erbjuds hälsosamtal med sin hälsa och därmed ges Riskidentifiering och möjligheten att påverka sin hälsoplan. framtida hälsoutveckling. Personer 65 år och äldre som vill eller har behov erbjuds fast namngiven vårdkontakt. Personer med risk erbjuds en proaktiv vårdplan. För de som behöver eller vill ska det vara möjligt att inom vårdcentralen välja en fast vårdkontakt. Vi har Seniorhälsan igång på samtliga offentliga vårdcentraler. Dialog förs med de privata vårdgivarna om Seniorhälsan. Enligt lag skall alla som önskar en fast vårdkontakt få detta, och vi följer lagen och ger alla som behöver en fast vårdkontakt. Vi kan dock inte garantera att den fasta vårdkontakten består av en läkarkontakt. Alla offentliga vårdcentraler skall vara igång under Privata utförare önskar vi få med så snart som möjligt. Eftersom vi följer lagen så sker detta ske Samtliga offentliga vårdcentraler arbetar med Senior hälsan. Vi ser dock att vi inte når så många patienter genom Senior hälsan, vi når ej de mest sjuka äldre. Vi ser till att patienten erbjuds en fast vårdkontakt, dock inte alltid i form av en läkare. 2

3 Process under (1) - innebär en god och nära vård, rehabilitering och omsorg Mål insatsområde 1.3, 4.1 Aktiviteter Pågående/planerat Utveckling genom brukarmedverkan Brukare görs delaktiga i och den fortsatta utvecklingen av handlingsplanens insatsområden. genom brukarmedverkan Brukare görs delaktiga i resultatuppföljningen. Brukarmedverkan systematiseras inom ramen för vårdsamverkansgruppernas arbete och på lokal nivå inom respektive vårdgivares utvecklingsarbete. I vissa kommuner pågår en systematiserad brukardelaktighet/medverkan. Samtliga vårdgivare arbetar dock för att uppnå en god delaktighet. Vi ser att arbetet för att uppnå en reell brukarmedverkan, måste ske och vara på den lokala nivån. Vi har ett delregionalt äldreråd, som utvecklingsledaren har träffat ca två gånger per år. Detta arbete görs kontinuerligt och är en aktuell punkt på våra agendor/dagordningar. Det delregionala pensionärsrådet delges information och resultat 2 ggr/år. I övrigt har vi svårt att utarbeta mått för brukarmedverkan, då det är svårt att mäta. Det planeras för vidare insatser kring detta mellan Närvårdssamverkan, Boråsregionen, FoU Sjuhärad Välfärd och Samordningsförbundet. 3

4 Mål insatsområde 2.1 Aktiviteter Pågående/planerat Samordnad individuell Vi har två representanter i den vård- och omsorgsplan regionala arbetsgruppen för (SIP) SIP. Vi inväntar den regionala 1. En länsgemensam rutin i gruppens slutresultat, innan vi VG för samordnad verkligen kör igång med ex individuell vård- och utbildningar kring SIP. omsorgsplanering till grupper med sammansatta behov. 2. Arbetssätt med SIP implementeras i verksamheterna. Samtliga verksamheter och grupperingar pratar SIP och leverans av antalet genomförda SIP: ar görs till Närvårdskansliet kontinuerligt enligt fastställda beslut från Styrgrupp närvård. Inom psykiatrin och inom Västbus används SIP systematiskt. En regional arbetsgrupp träffas och ser över antalet dokument och mallar för SIP, för att sedan enas om en. Planerar utskick av lagrum och information kring SIP. Planerar att genomföra utbildningar kring SIP framöver, så att vi får en samsyn av dess innebörd och tillämpning. I mars förväntas den regionala gruppens arbete kring SIP vara klart. Utskick av lagrum har gjorts i november Utbildning kring SIP planeras till april Arbetet förväntas redovisas i mars och spridas därefter. Vi börjar med att följa antalet personer som gått en utbildning kring SIP, vi ser att det inte är mängden SIP som räknas, utan kvaliteten på de som görs. 4

5 Mål insatsområde 2.2 Aktiviteter Pågående/planerat Sammanhållen nära vård, Modeller för mobil Det pågår ett arbete för att tillsätta rehabilitering och omsorg hemsjukvårdsläkare utvecklas och mobila hemsjukvårdsläkare. Vi En god sammanhållen nära blir ett naturligt sätt att arbeta. tänker oss att vi skall ha ett vård utan onödiga närsjukvårdsteam som utgår ifrån sjukhusvistelser. SÄS och ett från Alingsås lasarett. Sjukhusbaserad avancerad hemsjukvård finns tillgänglig för patienter med komplexa behov och symtom. Vi håller på att bygga upp ett närsjukvårdsteam. Rekryteringar och informationssatsningar skall göras inom kort. Förberedelser görs under 2014 och början av Start Startar hösten 2014 och fortsätter hela Antal hembesök (hemsjukvård). Funderingar kvarstår kring detta. Gällande rutin för samordnad vård- och omsorgsplanering implementeras mellan kommun och primärvård. Vi ser detta som en del i arbetet med SIP. Tanken är utifrån vårt sätt att se på det att införandet av två partsplaneringen, skulle kunna bidra till en enklare planering i hemmet. Inväntar den upphandling som pågår. Mäter detta och det redovisas i den verksamhetsplan som styrgruppen har för Närvårdssamverkan. Informationen återfinns på hemsidan. 5

6 Mål insatsområde 2.3 Aktiviteter Pågående/planerat God och säker Personer 75 år och äldre ska läkemedelsbehandling erbjudas fördjupad Minska användandet av läkemedelsgenomgång olämpliga läkemedel, minst en gång/år. antipsykotiska läkemedel och antiinflammatoriska läkemedel hos personer 75 år och äldre. Vi arbetar med läkemedelsutbildningar- LÄR UT och symtomskattning. En fördjupad läkemedelsgenomgång görs en gång per år. Vi arbetar för samverkan mellan SSK och läkare. Utbildningar kring LÄR UT görs 2014 och Läkemedelsgenomgångar genomförs en gång per år. av resultat skickas ut var tredje månad, kring indikatorerna olämpliga läkemedel, antipsykotiska läkemedel och antiinflammatoriska läkemedel och resultaten redovisas även på de lokala ledningsgruppsmötena ute i närvårdsområdena. Det går att mäta att de fördjupade läkemedelsgenomgångarna genomförs. 6

7 Mål insatsområde 2.4 Aktiviteter Pågående/planerat God vård vid demenssjukdom Fler personer utbildas i BPSDregistret. Öka användandet av kvalitetsregistren SveDem och BPSD. Verksamheterna ökar användandet av registren och förbättrar också kvaliteten på registreringarna. Vi har utbildat två st. ifrån Borås och vi har också två st. ifrån Mark. Mark kommer att förse hela delregionen med utbildning kring BPSD. Boråsregionen kommer att köpa in 15 datorer, för utbildningarna. Samtliga kommuner arbetar med BPSD, mer eller mindre. De kommuner som har ett lågt användande måste arbeta för att öka antalet registreringar och kvaliteten i arbetet. Utbildningar kommer att genomföras kontinuerligt, för nya administratörer. Dialog har förts med HSNK för att öka antalet registreringar i SveDem. I samband med detta är också uppsökande verksamhet viktigt, liksom folkhälsosamordnarnas arbete. Utbildningen för utbildare i Borås har skett under hösten Ett kontinuerligt arbete. Detta skall vara en naturlig del av vardagens arbete. Vi skall ha ett systematiskt arbetssätt. Vi kan se på efterfrågan av utbildningar om behovet är tillgodosett. Resultat levereras var tredjemånad och på de lokala ledningsgruppsmötena ute i närvårdsområdena. Vissa enheter följer själva sina egna registreringar och ser på utfallet av det arbete som genomförts. 7

8 Mål insatsområde 2.5 Aktiviteter Pågående/planerat Vårdpreventivt arbetssätt Stödja implementeringen av Det finns en systematik på Öka användandet av kvalitetsregistret. sjukhuset (SÄS) där man arbetar kvalitetsregistret Senior Alert. med uppföljning av resultat på ett systematiskt sätt. De kommuner som har ett lågt användande av Senior alert måste arbeta för att öka antalet registreringar och kvaliteten i arbetet. Vi måste följa hela processen, dvs. riskbedöma, sätta in åtgärder och följa upp. Sker Resultat levereras var tredje månad och på de lokala ledningsgruppsmötena ute i närvårdsområdena. 8

9 Mål insatsområde 2.6 Aktiviteter Pågående/planerat God vård i livets slut Nationella riktlinjer för palliativ Uppnå en 70 % - ig vård samt nationellt och täckningsgrad i regionalt vårdprogram Palliativregistret. implementeras. Förbättra vården och omsorgen i livets slutskede med i genomsnitt 5 % för och att kvaliteten ökar. brytpunktssamtal, Validerat Gemensam utbildning. smärtskattning, munhälsa och symtomskattningsinstrument injektionsläkemedel mot används. ångest vid behov. Olika former av utbildningsinsatser till läkare för att öka kompetensen i att genomföra brytpunktssamtal. Implementering av riktlinjer och vårdprogram görs Genom att använda svenska palliativregistret, följer vi även vårdprogrammet för palliativ vård. Vi arbetar för att samtliga skall uppnå en 70 % -ig täckningsgrad Utvärdera om smärta minskar genom att använda validerat smärtskattningsinstrument. Läkare utbildar andra läkare. Brytpunktssamtal är ett svårt ämne. Lära sig av goda exempel, omvärldsbevakning. Arbetet skall göras Arbetet skall göras Arbetet skall göras Resultat levereras var tredje månad och på de lokala ledningsgruppsmötena ute i närvårdsområdena. Resultat levereras var tredje månad och på de lokala ledningsgruppsmötena ute i närvårdsområdena. Resultat levereras var tredje månad och på de lokala ledningsgruppsmötena ute i närvårdsområdena. 9

10 Process under 2- säker sjukhusvård, utskrivningsprocess och uppföljning Mål insatsområde 3.1 Aktiviteter Pågående/planerat 3.1 Direktinläggning och Läkar-läkarkontakt utvecklas 1 ggr/mån utbildning av öppen retur inom varje sjukhusläkare. Direktinläggning är ett vårdsamverkansområde. arbetssätt inom länets Detta är ett utvecklingsområde, samtliga som vi måste arbeta vidare med. sjukhusområden. Rutiner för direktinläggningar och Vi arbetar vidare med öppen retur Öppen retur är ett arbetssätt öppen retur tas fram inom och att utveckla säkra riktlinjer. inom länets samtliga varje vårdsamverkansområde. sjukhusområden. Detta skall göras Detta skall göras Vi ser över möjligheter för att mäta detta. Vi ser över möjligheter för att mäta detta. 10

11 Mål insatsområde 3.2 Aktiviteter Pågående/planerat Sjukhusvistelse, samordnad Riskbedömning och Pågående ICF. vårdplanering, läkemedelsgenomgång utskrivning och uppföljning genomförs under Riskbedömningar görs enligt Senior En trygg och säker vårdvistelse sjukhusvistelsen. alert. Här bör arbetet med Senior och alert utvecklas och spridas, så att utskrivningsprocess. arbetet är ett naturligt arbetssätt Vid utskrivning Skriftlig information till patienten Aktuell läkemedelsberättelse och läkemedelslista Patienter med risk för återinläggning följs upp inom 72 timmar på både SÄS och Alingsås lasarett. Vi skall ge skriftlig info, till nästa vårdgivare enligt riktlinje. Upphandling pågår och vi ser att det kan leda till förbättringar genom skallkrav. Vi inför ett läkemedelsprojekt på SÄS och eventuellt kan de ringa upp patienten inom 72 timmar. Alingsås lasarett har genomfört ett pilotprojekt på avdelning 6 med goda resultat. Syftet var att säkerställa att patienter som skrivs ut från Alingsås lasarett har kunskap om och förstår vilka läkemedel som erhållits under vårdtiden, samt vilka läkemedel som ska användas framöver och varför. Detta skall göras Detta skall göras Vi har ett arbete att göra kring att ringa upp patienten och vi bör ha hittat formerna under Mätningar av resultat och uppföljningar görs på sjukhuset. Vi ser över möjligheter för att mäta detta. 11