Arbetsbeskrivning Projekt Proaktiv Hälsostyrning

Transkript

1 Platina-ID: Platina-ID: Platina-ID: Platina-ID: Platina-ID: Datum Arbetsbeskrivning Projekt Proaktiv Hälsostyrning 1 (27)

2 Innehåll Introduktion 4 Akuten 5 Samtycke 6 Primärvårdskoordinator Hantering av samtyckesblanketter 6 Screening av inlagda patienter 7 Hantering av screeningresultatet 7 Rapportering 7 Familjeläkarjouren Gävle 10 Samtycke 11 Rapportering 12 Familjeläkarmottagningen Hudiksvall 14 Samtycke 15 Rapportering 15 Biståndshandläggare 18 Samtycke 19 Screening 19 Hantering av screeningresultatet 20 Rapportering 20 Hälsocentral 21 Samtycke 22 Screening 22 Hantering av screeningresultatet 23 2

3 Riskbedömning 23 Riskidentifikation Ingen risk kan identifieras 24 Om risk identifieras 24 Fortsatta åtgärder Vårdplanering 25 Rapportering 25 Uppföljning 27 3

4 Introduktion Du har en viktig roll i ett nytt arbetssätt för förbättrad vård av äldre patienter. Landstinget Gävleborg samt Gävle och Hudiksvalls kommuner provar ett nytt sätt att arbeta för att förbättra vården för äldre patienter. Vi kallar det proaktiv hälsostyrning, och det ska ge oss möjlighet att tidigt identifiera vilka behov av vård och omsorg varje patient har. Vi hoppas och tror att arbetssättet bidrar till att ge äldre en bättre hälsa, större trygghet och bättre stöd i sina kontakter med vården och omsorgen. Målet är att fler äldre ska må bra under längre tid. Hälsocentralerna i Bomhus, Valbo och Delsbo-Friggesund provar arbetssättet under ett år. Alla listade patienter som fyllt 65 år från de hälsocentralerna ska erbjudas att delta. Även akutmottagningarna och familjeläkarjourerna i Gävle och Hudiksvall samt biståndshandläggningen i Gävle och Hudiksvalls kommuner är involverade. Den här arbetsbeskrivningen vänder sig främst till dig som arbetar som mottagningspersonal, triagesjuksköterska på akutmottagningarna, mottagningspersonal på familjeläkarjour/mottagning, primärvårdskoordinator, mottagningspersonal och samordnare på hälsocentraler samt biståndshandläggare i kommunen. Målet med arbetsbeskrivningen är att tydliggöra arbetsprocessen för dig som arbetar inom projektet. Uppfattas processen lika av alla inblandade blir patientinsatser/bedömningar mer enhetliga och projektet har större chanser att lyckas i sin strävan mot att föregå ett breddinförande av proaktiv hälsostyrning i hela länet. För att göra din arbetsinsats så enkel som möjligt har vi utöver denna beskrivning samlat de dokument/ material du behöver i en pärm på din arbetsplats, samt på under projekt och organisation/arbetspärm. 4

5 Akuten Som vanligt ska alla patienter som kommer in till akuten triageras. De patienter som bedöms vara gula, gröna, blå eller motsvarande ingår i projektets målgrupp. Således omfattas inte de patienter som är röda, orangea eller liknande. På akutmottagningen ska personalen ta reda på vilka patienter som är listade på någon av hälsocentralerna Bomhus, Valbo och Delsbo-Friggesund samt identifiera dem som är 65 år och äldre. Observera att patienter som får hemsjukvård, bor på särskilda boenden eller som vårdas av äldre team inte ingår i målgruppen även om de är listade på aktuella hälsocentraler och är 65 år och äldre. Det beror på att projektet syftar till att fånga upp personer som inte redan får vård och omsorg inom dessa vårdformer. Informera sedan de patienter som plockats ut, om projektet muntligt och genom lämna framtagen broschyr. Fråga om de är intresserade av att delta i pilotstudien. Nedan följer exempel på kort information varvat med några enkla frågor som du kan ställa under samtalet. Inled där det passar in i samtalet: Har du fyllt 65 år? Om ja, fortsätt med alternativet som passar din arbetsplats: Tillhör du Bomhus eller Valbo hälsocentral? Tillhör du Delsbo-Friggesunds hälsocentral? Om ja, fortsätt: Då kan du få vara med i vår pilotsatsning för att förbättra vården för dig som är äldre. Om du vill vara med kan vi tidigt hitta vilket behov av vård och omsorg just du har. Vi vill ge dig större trygghet, bättre stöd och bättre hälsa. Målet är att du ska må bra under längre tid. Låter det intressant för dig? Om nej, kryssa i rutan för Nej tack, deltar ej samt fyll i HC-tillhörighet på blanketten för samtycke. Lämna övrigt blankt. För mer information om var du får tag på blanketten, se avsnitt Samtycke nedan. Lägg blanketten i uppmärkt låda. Om ja, fortsätt: Om du väljer att vara med kommer personalen på den hälsocentral där du är listad att kontakta dig för att ställa några frågor om din hälsa. 5

6 Om de då ser att du har behov av råd och stöd beträffande din hälsa träffas ni och pratar mer. Vill du vara med i den här pilotsatsningen? Samtycke För att projektet ska kunna hantera, värdera, sammanställa och utvärdera uppgifter om enskilda personers hälsa måste patienten enligt PatientdataL (lag 2008:355), 2 kap, 3 lämna ett uttryckligt samtycke till behandlingen. Samtycket inhämtas på blankett Samtycke screening pilotstudie som finns i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Om patienten samtycker till att delta gör följande: Gå igenom blanketten för samtycke tillsammans med personen. Be eller bistå personen med att fylla i uppgifterna på samtyckesblanketten Ta emot blanketten Om personen inte tidigare fått projektets informationsfolder, lämna över den till personen. I största möjliga mån bör patienten själv skriva under blanketten. Om patienten har svårt att själv signera handlingen kan personalen skriva under efter muntligt samtycke. Det muntliga samtycket ska antecknas på blanketten med egen signatur. Alla Samtyckesblanketter ska sedan läggas i uppmärkt låda och tas sedan om hand av primärvårdskoordinator. Primärvårdskoordinator Hantering av samtyckesblanketter Börja med att tömma den uppmärkta lådan på akuten. Reflektera över om någon patient skrivits in i slutenvården. Sortera blanketterna efter hälsocentral och skicka blanketterna för de patienter som inte lagts in, minst en gång i veckan med B-post till: Capio Hälsocentral Bomhus Att: Jessica Sandström alt. Anette Andersson Solgårdsgatan GÄVLE Med internpost till: 6

7 Valbo Din Hälsocentral Att: Fredrika Karlsson alt. Madeleine Jäderberg Hälsocentralen Delsbo Friggesund Att: Ann-Christin Sved Spara blanketterna för de patienter som lagts in, tills screening gjorts. Screening av inlagda patienter För att hitta patienter med tecken på skörhet behöver man ställa ett antal frågor (göra s.k. screening) till dem som samtyckt till att delta i projektet. Screeningfrågorna ställs företrädesvis under ett samtal med patienten, så snart det är möjligt, utifrån patientens tillstånd. I de fall patienten hunnit åka hem innan screening gjorts skickas samtyckesblanketten tillsammans med övriga samtyckesblanketter till samordnaren på respektive Hälsocentral (se ovan). Utgå här ifrån blanketten Screeningfrågorna som finns i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. De sex frågorna kommer att generera ja- och nejsvar. Om patienten svarar ja på någon av frågorna 1, 3, 4, 5-6 har du fått ett utfall. På fråga 2 ska patienten svara nej för utfall. En patient som faller ut kan ha behov av vård och omsorg och kommer därför att erbjudas ett individuellt samtal och en bedömning av sina hälsorisker av hälsocentralen. Hantering av screeningresultatet För patienter som är listade på Hälsocentralerna i Valbo och Delsbo Friggesund, dokumenteras screeningresultatet i PMO i där avsedd checklista. Blanketten för screening skickas därefter tillsammans med samtyckesblanketten till ansvarig hälsocentral (se ovan för hantering av samtycket). För patienter listade på Capio Hälsocentral Bomhus ansvarar hälsocentralen för att screeningresultatet dokumenteras i journalen. Blanketten för screening skickas därför tillsammans med samtyckesblanketten till ansvarig hälsocentral (se ovan för hantering av samtycket). Rapportering För att projektledningen ska få en regelbunden överblick över hur projektet fortlöper ska alla deltagande enheter veckovis bl.a. rapportera in hur många 7

8 patienter som tillfrågats om att delta samt hur som många som samtyckt. Till din hjälp vid rapporteringen har du dokument Rapporteringsformulär Proaktiv Hälsostyrning (sidorna 1-4 som vänder sig till primärvårdskoordinatorerna) som du hittar i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Obs! Detta dokument är endast till som ett stöd och ska inte skickas in till projektet. Rapporteringen till projektet sker i projektets arbetsrum i Plexus, =1141 Du gör så här för att registrera uppgifter i dokumentet: Klicka på fliken dokument Här finns uppföljningsdokumentet där du kan lägga in dina uppgifter enligt nedanstående beskrivning. Högerklicka på dokumentet för att få fram nedanstående meny Klicka på Checka ut Klicka på checka ut, nu är dokumentet låst för andra. 8

9 Dokumentet är nu Utcheckat Redigera i Office: Öppna dokumentet genom att dubbelklicka på dokumentnamnet - välj öppna och aktuellt dokument öppnas. Lägg in dina uppgifter och spara dessa genom att välja spara som, förslagsvis på skrivbordet där du lätt hittar dokumentet. Observera! Ändra inte dokumentets namn. Ångra utcheckning om du vill göra dokumentet tillgängligt igen utan ändring: Högerklicka på dokumentet, du får du upp ovanstående meny, välj ångra utcheckning. När du enligt ovan ändrat dokumentet: Gå tillbaka till Arbetsrummet och högerklicka på dokumentet igen så får du åter upp ovanstående meny. Välj checka in. I fältet välj ny version bläddrar du fram dokumentet där du sparat ner det och skriver sedan en kommentar och klickar ok. Dokumentet checkas nu in med ny version. 9

10 Familjeläkarjouren - Gävle Mottagande sköterska ansvarar för att ta reda på vilka patienter som är listade på någon av hälsocentralerna i Bomhus eller Valbo, samt identifierar dem som är 65 år och äldre. Observera att patienter som får hemsjukvård, bor på särskilda boenden eller som vårdas av äldre team inte ingår i målgruppen även om de är listade på aktuella hälsocentraler och är 65 år och äldre. Det beror på att projektet syftar till att fånga upp personer som inte redan får vård och omsorg inom dessa vårdformer. Informera sedan de patienter som plockats ut, om projektet muntligt och genom lämna framtagen broschyr. Fråga om de är intresserade av att delta i pilotstudien. Nedan följer exempel på kort information varvat med några enkla frågor som du kan ställa under samtalet (vid ett besök eller via telefon). Inled där det passar in i samtalet: Har du fyllt 65 år? Om ja, fortsätt med alternativet som passar din arbetsplats: Tillhör du Bomhus eller Valbo hälsocentral? Om ja, fortsätt: Då kan du få vara med i vår pilotsatsning för att förbättra vården för dig som är äldre. Om du vill vara med kan vi tidigt hitta vilket behov av vård och omsorg just du har. Vi vill ge dig större trygghet, bättre stöd och bättre hälsa. Målet är att du ska må bra under längre tid. Låter det intressant för dig? Om nej, kryssa i rutan för Nej tack, deltar ej samt fyll i HC-tillhörighet på blanketten för samtycke. Lämna övrigt blankt. För mer information om var du får tag på blanketten, se avsnitt Samtycke nedan. Lägg blanketten i uppmärkt låda. Om ja, fortsätt: Om du väljer att vara med kommer personalen på den hälsocentral där du är listad att kontakta dig för att ställa några frågor om din hälsa. Om de då ser att du har behov av råd och stöd beträffande din hälsa träffas ni och pratar mer. Vill du vara med i den här pilotsatsningen? 10

11 Samtycke För att projektet ska kunna hantera, värdera, sammanställa och utvärdera uppgifter om enskilda personers hälsa måste patienten enligt PatientdataL (lag 2008:355), 2 kap, 3 lämna ett uttryckligt samtycke till behandlingen. Samtycket inhämtas på blankett Samtycke screening pilotstudie som finns i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Om patienten samtycker till att delta gör följande: Gå igenom blanketten för samtycke tillsammans med personen. Be eller bistå personen med att fylla i uppgifterna på samtyckesblanketten Ta emot blanketten Om personen inte tidigare fått projektets informationsfolder, lämna över den till personen. I största möjliga mån bör patienten själv skriva under blanketten. Om patienten har svårt att själv signera handlingen kan personalen skriva under efter muntligt samtycke. Det muntliga samtycket ska antecknas på blanketten med egen signatur. Om du för samtalet på telefon: Läs upp blanketten för samtycke för personen. Under Namnunderskrift skriver du Samtycke via telefon genom... följt av ditt eget namn. Be om och fyll i övriga uppgifter enligt blanketten. Be om adressuppgifter som du skriver på ett kuvert. Lägg i en informationsfolder och posta till personen. Alla Samtyckesblanketter ska sedan läggas i uppmärkt låda. Utsedd samordnare tömmer lådan, sorterar blanketterna efter hälsocentral och skickar dem minst en gång i veckan med B-post till: Capio Hälsocentral Bomhus Att: Jessica Sandström alt. Anette Andersson Solgårdsgatan GÄVLE Med internpost till: Valbo Din Hälsocentral Att: Fredrika Karlsson alt. Madeleine Jäderberg 11

12 Rapportering För att projektledningen ska få en regelbunden överblick över hur projektet fortlöper ska alla deltagande enheter veckovis bl.a. rapportera in hur många patienter som tillfrågats om att delta samt hur som många som samtyckt. Till din hjälp vid rapporteringen har du dokument Rapporteringsformulär Proaktiv Hälsostyrning (sidan 5 vänder sig till Familjeläkarjouren Gävle) som du hittar i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Obs! Detta dokument är endast till som ett stöd och ska inte skickas in till projektet. Rapporteringen till projektet sker i projektets arbetsrum i Plexus, =1141 Du gör så här för att registrera uppgifter i dokumentet: Klicka på fliken dokument Här finns uppföljningsdokumentet där du kan lägga in dina uppgifter enligt nedanstående beskrivning. Högerklicka på dokumentet för att få fram nedanstående meny Klicka på Checka ut 12

13 Klicka på checka ut, nu är dokumentet låst för andra. Dokumentet är nu Utcheckat Redigera i Office: Öppna dokumentet genom att dubbelklicka på dokumentnamnet - välj öppna och aktuellt dokument öppnas. Lägg in dina uppgifter och spara dessa genom att välja spara som, förslagsvis på skrivbordet där du lätt hittar dokumentet. Observera! Ändra inte dokumentets namn. Ångra utcheckning om du vill göra dokumentet tillgängligt igen utan ändring: Högerklicka på dokumentet, du får du upp ovanstående meny, välj ångra utcheckning. När du enligt ovan ändrat dokumentet: Gå tillbaka till Arbetsrummet och högerklicka på dokumentet igen så får du åter upp ovanstående meny. Välj checka in. I fältet välj ny version bläddrar du fram dokumentet där du sparat ner det och skriver sedan en kommentar och klickar ok. Dokumentet checkas nu in med ny version. 13

14 Familjeläkarmottagningen Hudiksvall Mottagande sköterska ansvarar för att ta reda på vilka patienter som är listade på hälsocentralen i Delsbo/ Friggesund samt identifierar dem som är 65 år och äldre. Observera att patienter som får hemsjukvård, bor på särskilda boenden eller som vårdas av äldre team inte ingår i målgruppen även om de är listade på aktuella hälsocentraler och är 65 år och äldre. Det beror på att projektet syftar till att fånga upp personer som inte redan får vård och omsorg inom dessa vårdformer. Informera sedan de patienter som plockats ut, om projektet muntligt och genom lämna framtagen broschyr. Fråga om de är intresserade av att delta i pilotstudien. Nedan följer exempel på kort information varvat med några enkla frågor som du kan ställa under samtalet (vid ett besök eller via telefon). Inled där det passar in i samtalet: Har du fyllt 65 år? Om ja, fortsätt med alternativet som passar din arbetsplats: Tillhör du Delsbo - Friggesunds hälsocentral? Om ja, fortsätt: Då kan du få vara med i vår pilotsatsning för att förbättra vården för dig som är äldre. Om du vill vara med kan vi tidigt hitta vilket behov av vård och omsorg just du har. Vi vill ge dig större trygghet, bättre stöd och bättre hälsa. Målet är att du ska må bra under längre tid. Låter det intressant för dig? Om nej, kryssa i rutan för Nej tack, deltar ej samt fyll i HC-tillhörighet på blanketten för samtycke. Lämna övrigt blankt. För mer information om var du får tag på blanketten, se avsnitt Samtycke nedan. Lägg blanketten i uppmärkt låda. Om ja, fortsätt: Om du väljer att vara med kommer personalen på den hälsocentral där du är listad att kontakta dig för att ställa några frågor om din hälsa. Om de då ser att du har behov av råd och stöd beträffande din hälsa träffas ni och pratar mer. Vill du vara med i den här pilotsatsningen? 14

15 Samtycke För att projektet ska kunna hantera, värdera, sammanställa och utvärdera uppgifter om enskilda personers hälsa måste patienten enligt PatientdataL (lag 2008:355), 2 kap, 3 lämna ett uttryckligt samtycke till behandlingen. Samtycket inhämtas på blankett Samtycke screening pilotstudie som finns i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Om patienten samtycker till att delta gör följande: Gå igenom blanketten för samtycke tillsammans med personen. Be eller bistå personen med att fylla i uppgifterna på samtyckesblanketten Ta emot blanketten Om personen inte tidigare fått projektets informationsfolder, lämna över den till personen. I största möjliga mån bör patienten själv skriva under blanketten. Om patienten har svårt att själv signera handlingen kan personalen skriva under efter muntligt samtycke. Det muntliga samtycket ska antecknas på blanketten med egen signatur. Alla Samtyckesblanketter ska sedan läggas i uppmärkt låda. Primärvårdskoordinatorn tömmer lådan och skickar blanketterna till: Hälsocentralen Delsbo Friggesund Glöm inte att se efter om någon patient skrivits in i slutenvården eftersom denne ev. ska screenas. Rapportering För att projektledningen ska få en regelbunden överblick över hur projektet fortlöper ska alla deltagande enheter veckovis bl.a. rapportera in hur många patienter som tillfrågats om att delta samt hur som många som samtyckt. Till din hjälp vid rapporteringen har du dokument Rapporteringsformulär Proaktiv Hälsostyrning (sidan 6 vänder sig till Familjeläkarmottagningen i Hudiksvall) som du hittar i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Obs! Detta dokument är endast till som ett stöd och ska inte skickas in till projektet. Rapporteringen till projektet sker i projektets arbetsrum i Plexus, =1141 Du gör så här för att registrera uppgifter i dokumentet: 15

16 Klicka på fliken dokument Här finns uppföljningsdokumentet där du kan lägga in dina uppgifter enligt nedanstående beskrivning. Högerklicka på dokumentet för att få fram nedanstående meny Klicka på Checka ut Klicka på checka ut, nu är dokumentet låst för andra. Dokumentet är nu Utcheckat 16

17 Redigera i Office: Öppna dokumentet genom att dubbelklicka på dokumentnamnet - välj öppna och aktuellt dokument öppnas. Lägg in dina uppgifter och spara dessa genom att välja spara som, förslagsvis på skrivbordet där du lätt hittar dokumentet. Observera! Ändra inte dokumentets namn. Ångra utcheckning om du vill göra dokumentet tillgängligt igen utan ändring: Högerklicka på dokumentet, du får du upp ovanstående meny, välj ångra utcheckning. När du enligt ovan ändrat dokumentet: Gå tillbaka till Arbetsrummet och högerklicka på dokumentet igen så får du åter upp ovanstående meny. Välj checka in. I fältet välj ny version bläddrar du fram dokumentet där du sparat ner det och skriver sedan en kommentar och klickar ok. Dokumentet checkas nu in med ny version. 17

18 Biståndshandläggare Biståndshandläggaren ansvarar för att ta reda på vilka kunder som är listade på någon av hälsocentralerna Bomhus, Valbo och Delsbo/ Friggesund samt identifierar dem som är 65 år och äldre. I målgruppen ingår både nya kunder och gamla kunder där kontakt återupptagits. Observera att kunder som får hemsjukvård, bor på särskilda boenden eller som vårdas av äldre team inte ingår i målgruppen även om de är listade på aktuella hälsocentraler och är 65 år och äldre. Det beror på att projektet syftar till att fånga upp personer som inte redan får vård och omsorg inom dessa vårdformer. Informera sedan de patienter som plockats ut, om projektet muntligt och genom lämna framtagen broschyr. Fråga om de är intresserade av att delta i pilotstudien. Om kunden tillfrågas via telefon; skicka broschyren till denne. Nedan följer exempel på kort information varvat med några enkla frågor som du kan ställa under samtalet. Inled där det passar in i samtalet: Har du fyllt 65 år? Om ja, fortsätt med alternativet som passar din arbetsplats: Tillhör du Bomhus eller Valbo hälsocentral? Tillhör du Delsbo - Friggesunds hälsocentral? Om ja, fortsätt: Då kan du få vara med i vår pilotsatsning för att förbättra vården för dig som är äldre. Om du vill vara med kan vi tidigt hitta vilket behov av vård och omsorg just du har. Vi vill ge dig större trygghet, bättre stöd och bättre hälsa. Målet är att du ska må bra under längre tid. Låter det intressant för dig? Om nej, kryssa i rutan för Nej tack, deltar ej samt fyll i HC-tillhörighet på blanketten för samtycke. Lämna övrigt blankt. För mer information om var du får tag på blanketten, se avsnitt Samtycke nedan. Lägg blanketten på det ställe de ska samlas. Om ja, fortsätt: Om du väljer att vara med kommer personalen på den hälsocentral där du är listad att kontakta dig för att ställa några frågor om din hälsa. Om de då ser att du har behov av råd och stöd beträffande din hälsa träffas ni och pratar mer. 18

19 Vill du vara med i den här pilotsatsningen? Samtycke För att projektet ska kunna hantera, värdera, sammanställa och utvärdera uppgifter om enskilda personers hälsa måste patienten enligt PatientdataL (lag 2008:355), 2 kap, 3 lämna ett uttryckligt samtycke till behandlingen. Samtycket inhämtas på blankett Samtycke screening pilotstudie som finns i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Om kunden samtycker till att delta gör följande: Läs upp blanketten för samtycke för personen. Under Namnunderskrift skriver du Samtycke via telefon genom... följt av ditt eget namn. Be om och fyll i övriga uppgifter enligt blanketten. Be om adressuppgifter som du skriver på ett kuvert. Lägg i en informationsfolder och posta till personen. Sortera blanketterna efter hälsocentral och skicka dem minst en gång i veckan med B-post till: Capio Hälsocentral Bomhus Att: Jessica Sandström alt. Anette Andersson Solgårdsgatan GÄVLE Valbo Din Hälsocentral Att: Fredrika Karlsson alt. Madeleine Jäderberg Bäckvägen VALBO Hälsocentralen Delsbo Friggesund Att: Ann-Christin Sved Björkgatan DELSBO Screening För att hitta kunder med tecken på skörhet behöver man ställa ett antal frågor (göra s.k. screening) till dem som samtyckt till att delta i projektet. Screeningfrågorna ställs företrädesvis under det samtal samtycket inhämtas. 19

20 Utgå här ifrån blanketten Screeningfrågorna som finns i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. De sex frågorna kommer att generera ja- och nejsvar. Om kunden svarar ja på någon av frågorna 1, 3, 4, 5-6 har du fått ett utfall. På fråga 2 ska kunden svara nej för utfall. En kund som faller ut kan ha behov av vård och omsorg och kommer därför att erbjudas ett individuellt samtal och en bedömning av sina hälsorisker av hälsocentralen. Hantering av screeningresultatet Blanketten för screening skickas tillsammans med samtyckesblanketten till ansvarig hälsocentral för dokumentering (se ovan för hantering). Rapportering För att projektledningen ska få en regelbunden överblick över hur projektet fortlöper ska alla deltagande enheter veckovis bl.a. rapportera in hur många kunder som tillfrågats om att delta samt hur som många som samtyckt. Till din hjälp vid rapporteringen har du dokument Rapporteringsformulär Proaktiv Hälsostyrning (sidorna 7-9 som vänder sig till biståndshandläggarna) som du hittar i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Obs! Detta dokument är endast till som ett stöd och ska inte skickas in till projektet. Rapporteringen till projektet sker i stället på blankett Mall rapportering kommunerna som du också finns på ovanstående webbplats och i din pärm. Ifylld blankett skickas via mail till projektledare Jan Woxberg, jan.woxberg@lg.se. 20

21 Hälsocentral Mottagande sköterska ansvarar för att ta reda på vilka patienter som är listade på någon av hälsocentralerna i Bomhus, Valbo och Delsbo/ Friggesund samt identifierar dem som är 65 år och äldre. Observera att patienter som får hemsjukvård, bor på särskilda boenden eller som vårdas av äldre team inte ingår i målgruppen även om de är listade på aktuella hälsocentraler och är 65 år och äldre. Det beror på att projektet syftar till att fånga upp personer som inte redan får vård och omsorg inom dessa vårdformer. Informera sedan de patienter som plockats ut, om projektet muntligt och genom lämna framtagen broschyr. Fråga om de är intresserade av att delta i pilotstudien. Om patienten tillfrågas via telefon; skicka broschyren till denne. Nedan följer exempel på kort information varvat med några enkla frågor som du kan ställa under samtalet (vid ett besök eller via telefon). Inled där det passar in i samtalet: Har du fyllt 65 år? Om ja, fortsätt med alternativet som passar din arbetsplats: Tillhör du Bomhus eller Valbo hälsocentral? Tillhör du Delsbo - Friggesunds hälsocentral? Om ja, fortsätt: Då kan du få vara med i vår pilotsatsning för att förbättra vården för dig som är äldre. Om du vill vara med kan vi tidigt hitta vilket behov av vård och omsorg just du har. Vi vill ge dig större trygghet, bättre stöd och bättre hälsa. Målet är att du ska må bra under längre tid. Låter det intressant för dig? Om nej, kryssa i rutan för Nej tack, deltar ej samt fyll i HC-tillhörighet på blanketten för samtycke. Lämna övrigt blankt. Erbjud även patienten broschyren Information kring levnadsvanor. För mer information om var du får tag på blanketten, se avsnitt Samtycke nedan. Sätt sedan in blanketten i pärmen. Om ja, fortsätt: Om du väljer att vara med kommer vi att ställa några frågor om din hälsa till dig. Om vi då ser att du har behov av råd och stöd beträffande din hälsa träffas ni och pratar mer. 21

22 Vill du vara med i den här pilotsatsningen? Samtycke För att projektet ska kunna hantera, värdera, sammanställa och utvärdera uppgifter om enskilda personers hälsa måste patienten enligt PatientdataL (lag 2008:355), 2 kap, 3 lämna ett uttryckligt samtycke till behandlingen. Samtycket inhämtas på blankett Samtycke screening pilotstudie som finns i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Om patienten samtycker till att delta gör följande: Gå igenom blanketten för samtycke tillsammans med personen. Be eller bistå personen med att fylla i uppgifterna på samtyckesblanketten Ta emot blanketten Om personen inte tidigare fått projektets informationsfolder, lämna över den till personen. I största möjliga mån bör patienten själv skriva under blanketten. Om patienten har svårt att själv signera handlingen kan personalen skriva under efter muntligt samtycke. Det muntliga samtycket ska antecknas på blanketten med egen signatur. Om du för samtalet på telefon: Läs upp blanketten för samtycke för personen. Under Namnunderskrift skriver du Samtycke via telefon genom... följt av ditt eget namn. Be om och fyll i övriga uppgifter enligt blanketten. Be om adressuppgifter som du skriver på ett kuvert. Lägg i en informationsfolder och posta till personen. Samtyckesblanketterna för de patienter som tackat ja lämnas till samordnaren för journalföring. Samordnaren sätter sedan in dem i den pärm som finns på HC. Samtyckesblanketterna för de patienter som tackat nej, sätts direkt in i pärmen. De samtyckesblanketter som inkommer från Primärvårdskoordinatorer, Biståndshandläggare, Familjeläkarjour och egen enhet tar Samordnaren hand om. Se föregående stycken för hantering. Screening För att hitta patienter med tecken på skörhet behöver man ställa ett antal frågor (göra s.k. screening) till dem som samtyckt till att delta i projektet. 22

23 Screeningfrågorna ställs företrädesvis under ett samtal med patienten, av den som inhämtat samtycket eller av samordnaren. Detta bör ske snart som möjligt efter att samtycke inhämtats, gärna vid samma tillfälle. Utgå här ifrån blanketten Screeningfrågorna som finns i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. De sex frågorna kommer att generera ja- och nejsvar. Om patienten svarar ja på någon av frågorna 1, 3, 4, 5-6 har du fått ett utfall. På fråga 2 ska patienten svara nej för utfall. En patient som faller ut kan ha behov av vård och omsorg och kommer därför att erbjudas ett individuellt samtal och en bedömning av sina hälsorisker av hälsocentralen. Se nedan under riskbedömning. Om screeningen inte gett något utfall ge patienten broschyren Info om levnadsvanor. Hantering av screeningresultatet Samordnaren ansvarar för att screeningresultatet dokumenteras i PMO i avsedd checklista och att dokumentet scannas in under dokument i journal 3. Detta gäller också screeningresultatet för de patienter som screenats av biståndshandläggare. När resultatet dokumenterats kan blanketterna slängas. Riskbedömning I samband med screeningen ska samordnaren erbjuda de patienter som utfallit under screeningen en bedömning av hälsorisker. Om patienten tackar nej, ge honom/henne broschyren Information om levnadsvanor. Vid behov kan patienten även erbjudas ett uppföljande besök inom hälso- och sjukvården, t.ex. ett läkarbesök för läkemedelsgenomgång. Tackar patienten ja, ska riskbedömningarna göras med hjälp av Senior alert och HAD-verktygen som du hittar på och på under projekt och organisation/ arbetspärm (dokument HAD-screening). Bedömningarna kan göras på mottagning eller i hemmet, beroende på patientens status. Vid behov kan dessa också göras i teamsamverkan. Innan du sätter igång, glöm inte att informera och tillfråga patienten om det är ok att lägga in resultatet i kvalitetsregistret Senior alert. Patientens medgivande dokumenteras sedan i journalen. 23

24 Poängen av riskbedömningarna dokumenteras i mätvärden i PMO och i labblistan i journal 3. Riskidentifikation Ingen risk kan identifieras Om samordnaren efter genomförd riskbedömning inte kan identifiera några hälsorisker i enlighet med Senior Alert och HAD hos patienten ska han/hon erbjudas ett hälsosamtal. Resultatet av samtalet ligger sedan till grund för den individuella hälsoplanen med uppföljning. Vid behov kan samordnaren även slussa vidare patienten till aktuell profession och vårdnivå. Erbjud även informationsfolder Dina levnadsvanor. Frågeformuläret som du använder under hälsosamtalet finns i din pärm under flik 12 och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Resultatet ska dokumenteras i checklista i PMO, under några frågor om din hälsa. I journal 3 dokumenteras resultatet som omvårdnadsanteckningar i löpande text. I båda systemen ska anteckningarna åtgärdskodas med hälsosamtal. Om risk identifieras Har en hälsorisk identifierats ska samordnaren kartlägga orsaken till risken. Detta görs genom att man följer den vårdpreventiva processen med hjälp av vårdverktyget Senior Alert. Görs med fördel i teamsamverkan. Om man efter HAD- screening på patienten får ett resultat som tyder på psykisk ohälsa följer man processen under flik 11 i arbetspärmen. Dokumentet Åtgärder HAD-screening hittar du också på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Resultaten av kartläggningen visar hur man ska gå vidare i den preventiva vårdprocessen för att trygga patientens hälsa på bästa sätt. Samordnaren beslutar tillsammans med patienten om de fortsatta åtgärderna. Vid behov kan fler parter tas med i beslutsprocessen. 24

25 Fortsatta åtgärder Vårdplanering När en hälsorisk och dess orsak är identifierad, kan fortsatta åtgärder vara en del av den vårdplanering som erbjuds patienten. Bakomliggande orsaker dokumenteras under status i mallen - tidig vårdplanering Den vårdpreventiva processen fortsätter med planering och insättande av åtgärder. Åtgärderna dokumenteras i checklista vårdprevention Dokumentation i mall - tidig vårdplanering, i PMO. I Journal 3 görs dokumentationen i mall - tidig vårdplanering I journal 3 mall tidig vårdplanering dokumenteras resultaten av riskbedömningarna samt planerade och insatta åtgärder utifrån risk. Förenklad läkemedelsmedelsgång. Eventuellt tas också kontakt med ansvarig läkare för bedömning av fördjupad läkemedelsgenomgång. Erbjudande om fast vårdkontakt dokumenteras under samordning i båda journalsystemen. Se rutin Fast vårdkontakt som du hittar i projektets arbetspärm samt på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Lämna uppgift till VEC om att tidig vårdplanering utförts inför rapporteringen till HVK. Den tidiga vårdplaneringen kan utmynna i en Vård/rehabplan eller i en SIP. Den förra utgår ifrån de resultat man fått fram under riskidentifikationen och utmynnar i en rad individuella aktiviteter/åtgärder som patienten ska ta del av. Se även Dokument vård/ rehabplan i PMO. För mer information om den senare se rutin samordnad individuell plan som du hittar i arbetspärmen eller på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Patienten erbjuds att få sin vårdplan utskriven. Rapportering För att projektledningen ska få en regelbunden överblick över hur projektet fortlöper ska alla deltagande enheter veckovis bl.a. rapportera in hur många patienter som tillfrågats om att delta samt hur som många som samtyckt. Till din hjälp vid rapporteringen har du dokument Rapporteringsformulär Proaktiv Hälsostyrning (sidorna som vänder sig till samordnaren) som du hittar i din pärm och på projektets webbsida under projekt och organisation/ arbetspärm. Obs! Detta dokument är endast till som ett stöd och ska inte skickas in till projektet. 25

26 Rapporteringen till projektet sker i projektets arbetsrum i Plexus, =1141 Du gör så här för att registrera uppgifter i dokumentet: Klicka på fliken dokument Här finns uppföljningsdokumentet där du kan lägga in dina uppgifter enligt nedanstående beskrivning. Högerklicka på dokumentet för att få fram nedanstående meny Klicka på Checka ut Klicka på checka ut, nu är dokumentet låst för andra. 26

27 Dokumentet är nu Utcheckat Redigera i Office: Öppna dokumentet genom att dubbelklicka på dokumentnamnet - välj öppna och aktuellt dokument öppnas. Lägg in dina uppgifter och spara dessa genom att välja spara som, förslagsvis på skrivbordet där du lätt hittar dokumentet. Observera! Ändra inte dokumentets namn. Ångra utcheckning om du vill göra dokumentet tillgängligt igen utan ändring: Högerklicka på dokumentet, du får du upp ovanstående meny, välj ångra utcheckning. När du enligt ovan ändrat dokumentet: Gå tillbaka till Arbetsrummet och högerklicka på dokumentet igen så får du åter upp ovanstående meny. Välj checka in. I fältet välj ny version bläddrar du fram dokumentet där du sparat ner det och skriver sedan en kommentar och klickar ok. Dokumentet checkas nu in med ny version. Uppföljning Uppföljningen är individuell och planeras tillsammans med patienten. Samordnaren följer upp planerade och insatta åtgärder, i Senior Alert inom 6 månader. Patienten skrivs ut när åtgärderna är vidtagna samt riskerna hanterade. Uppföljningen dokumenteras i mall för uppföljning tidig vårdplanering i PMO samt under uppföljning tidig vårdplanering i journal 3. I samband med utskrivning ur projektet, avslutas patienten i Senior Alert. 27