Projekt Hälsostaden Ängelholm Handlingsplan för vård av mest sjuka äldre 2015, rev UPPFÖLJNING

Transkript

1 Datum revidering Ansvarig Sergio Garay, projektledare för Hälsostaden, Maria Olsson, verksamhetschef, Carl-Johan Robertz, verksamhetchef, Christel Nilsson, områdeschef Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Målbild Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. Om jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg och vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam. Målgrupp Mest sjuka äldre är personer 65 år och äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Förslag på prioriterade aktiviteter: Samordnad individuell plan (SIP) Hembesök; planerade och akuta besök Läkemedelsgenomgång Utskrivningsrutiner Uppföljningssamtal inom 72 h Webbkollen återinlagda Hemtagningsteam Brukarmedverkan Utbildningsinsatser 1

2 God vård i livets slutskede Syfte: God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut utgör ett av de nationella målen för vård och omsorg. Cirka 80 % är väntade dödsfall och registrering i Svenska Palliativregistret ger de enheter som registrerar en möjlighet att bedriva en strukturerad vård i livets slutskede även för de enheter som har få döende patienter. Mål: Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret och utfall för indikatorer som rör brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest ska förbättras i enlighet med de målnivåer som fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Indikatorer Täckningsgrad i Svenska Palliativa registret ID0123 Brytpunktsamtal, läkarinformation till patienten ID0125 Smärtskattning, sista levnadsveckan med validerat instrument ID0124 Munhälsa genomförda bedömningar ID0126 Vidarebehovsordination av injektionsläkemedel mot ångest ID0127 Nuläge 2014 Hälsostade n Målniv å/ Aktivitet/processer Ansvar Tidplan Resultat % 90% Uppföljning varje månad av vår statistik. 39% 70% 61,8% 50% 48,5% 80% 63,2% 90% Har under 2014 startat ett palliativt nätverk på medarbetarnivå men också på chefsnivå. 2-3 träffar/termin. 1 gång/vecka konsulterar läkare och sjuksköterska från ASIH på sjukhuset för stöd och råd. Medarbetare från Hälsostaden ingår i ett förbättringsarbete Palliativ Syd med handledning från utvecklingscentrum. Hålla täckningsgraden och förbättra resultatet i alla mätparametrar. Områdes chef Christel Nilsson Enh chefer Hälsosta den Täckningsgrad 100%. Brytpunktssamtal, läkarinformation till patienten, 37 % Smärtskattning med validerat instrument 75,9 % Munhälsobedömni ngar 52,8 % Vb ordination mot ångest 67,6 % 2

3 Preventivt arbetssätt Syfte: Att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i mun är viktigt för de äldres hälsa. Registrering samt analys av utfall av riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning ger personalen stöd att bedriva ett aktivt förbättringsarbete. Mål: Registrering i journalsystem för alla över 65 år vid inskrivning eller ankomst till sjukhus gällande riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, tryckskada. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Mål: Arbetet med bedömning av ohälsa i munnen (enligt ROAG) ska utvecklas och genomförda munhälsobedömningar ska öka under året. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Mål: Samverkan kring de mest sjuka äldre ska öka genom att riskpatient med identifierat behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/primärvård i samband med utskrivning från sjukhus. Indikatorer Nuläge 2014 Hälsost aden Aktivitet/processer Ansvar Tidpl an Riskbedömning trycksår ID0021 Riskbedömning fallrisk ID % 75% 80% 80% Hälsostadens mål är att alla patienter över 65 år ska riskbedömas och ha en riskvårdplan inom 24 timmar i fall, tryck samt nutrition. Riskbedömning undernäring ID0023 Vårdplan trycksår ID % 74% 80% 95% Öka kunskap och kompetens bland medarbetarna på enheterna om vikten att göra riskbedömningar och riskvårdplaner. Vårdplan fallrisk ID % 95% Grupper tillsatta ute i verksamheterna som arbetar med tryck, fall och nutrition. Vårdplan - nutrition 83% 95% Munhälsa enl ROAG 60% Utbildningar och föreläsningar inom respektive F.n uppföljning bara möjliga på område. Region Skåne nivå Riskpatient med behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/primärvård i samband med utskrivning från sjukhus. Patientsäk erhetssam ordnare Marie Falkheden KTC Resultat Riskbedömning trycksår 81 % Riskbedömning fall 82 % Riskbedömning nutrition 76 % Vårdplan trycksår 79 % Vårdplan fall 85 % Vårdplan nutrition 83 % 3

4 God vård vid demenssjukdom Syfte: Tidig upptäckt av demens i syfte att identifiera det stora mörkertal som föreligger och att kunna erbjuda korrekt utredning och diagnos möjliggör att sjukdomsförloppet kan lindras med behandling och ge fler år med bibehållen självständighet. Registering i kvalitetsregistret SveDem ska ske för att säkerställa och utveckla demensvården. Mål: Öka antalet registreringar i Svedem för utredning och diagnos i primärvården. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Mål: Öka antalet uppföljningar i SveDem i primärvården. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Mål: Öka antalet hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SveDem och följer upp sina patienter. Mål: Identifiering av kognitiv svikt även i slutenvården och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun. Indikatorer Öka registreringen i Svedem för utredning och diagnos i primärvården ID0052 Öka antalet uppföljningar i Svedem i primärvården Öka antalet hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SveDem och följer upp sina patienter. Identifiering av kognitiv svikt i slutenvården och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun. Nuläge 2014 Hälsosta den Öka Öka Öka Öka Aktivitet/processer Ansvar Tidplan Resultat Spec. minnesmottagningen i Ängelholm har startat ett sammarbete, med våc Laxen som går ut på att öka kvalitéten i basala demensutredningen samt i övertagandet av återremitterade patienter. PV basaldemensutredningar. Kvalitén i röntgenremisserna. Stöd till Pv läkarna från spec. minnesmottagningen. Kliniska konferenser på vårdcentralen. Utbildning i hur man kan få svar på det man önskar ur en hjärnavbildning, skärpta frågeställningar ger skärpta svar. Konsult telefon direkt till spec. minnesmottagningen Återremisser tas upp på kliniskkonferens Återremitterade ärenden återföljs av tydliga förslag till uppföljning och fortsatt handläggning Söl Per Johansso n Öl Moa Wibom Inleds helt genomfört tidigast 2017 Märkbart bättre remisser från Vc till specialistminnesmo ttagningen. Större upplevd nytta av konsulttelefonen då kunskapen hos läkarna på vc ökat. Grundreg: 16 st Uppföljningar: 20 st, ökning från föregående år. Sammanlagt: 36 st. 4

5 God läkemedelsbehandling för äldre Syfte: Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med andra behandlingsformer än läkemedel. Omfattande läkemedelsanvändning för äldre kan innebära en risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Mål: Öka andelen patienter som får en läkemedelsgenomgång. Mål: Minskning av andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre. Mål: Minskning av användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre. Mål: Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling. Indikatorer Nuläge 2014 Hälsostaden Öka andel patienter som får läkemedelsgenomgång slutenvård. ID0015 Öka andel patienter som får läkemedelsgenomgång primärvården. ID0016 Minskning av andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre i slutenvård Aktivitet/processer Ansvar Tidplan Resultat % >60% Ökad bemanning. Utöka så att fler patienter kan få läkemedelsgenomgångar. Utöka ändra målgrupp för LMG (yngre patienter färre än 5 LM) Inget arbete bedrivs inom Hälsostaden. Via Sund sker genomgångar på vissa vårdboenden Apotekare påpekar olämpliga läkemedel både i journal samt muntligt. Utbildningsins atser framförallt till nya läkare på Ängelholms sjukhus. >60% < DDD/100 0 Klinikapotek arna 50% 5

6 Indikatorer Nuläge 2014 Hälsostaden Minskning av andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre i primärvård Minskning av andelen antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre i slutenvård Minskning av andelen antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre i primärvård Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i slutenvård Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i öppenvård Eget Mål: Förbättra läkemedelssäkerheten < DDD/100 0 Aktivitet/processer Identifieras i samband med LMG och läkare informeras Fler olämpliga läkemedel bör undvikas. Nysinsättningar undvikas. Följa rekommendationer alt dokumentera orsak för indikation i journal Brister i ordinationslistorna, 17 % är korrekta vid inläggning. Detta skall förbättras. Flera delprojekt planeras. Återkoppling ska ske från slutenvård till primärvård, då tvärprofessionell läkemedelsgenomgång gjorts på sjukhuset. Kvalitetsgranskning av utskrivningsinformation. Apotekarnas anteckningar behöver utvecklas. Ansv ar Klinik apote karna Tidpl an 27% Resultat En förbättring från 17% korrekta listor till 30 %. Det ska finnas rutiner i slutenvård för hur utskrivningsinformation skrivs och förmedlas samt rutiner i primärvård och inom kommun för hur utskrivningsinformationen tas emot. 6

7 Sammanhållen vård och omsorg Syfte: Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas. För den äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig exponering för infektioner, långa väntetider och ökande förvirringstillstånd. Minskning av utfallet för indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar bör därför ske. Identifiering av sköra äldre kan ske t.ex. med verktyget Geriatrisk Riskprofil. Åtgärder som bedöms kunna påverka ovanstående nyckeltal inom slutenvården är ett strukturerat omhändertagande av äldre enligt ett individorienterat synsätt och med ett tvärprofessionellt team (CGA). Andra åtgärder är fast vårdkontakt, läkemedelsgenomgång, gemensam vårdplanering och arbete med SVPL-rutin, en strukturerad utskrivnings-process samt utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse. För primärvårdens del är arbete med samverkan, hembesök, vårdplanering i hemmet (SIP), läkemedelsgenomgång, aktuell läkemedelslista, läkarkontinuitet, fast vårdkontakt, direktinläggningar och minskning av olämpliga läkemedel prioriterat. Lagändringen i hälso- och sjukvårdslagen om bland annat fast vårdkontakt är inte särskilt väl känd inom vården och bland patienter. Det visar uppföljningen som också pekar på att det finns ett stort behov av information och utbildning. Vårdgivarna behöver även införa rutiner för att tydliggöra hur fast vårdkontakt ska fungera i praktiken. Andra områden som behöver uppmärksammas är psykisk hälsa hos äldre och identifiering av vårdbehov hos äldre med annan etnisk bakgrund. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar slutenvård. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar. Mål: Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg (SoS Meddelandeblad nr 9/2012). Indikatorer Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar slutenvård ID0090 Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar ID0090 Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg Nuläge 2014 Hälsosta den Minska med 10% Minska med 10% Aktivitet/processer Ansvar Tidplan Resultat startade vårt akuta mobila team i Hälsostaden i syfte att minska oplanerade inläggningar i slutenvården. Teamet började på 50 % men har sedan i höst uppgraderats till 100 % dagtid månd-fred. Starta upp ytterligare ett hemteam Närsjukvårdsteam. Utökning av patientkriterierna och kommuner i NVS. Förbättra statistiken så att merparten av alla patienter rings upp inom 72 timmar. 100 % av patienterna ska ha utskrivningsinformation vid hemgång. Koordinator Marie Bladh och VC Maria Olsson Ssk i slutenvården Ansvarig läkare på slutenvården utökade teamet vårdformen för målgruppen svårt sjuka till att ha inskrivna patienter, Närsjukvårdsteam. Teamet vänder sig till patienter som befinner sig i ett instabilt skede och som behöver 7

8 en samordnad, tillgänglig, individanpassad och trygg vård i ordinarie boendemiljö. Teamet identifierar även patienter som bor i Ängelholms kommun som har återinläggningar inom 30 dagar. Via primärvårdsläkare n erbjuds möjlighet till att patienten skrivs in i teamet. Teamets läkare blir då patient ansvarig, listningen kvarstår på vårdcentralen. När patienten skrivs in i vårdformen görs det en SIP och en tvärprofessionell läkemedelsgenom gång för att säkra en sammanhållen vård där prioriteringar, riskfaktorer identifieras och 8

9 åtgärder vidtas. Genom teamets insatser har patienterna i 97 % inte behövt uppsöka akutmottagning samt i 89 % av patienterna inte behövt inläggning i sluten vården. Totalt antal inskrivna patienter under perioden 9/3-31/12 är /12 fanns de 24 patienter inskrivna i teamet. 9