Skånes universitetssjukvård Handlingsplan för vård av mest sjuka äldre 2015 Uppföljning Mona A

Transkript

1 Bakgrund SUS har fått i uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden att för 2015 utarbeta en handlingsplan för förbättrad vård för de mest sjuka äldre. Planen utgår från den regionala planen för 2015 samt den länsövergripande plan som Region Skåne och Kommunförbundet Skåne tillsammans antagit för Den senare planen är mer detaljerad och är underlag för Ledningskraftsteamens arbete, se nedan. SUS har tidigare beslutat om handlingsplaner för 2013 respektive 2014 med utgångspunkt från de regionala planerna. Under perioden ingicks årliga nationella överenskommelser kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Den nationella satsningen upphörde vid årsskiftet 2014/15. Därefter förväntas huvudmännen överta ansvaret för det fortsatta arbetet. Satsningen har fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. I Skåne kommer det hittillsvarande erfarenheterna att länkas till det nya hälso- och sjukvårdsavtalet som planeras beslutas av Regionfullmäktige och Kommunförbundet Skåne i maj För var och en av de 33 skånska kommunerna finns lokala så kallade Ledningskraftsteam som sedan flera år arbetar med lokala handlingsplaner med den gemensamma planen som grund. SUS arbetar i nio team med kommunerna i närområdet (Malmö, Höör, Hörby, Lund, Kävlinge, Eslöv, Lomma, Staffanstorp, Burlöv). Chefer och medarbetare från SUS vårdcentraler och vårdenheter samverkar med motsvarande funktioner i kommunen. Teamen har tillgång till handledare som är anställda av KFSK. På SUS leds arbetet under 2015 av en arbetsgrupp under Styrgrupp vård på rätt vårdnivå. Arbetsgruppen arbetar med att leda utvecklingen av hemsjukvården samt vården för mest sjuka äldre, såväl i hemsjukvård som på vårdcentraler och i sjukhusvård. I arbetsgruppen finns förutom representanter för aktuella verksamheter på SUS, även representanter för avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), kommuner och privat driven primärvård.

2 God vård i livets slutskede Syfte: God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut utgör ett av de nationella målen för vård och omsorg. Cirka 80 % är väntade dödsfall och registrering i Svenska Palliativregistret ger de enheter som registrerar en möjlighet att bedriva en strukturerad vård i livets slutskede även för de enheter som har få döende patienter. Mål: Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret och utfall för indikatorer som rör brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest ska förbättras i enlighet med de målnivåer som fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för Målnivå HSN 2015 SUS resultat 2015 Kommentar till resultat Aktivitet/processer Ansvar Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret ID0123 Brytpunktsamtal, läkarinformation till patienten ID0125 Smärtskattning, sista levnadsveckan med validerat instrument ID0124 Munhälsa genomförda bedömningar ID0126 Vidbehovsordination av injektionsläkemedel mot ångest ID0127 Målnivå 1: 75 % Målnivå 2: 90 % Målnivå 1: >50 % Målnivå 1: >70 % 58,8 % avled personer på SUS. Av dessa hade per 31/ registrerats i Sv pall reg. De regionala målet för registrering nåddes inte, men resultaten visar stigande trend sedan 2013 (35 %), 2014 (55,4 %) % Brytpunktsamtalen är ökande, men målen nås inte. 2014: 29 % 50 % 5-17 % 2014: 8 % 80 % % 2014: 51 % 90 % % 2014: 71 % AKTIVITETER 2015: Fortsatt arbete med att implementera Svenska palliativregistret på alla sjukhusavdelningar. Tät uppföljning på enheten av måluppfyllelse som grund för löpande verksamhetsutveckling. SUS primärvård och sjukhusenheter ska förbättra sina arbetssätt för att nå kvalitetsmålen för: brytpunktssamtal med personen, smärtlindring, ångestreduktion, munhälsa och prevention av trycksår. Vid utskrivning av personen från sjukhusvård ska ansvarig läkare kommunicera behov av palliativa åtgärder till primärvårdsläkare och kommun. Proaktiv individuell planering - primärvården ska o föra in nödvändiga och överenskomna åtgärder i Samordnad individuell plan (SIP) för äldre personer i palliativ fas. o kommunicera personens SIP till akutmottagning och ev. vårdenhet vid besök/inskrivning, om möjligt. Fortsatt utveckling av palliativt nätverk för läkare (primärvård, sjukhusvård och palliativ specialverksamhet) som startades höst Alla divisionschefer

3 Preventivt arbetssätt Syfte: Att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i mun är viktigt för de äldres hälsa. Registrering samt analys av utfall av riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning ger personalen stöd att bedriva ett aktivt förbättringsarbete. Mål: Registrering i journalsystem för alla över 65 år vid inskrivning eller ankomst till sjukhus gällande riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, tryckskada. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för Mål: Arbetet med bedömning av ohälsa i munnen (enligt ROAG) ska utvecklas och genomförda munhälsobedömningar ska öka under året. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för Mål: Samverkan kring de mest sjuka äldre ska öka genom att riskpatient med identifierat behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/primärvård i samband med utskrivning från sjukhus. Målnivå/HSN 2015 SUS resultat 2015 Kommentar till Aktivitet/processer Ansvar Uppföljning resultat Riskbedömning trycksår ID0021 Riskbedömning fallrisk ID0012 Riskbedömning undernäring ID0023 Vårdplan trycksår ID0223 Vårdplan fallrisk ID0013 Vårdplan - nutrition Munhälsa enl ROAG F.n uppföljning bara möjliga på Region Skåne nivå Riskpatient med behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/ primärvård i samband med utskrivning från sjukhus. 80 % 81 % (2014: 76 %) 80 % 82 % (2014: 76 %) 80 % 80 % (2014: 75 %) 95 % 85 % 95 % 89 % 95 % % --- Ska göras Vet inte Ingår ej i uppdraget 2015 Följs upp inom ramen för pall vård AKTIVITETER 2015: Fortsatt arbete med att implementera riskbedömningar på SUS vårdenheter. Fortsatta åtgärder enligt förvaltningens särskilda handlingsplan för minskning av trycksår uppkomna vid sjukhusvård. Vid utskrivning av personen ska ansvarig läkare vid utfall av riskbedömning, kommunicera detta resultat samt ev vårdplan till primärvårdsläkare och kommun. Proaktiv individuell planering - primärvården ska tillsammans med kommunen identifiera risker och föra in nödvändiga och överens-komna åtgärder i personens SIP avseende fall, trycksår och undernäring. Alla divisionschefer Riskbedömningar följs upp per månad i SUS beslutsstöd. Förekomst av trycksår mäts 1 gång/år vid nationell PPM.

4 God vård vid demenssjukdom Syfte: Tidig upptäckt av demens i syfte att identifiera det stora mörkertal som föreligger och att kunna erbjuda korrekt utredning och diagnos möjliggör att sjukdomsförloppet kan lindras med behandling och ge fler år med bibehållen självständighet. Registrering i kvalitetsregistret SveDem ska ske för att säkerställa och utveckla demensvården. Mål: Öka antalet registreringar i Svedem för utredning och diagnos i primärvården. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för Mål: Öka antalet uppföljningar i SveDem i primärvården. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för Mål: Öka antalet hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SveDem och följer upp sina patienter. Mål: Identifiering av kognitiv svikt även i slutenvården och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun. Målnivå/ HSN 2015 SUS resultat 2015 Kommentar till resultat Aktivitet/processer Ansvar Uppföljning Öka registreringen i Svedem för utredning och diagnos i primärvården ID0052 Öka antalet uppföljningar i Svedem i primärvården Öka antalet hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SveDem och följer upp sina patienter. Identifiering av kognitiv svikt i slutenvården och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun. Öka 328 utredningar Vet inte 2014 AKTIVITETER 2015: Fortsatt implementering av tidig identifiering Öka 198 uppföljningar Vet inte 2014 av kognitiv svikt på sjukhusavdelningar. (Fortsättning av projekt Walder II) Öka Vet ej Utveckling av samarbete mellan VE minnessjukdomar och vårdcentralerna. Öka Svårt att mäta Starta upp fler minnesmottagningar i primärvården. Divisionschef, div 5 Hälsovalets Qlikview, statistik ur Svenska Demensregistret

5 God läkemedelsbehandling för äldre Syfte: Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med andra behandlingsformer än läkemedel. Omfattande läkemedelsanvändning för äldre kan innebära en risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Mål: Öka andelen patienter som får en läkemedelsgenomgång. Mål: olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre. Mål: Minskning av användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre. Mål: Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling. Målnivå/H SUS resultat 2015 Kommentar till resultat Aktivitet/processer Ansvar Uppföljning SN 2015 Öka andel patienter som får läkemedelsgenomgång slutenvård.id0015 Öka andel patienter som får läkemedelsgenomgång primärvården. ID0016 olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre i slutenvård olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre i primärvård antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre i slutenvård antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre i primärvård Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i slutenvård Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i öppenvård >60% Slutenvård 33 % LMG (2014: 2 322, 32 %) >60% Primärvård LMG < DDD/1000 < DDD/1000 Minskning med 170 jfrt % går ej att räkna. Majoriteten på SÄBO DDD/1000 Totalsiffra SUS Dessa resultat har jag inte/mona Ökad apotekarmedverkan i primärvården. Divisionschef, div 5 Läkemedelsansvarig läkare i primärvården Hälsovalets Qlikview.

6 Sammanhållen vård och omsorg Syfte: Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas. För den äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig exponering för infektioner, långa väntetider och ökande förvirringstillstånd. Minskning av utfallet för indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar bör därför ske. Identifiering av sköra äldre kan ske t.ex. med verktyget Geriatrisk Riskprofil. Åtgärder som bedöms kunna påverka ovanstående nyckeltal inom slutenvården är ett strukturerat omhändertagande av äldre enligt ett individorienterat synsätt och med ett tvärprofessionellt team (CGA). Andra åtgärder är fast vårdkontakt, läkemedelsgenomgång, gemensam vårdplanering och arbete med SVPL-rutin, en strukturerad utskrivnings-process samt utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse. För primärvårdens del är arbete med samverkan, hembesök, vårdplanering i hemmet (SIP), läkemedelsgenomgång, aktuell läkemedelslista, läkarkontinuitet, fast vårdkontakt, direktinläggningar och minskning av olämpliga läkemedel prioriterat. Lagändringen i hälso- och sjukvårdslagen om bland annat fast vårdkontakt är inte särskilt väl känd inom vården och bland patienter. Det visar uppföljningen som också pekar på att det finns ett stort behov av information och utbildning. Vårdgivarna behöver även införa rutiner för att tydliggöra hur fast vårdkontakt ska fungera i praktiken. Andra områden som behöver uppmärksammas är psykisk hälsa hos äldre och identifiering av vårdbehov hos äldre med annan etnisk bakgrund. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar slutenvård. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar. Mål: Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg (SoS Meddelandeblad nr 9/2012). Målnivå/H SN 2015 SUS resultat 2015 Kommentar till resultat Aktivitet/processer Ansvar Uppföljning Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar slutenvård ID0090 Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar ID0090 Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg Minska med 10 % Minska med 10 % -5 % jfrt Antalet vårdtillfällen m dessa diagn 2015: 4962, 260 färre än 2014 (5252) Marginell ökn till 14,6 % (2014: 13,9 %). Antal 2015: : 4729 Går ej att följa upp Sus låg lägst i Skåne. SUS låg lägst i Skåne. MÅL SIP/1000 listade patienter 75 år Öka antalet hembesök o Öka antalet äldrevårdsmottagningar (15 st i december 2014) o Öka andelen patienter som är listade på fast läkarkontakt o ÄMMA-teamet fortsätter sin verksamhet i Malmö under hela 2015 o Möjlighet till akuta hembesök under primärvårdens öppettider 8-22, mån-fre, kvällar och helger utgånget från kvälls- och helgmottagningarna (KHM) i Lund och Malmö, som komplement till Falcks hembesöksbilar Minska andel undvikbar slutenvård Minska andel återinläggning 1-30 dagar AKTIVITETER 2015 Fokusområden under hela 2015 med utbildningsaktiviteter för chefer, medicinska rådgivare, läkare, sjuksköterskor med flera. Gäller såväl geriatrisk kompetens som ökad kunskap om möjligheter vilken vård som är möjlig att ge i hemmet. Ökat läkarstöd till hemsjukvården så att hemsjukvården känner sig trygga att ha kvar patienten i hemmet/på boendet. Divisionschef, div 5 Hälsovalets Qlikview varje månad eller med annat lämpligt intervall

7 Medverka till att öka kompetensen hos sjuksköterskor i kommunens hemsjukvård. Intensifierat arbete med produktionsplanering för att möjliggöra fler planerade hembesök och SIP Fortsatt införande av CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) bedömningar på internmedicinska avdelningar, korttidsboende och vårdcentraler. Fortsatt utveckling av äldrevårdsmottagningar genom fördjupat samarbete mellan olika specialiteter och yrkesgrupper för att bättre kunna förebygga svikt och undvika sjukhusvård. Jämförande statistik mellan olika vårdcentraler och analys av framgångsfaktorer avseende andel sjukhusinläggning hos äldre.