Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län. Strategi och handlingsplan Samordnande äldregrupp Kalmar län

Transkript

1 Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län Strategi och handlingsplan Samordnande äldregrupp Kalmar län

2 Inledning Den förebyggande vården och omsorgen är viktig så den äldre kan fortsätta leva ett aktivt och rikt liv så länge som möjligt. Stödet till anhöriga som vårdar en äldre person behöver uppmärksammas mer. Strategi och handlingsplanen bygger på delbetänkande SOU 2017:53 och SOU 2018:39 utifrån den statliga utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård samt rapporterna Framtidens vård- och omsorg för äldre i Kalmar län och Nationell patientenkät- Äldre och anhöriga som samordnade äldregruppen ansvarat för. Det handlar om att skapa en trygg vård och omsorg, särskilt för äldre med många sjukdomar genom att samordna vård- och omsorgsinsatser för personer med omfattande och komplexa vårdbehov. För att lyckas med detta behöver det goda samarbetet mellan kommuner och Region Kalmar län samt mellan andra aktörer fortsätta att utvecklas. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård lyfter fram en hälso-och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser och tydligt utgående från de äldres behov. Detta ställer krav på helhetssyn, kontinuitet och en flexibel och lyhörd organisation mellan kliniker, enheter och mellan huvudmännen. Länsgemensam målbild Kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den. Inte märker våra organisatoriska gränser. Möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. Fokus Förebyggande insatser med fokus på friskfaktorer och rehabilitering så att den äldre kan leva ett självständigt liv så länge som möjligt. Äldre personer med stor risk att försämras i närtid behöver identifieras och erbjudas ett strukturerat riskförebyggande arbete. Geriatriska riskpatienter som behöver fast vårdkontakt och samordnad individuell plan (SIP) hittar vi genom: Geriatrisk riskprofil (GRP) och eventuellt efterföljande hälsosamtal. Pilotprojekt ska påbörjas med uppsökande hembesök och hälsosamtal i samverkan mellan kommun och primärvård. Vid riskbedömning och utskrivningsplanering på sjukhus. Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunen som innebär en strukturerad bedömning av äldre vid akut försämring. Riskbedömning, utredning, åtgärder och uppföljning utifrån Kvalitetsregister Senior alert, Svenska demensregistret (SveDem) och Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens (BPSD). Bild SOU 2018:39

3 Samordnad individuell plan och fast vårdkontakt är de förenande länkarna för att skapa en sammanhållen vård och omsorg samt öka den äldres delaktighet. Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som ställer krav på ett förändrat arbetssätt i länets kommuner, öppenvården och den specialiserade vården kräver fortsatt implementering. Utvecklingen av avancerad hemsjukvård med team öppenvård och kommunal hälso- och sjukvård ska fortsätta. I kommunerna ska förslag om hur uppdraget som kontaktman kan utvecklas till en fast omsorgskontakt tas fram. I omsorgen om de äldre är även kontinuitet en viktig faktor. Förutom fortsatt kompetensutveckling och hemrehabilitering behöver kommunerna också fortsätta utveckla en trygg hemgång för de mest sköra äldre vid utskrivning från sjukhus. Digitala lösningar ska utvecklas och användas för webbtidbok, ansökan om insatser, informationsöverföring, SIP, egenvård, behandling och omsorg. De ska även utvecklas för kontakter med och mellan brukare, patienter och närstående. Utveckling av befintliga mötesplatser, gemensamma teamutbildningar och kvalitetssäkring av vårdens övergångar ska fortgå. Tillsammans behöver vi öka kunskapen om äldres psykiska och fysiska hälsa. Bakgrund I Kalmar län ökar antalet personer 65 år och äldre med ca personer per år. Andelen äldre per kommun skiljer dock kraftigt med ca 19 % i Kalmar kommun till drygt 33 % i Borgholms kommun. Antalet personer 80 år och äldre i Kalmar län har varit relativt lika men kommer att öka kraftigt kommande år i likhet med övriga landet. I primärvården behöver en fast vård respektive läkarkontakt, ökat stöd i hemsjukvården och en mer personcentrad vård och ansvar för de mest sköra äldre utvecklas. En viktig del i detta är det förebyggande arbetet. Inom den öppna och slutna specialiserade vården föreslås för uppföljning av komplexa patienter mottagningar anpassade utifrån de äldres behov, konsultationsstöd för primärvård och kommun samt mobilt geriatriskt/medicinskt team. Förändring av den slutna vården från en diagnosbaserad organisation till en helhetsvård för de mest sköra äldre ska utvecklas där mer av vården sker i öppenvården. Målet är en trygg äldre med en SIP och en fast vårdkontakt som är känd av den enskilde själv, närstående och personal inom vård och omsorg. Antal 80 år och äldre i Sverige SKL 2018

4 De mest sköra äldre i denna handlingsplan är personer över 65 år som börjar uppvisa begynnande skörhet i form av utmattning, viktminskning, svaghet, långsamhet och låg aktivitetsgrad. Detta motsvarar 25 % av befolkningen 65 år och äldre, dvs. cirka personer i Kalmar län. Antalet vårdtillfällen och antal oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar fortsätter att minska. Väntetider i vården SKL. OBS! 0 dagar är inte medtagna I handlingsplanen för i Kalmar län fortsätter arbetet utifrån dessa delmål. Data från Cosmic Flera av åtgärderna för att minska oplanerade återinskrivningar har endast påbörjats och inte ännu fått full effekt. Det är ett långsiktigt arbete där både kvalitet och samverkan måste förbättras samt nya arbetssätt införas för att resultat ska nås. Antalet utskrivningsklara dagar ligger bra till i jämförelse med riket. I Kalmar län går flertalet hem samma dag som de blir utskrivningsklara, detta redovisas inte nationellt i nuläget. Preventivt arbetssätt Sammanhållen vård och omsorg God vård vid livets slut God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Preventivt arbete Med fokus på hälsa och livskvalitet ska äldre tidigt erbjudas stöd som fokuserar på det friska hos varje individ. Utifrån individuella behov och förutsättningar ska den enskilde mötas av ett rehabiliterande förhållningssätt. Detta för att bibehålla eller återvinna bästa möjliga

5 funktionsnivå och bidra till ett självständigt liv och aktivt deltagande i samhällslivet. Genom systematisk riskbedömning för fall, undernäring, trycksår och munhälsa samt identifiering av sköra äldre (GRP) kan nya förebyggande arbetssätt öka möjligheten till bästa vård och omsorg. Registrering i Senior alert underlättar det systematiska arbetet i det preventiva arbetet. Det övergripande målet är att förebygga skador och främja hälsa. - Ska genomföras för 90 % av personer 70 år och äldre som vårdas på sjukhus. Antalet genomförda GRP och hälsosamtal för personer 75 år och äldre ska öka årligen. Antal personer som vårdats för fallskador i sluten vård per invånare 80 år och äldre ska minska årligen. Munhälsocaféer med folktandvården för all personal i kommunerna som arbetar nära omsorgstagaren samt fördjupad utbildning till munhälsoombuden. Utbildningsfilm munhälsa. GRP i primärvården, på akutmottagning, korttidsboende och ordinärt boende samt att hälsosamtal erbjuds riskpatienter. Pilotprojekt med preventiva hembesök till personer 80 år och äldre i samverkan mellan primärvård och social omsorg i kommunen. Utvärdering av GRP och hälsosamtal. Utbildningar angående nutrition, sväljningsbedömning och riskbedömningar i samverkan med Kliniska träningscentrum (KTC). Nutritionsutbildning återkommande för kommunens omsorgspersonal. Nätverk för nutrition i länet och framtagande av riktlinjer. Mått Riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, trycksår och bedömning av munhälsa: - Ska öka årligen för de som bor på SÄBO eller har hemsjukvård. - Ska öka årligen för personer som har hemtjänstinsatser. Sammanhållen vård och omsorg När sköra äldre har behov av vård och omsorg från flera vårdgivare samtidigt måste personal från hemsjukvård, äldreomsorg, öppenvård vård och sjukhus kunna samverka så att resultatet bidrar till ett tryggt och självständigt liv. I detta arbete är samordnad individuell plan och fast vårdkontakt viktiga delar. Vidare behöver teamarbete mellan kommun, primärvård och den öppna specialiserade vården utvecklas så att den äldre kan få tillgång till avancerad vård i eget och särskilt boende på ett säkert sätt.

6 Mått Indikatorn Undvikbar slutenvård ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år. Indikatorn Oplanerade Återinskrivningar inom 30 dagar ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år. Indikatorn Utskrivningsklaradagar ska minska årligen. Antalet SIP ska öka med 5 % per kvartal per kommun. "Det blir mycket bättre för sköra äldre i Kalmar län". Årlig konferens med föreläsningar och presentationer av förbättringsarbete. Tema för 2019 är samverkan och team. Fortsatt implementering av SIP och fast vårdkontakt som den förenande länken mellan kommun och region. Utveckla den avancerade hemsjukvården med team i primärvård, öppen specialiserad vård och kommunal hälso- och sjukvård. Fortsatt utvecklingsarbete utifrån Överenskommelse- Samverkan vid utskrivning från sluten- hälso- och sjukvård samt Praktiska anvisningar- Samordning av den enskildes insatser mellan slutenvård, öppenvård och kommun Utbildning och uppföljning av Beslutstöd inkl. SBAR för sjuksköterskor i kommun. Utbildningsplan för omsorgspersonal i SBAR - ett kommunikationsverktyg och rapporteringsstöd enligt Hallands läns modell. Implementering och uppföljning av GRP och Hälsosamtal inom primärvården fortsätter. Implementering av GRP inom hemtjänsten. Pilotprojekt i Kalmar kommun med uppsökande hembesök i samverkan mellan primärvården och kommunen. God vård vid livets slut Oavsett sjukdom ska alla som dör i en av sjukvården väntad död kunna känna trygghet och veta att närstående är informerad om situationen. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister. Där beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar frågor. Detta för att tydligare kunna utvärdera vård och omsorg. Målet är att den döende är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån behov vårdas där han/hon vill dö behöver inte dö ensam vet att närstående är informerade och får stöd

7 Mått Täckningsgraden för registrering av förväntade dödsfall i Svenska Palliativa registret är minst 80 %. Förbättring med årlig ökning av indikatorerna brytpunktssamtal, smärtskattning och munhälsobedömning för palliativ vård i livets slutskede. Läkarens brytpunktssamtal - en "upplysningsinsats". Målområde för 2019 är länets sjukhus. Palliativa ombudsnätverk för sjuksköterskor och undersköterskor Munhälsobedömning och smärtskattning sista levnadsveckan. Basal palliativ vård- ny omgång utbildning för kommunens omsorgspersonal. Palliativa veckan med aktiviteter i länet. Kurs i Palliativ vård 8 hp, avancerad nivå för sjuksköterskor Palliation Sydöst årlig konferens. God vård vid demenssjukdom För att minska risken att insjukna i en demenssjukdom är förebyggande åtgärder, såsom blodtrycksbehandling, fysisk aktivitet, mental stimulering och social samvaro viktiga. Personer med demenssjukdom behöver tidigt hittas för att erbjudas utredning, behandling och stöd. Samverkan mellan Region Kalmar län och länets kommuner behöver utvecklas bl.a. när det gäller tidig upptäckt och vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Genom uppföljningar av förändringar i patientpopulationen, diagnoser och behandling nås en likvärdig symtombehandling för personer med demenssjukdom. Svenska demensregistret (SveDem) är ett kvalitetsregister avseende demenssjukdomar som kan användas för stöd och uppföljning. Bild Jan Stenmark

8 Vid BPSD behövs förutom ett gott bemötande och en god omsorg en tydlig struktur i den personcentrerade omvårdnaden och goda kunskaper om demenssjukdomar. Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens (BPSD) är ett stöd i denna process. BPSD-registret är ett kvalitetsregister som syftar till att kvalitetssäkra vård och omsorg av personer med demenssjukdom. Mått Uppföljning utifrån årligen utvalda kvalitetsindikatorer i Omsorgs- och vårdprogram för personer med demenssjukdom i Kalmar län. Registrering i SveDem av antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning och uppföljning i SveDem i primärvården ska öka jämfört med föregående år. Registreringen i BPSD ska öka jämfört med föregående år. Fortsätta utveckla samverkan vid BPSD- problematik mellan kommun, primärvård, demensteam/geriatrik och psykiatrin. Fortsatt implementering av Omsorgs- och vårdprogram för personer med demenssjukdom i Kalmar län Uppföljning och utbildning tillsammans med Samordnade gruppen psykisk hälsa. Utbildningsinsatser för medarbetare samt nätverk för demensansvariga sjuksköterskor i kommun och region. Utbildning i Första hjälpen till psykisk hälsa, MHFA. God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsbehandling hos äldre har ökat under de senaste 20 åren. Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med ickefarmakologiska metoder bl. a genom bra bemötande, utevistelse och energishots före sänggående. Mått Olämpliga läkemedel för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år. Olämpliga sömnmedel för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år. Användande av läkemedel mot psykos för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år. Psykisk hälsa Psykisk ohälsa hos äldre, framförallt depression, förekommer i högre grad hos äldre än hos yngre. Äldre personer använder psykofarmaka i större utsträckning än andra och det finns en förhöjd risk att begå självmord framförallt hos män över 85 år. Äldre med psykiska besvär erbjuds inte heller samtalsstöd eller terapi i samma utsträckning som den övriga befolkningen, trots att det finns evidens på att sådana metoder är minst lika effektiva för äldre människor som för yngre.

9 Utbildning Utredning och behandling av vanligt förekommande infektioner Utdata från kvalitetsregister och andra källor Kvalitetsregister underlättar det systematiska arbetet då viktiga delar i god vård och omsorg lyfts fram. Andra källor är exempelvis brukarenkäter, öppna jämförelser, läkemedelsförskrivningar, undvikbar sluten vård och återinskrivningar inom 30 dagar. Varje enhet kan följa upp sin verksamhet inom en rad områden i jämförelse med andra enheter i länet och i riket. Detta är en grund för ett fortsatt lärande och förbättringsarbete. Utdata med länsmått distribueras två gånger per år i samband med nyhetsbrev. Framgångsfaktorer och aktiviteter 2018 Samverkan inom och mellan huvudmännen är förutsättningen för att lyckats. Att se den enskilda människans behov av en helhetssyn på vård och omsorg är nödvändigt. Gemensamma möten och utbildningar ger en samsyn och ökad förståelsen för varandras vardag. Arbetet måste utgå från en gemensam tillit, trygghet och delaktighet både för den mest sköre äldre, dess närstående samt alla medarbetare inom vård- och omsorg. Erfarenheter från Hemsjukhuset i Borgholm, Oskarsprojektet i Oskarshamn, Geriatriskt rådgivningsteam, Trygg hemgång, Samverkan inom rehabilitering med många fler är exempel på utvecklingsprojekt som bör tas till vara på och spridas över länet. Under 2018 har det förebyggande arbetet i länets lyft fram bland annat genom att utbildningar för medarbetare i landstinget och länets kommuner. Folktandvården har genomfört utbildning av munhälsoombud i länets kommuner samt bjudit in övrig omsorgspersonal till munhälsocaféer. Omsorgspersonal i hälften av länets kommuner har under hösten 2018 utbildas på hemmaplan av dietist och nutritionssköterska från Kliniskt träningscentrum om hur undernäring kan förebyggas efter bedömning i Senior alert. Våren 2019 är det de andra kommunerna tur. På motsvarande sätt har omsorgspersonalen blivit erbjuden utbildning i palliativ vård av Enheten för palliativ medicin i landstinget. De har även anordnat Palliativa veckan med föreläsningar och aktiviteter för invånare och medarbetare i landstinget och länets kommuner. Utbildning i Beslutstöd har erbjudits samtliga sjuksköterskor i länets kommuner hösten När en äldre person akut försämras kan sjuksköterskan i kommunen göra en strukturerad bedömning med hjälp av en checklista. Detta för att lättare kunna ta beslut om personen stanna kvar hemma och få vård eller behöver åka in till sjukhuset. För sjuksköterskor i Primärvården som är vårdsamordnare, demens- och äldresjuksköterskor samt genomför hälsosamtal har en utbildningsdag anordnats med tema äldres hälsa, hälsosamtal och SIP. Omsorgs- och vårdprogrammet för personer med demenssjukdom i Kalmar län har reviderats och presenteras av demensgruppen för medarbetare i regionen och länets kommuner vid två välbesökta dagar. Stort fokus under året har varit att implementera lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård utifrån praktiska

10 anvisningar och ny Cosmic LINK. Information har skett vid fysiska möten i Västervik, Oskarshamn och Kalmar samt distansmöten. Ett tiotal kortare uppföljningsmöten för hela länet har även skett via distans. Nationell patientenkät - Äldre som framtagits i samarbete med landstinget, Regionförbundet och Linnéuniversitetet har presenterats med en poster på International Forum on Quality and Safety in Healthcare i Amsterdam. Samtidigt besöktes demensbyn Hogeweyk. Arbetet i Kalmar län Ledning och styrning Gemensamt "Årshjul för gemensam styrning och ledning finns som visar på strukturen i samverkan mellan politik och tjänstemän. Politisk samverkan Varje år ska två presidiekonferenser hållas med Regionstyrelsens presidium, Kommunförbundet Kalmar läns styrelses presidium och socialnämndspresidier i länet. Konferenserna ska fokusera på innehåll och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och aktivitetsplan. Länsgemensam ledningsgrupp Denna grupp med förvaltningschefer från kommunerna och Region Kalmar län ska bereda och omsätta politiska intentioner i praktisk verksamhet inom vård- och omsorgsarbetet i länet. Utvecklingsråd Ett utvecklingsråd finns med brukare, patient, och närstående kopplat till Länsgemensam ledning i samverkan. Det ska verka för att brukare, patienter, och närståendes erfarenheter och kunskaper tas till vara. Långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete Sedan några år finns en länsgemensam grupp - Samordnande grupp Äldre med representanter från länets kommuner, Region Kalmar län och äldrerepresentant. Gruppens uppdrag är att samordna utvecklings- och förbättringsarbete samt följa upp kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i arbetet för de mest sköra äldre. Samverkansgrupper Det lokala arbetet utgår från de samverkansgrupper som finns i det norra, mellersta och södra området av länet. De kallas Samverkansmöte i norr, KOLA-grupp i mellersta och Dialoggrupp i söder. Utvecklingsledare Utvecklingsledarna fungerar som stöd i kommunernas och Region Kalmar läns kunskaps- och förbättringsarbete utifrån den gemensamma handlingsplanen och håller i nätverk, utbildningar, information m.m.