Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län

Transkript

1 TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Thomas Tryggvesson ON 2014/ Omsorgsnämnden Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län Förslag till beslut Omsorgsnämnden godkänner strategi och handlingsplan gällande Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län Bakgrund Den förebyggande vården är viktig för att den äldre skall kunna fortsätta att leva ett aktivt och rikt liv så länge som möjligt. I överenskommelsen , Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, mellan staten och Sveriges kommuner och landsting, (SKL), finns syftet att sätta de mest sjuka äldres behov i centrum genom att uppmuntra och stärka samarbetet mellan kommuner och landsting. Den nu presenterade handlingsplanen ger förutsättningar för detta. Alla de centrala kvalitetsregistren och evidensbaserad forskning i övrigt är en bra grund för att öka kvalitén. Anhörigas delaktighet ökar och samarbetet mellan kommunerna i länet och landstinget har redan förbättrats. Handlingsplanen och dess effekter garanterar framtida god utveckling. Bifogad handlingsplan har arbetats fram i länet av arbetsgruppen för ledningskraft. Thomas Tryggvesson Förvaltningschef Bilaga Omsorgsförvaltningen V-Chef_Avd Chef Adress Box 848, Kalmar Besök Skeppsbrogatan 55 Tel vx Fax Thomas.Tryggvesson@kalmar.se

2 Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län Strategi och handlingsplan

3 Inledning Flertalet äldre människor i Kalmar län lever ett gott liv och klarar sig själv utan stöd från vård och omsorg. Med stigande ålder ökar risken för hälsoproblem och kroniska sjukdomar. Den förebyggande vården är viktig så att den äldre kan fortsätta att leva ett aktivt och rikt liv så länge som möjligt. Detta ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och en flexibel och lyhörd organisation mellan kliniker, enheter och mellan huvudmännen. Mest sjuka äldre De mest sjuka äldre i denna handlingsplan är personer över 65 år och som har omfattande nedsättning i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. De behöver ha en behovs- och situationsanpassad vård och omsorg och omfattar ca 18 % av befolkningen 65 år och äldre. I överenskommelsen , Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, mellan staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) satsas 3,75 miljarder. Syftet är att sätta de mest sjuka äldres behov i centrum genom att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Målet är att skapa samverkan och samordning, arbeta förebyggande, ge god vård i livets slutskede, god vård vid demenssjukdom samt en god och säker läkemedelsanvändning. Den äldre och dess anhörigas delaktighet ska öka. Vård och omsorg ska ges utifrån den enskildes behov. Genom att intensifiera det gemensamma arbetet i äldreprocessen kan en sammanhållen vård och omsorg anpassas utifrån de äldres behov oavsett vilken organisation eller huvudman som ger vården. Samverkan och samarbete mellan landstinget och de tolv kommunerna i Kalmar län ska stärkas bl a genom att utveckla befintliga mötesplatser, gemensamma teamutbildningar och kvalitetssäkring av vårdens övergångar. Bild Sveriges kommuner och landsting 2

4 Mest sjuka äldre i Kalmar län I Kalmar län fanns det år personer som är 65 år och äldre varav kvinnor och män. Antalet 65 år och äldre har ökat med på ett år. Antalet personer äldre än 65 år fördelade utifrån de tolv kommunerna i Kalmar län. Socialstyrelsens förslag på avgränsning av gruppen de mest sjuka äldre är Personer med omfattande behov av sjukvård och omfattande behov av omsorg motsvarar 2 % av befolkningen 65 år och äldre, ca st i Kalmar län Personer med omfattande omsorg dvs. permanent särskilt boende, mer än 25 timmars hemtjänst per månad, korttidsboende eller beslut om insatser enligt LSS. Detta motsvarar 10 % av befolkningen 65 år och äldre, cirka personer i Kalmar län. Samtliga personer med omfattande sjukvård ( multi-sjuklighet), fler än 19 vårddagar i slutenvård, fler än tre inskrivningar i slutenvården eller fler än sju besök i specialistvård) eller omfattande omsorg. Detta motsvarar 18 % av befolkningen 65 år och äldre, cirka personer i Kalmar län. Ytterligare en indelning är riskgruppen sköra äldre som börjar uppvisa begynnande skörhet i form av utmattning, viktminskning, svaghet, långsamhet och låg aktivitetsgrad. Detta motsvarar 25 % av befolkningen 65 år och äldre, dvs. cirka personer i Kalmar län. 3

5 Resultat från den kvalitativa studien Bättre liv för sjuka äldre I Kalmar län genomfördes 35 st. av rapportens totalt 298 st. intervjuer. Rapporten lyfte fram följande förbättringsområden samt förslag på förbättringar. 1. Det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen kring de multisjuka äldre Studien visar att kommuner och landsting inte i tillräcklig utsträckning bemöter de multisjuka äldres behov av samordning, planering och informationsöverföring i vården och omsorgen. Samordningsbristerna finns mellan huvudmännen och deras ansvarsområden men också mellan primärvården och den öppna och slutna specialistvården. 2. Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser för de multisjuka äldre De multisjuka äldres behov av en läkare som tar ett långsiktigt ansvar uppfylls ofta inte och primärvården behöver ta ett större helhetsansvar för denna patientkategori. Trots att det medicinska ansvaret för den stora majoriteten av gruppen ligger på vårdcentralen träffar de multisjuka äldre endast läkare vid vårdcentral i genomsnitt fyra gånger på 18 månader. Bild Sveriges kommuner och landsting Den kvalitativa uppföljning av multisjuka äldre som redovisas i denna rapport ingår i SKL:s arbete med Bättre liv för sjuka äldre. Att fråga efter den äldres upplevelser av vård och omsorg är ett viktigt komplement till den uppföljning som traditionellt genomförs genom att samla in och analysera olika data. 3. Det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar kring de multisjuka äldres läkemedelsanvändning Analysen visar att det ofta saknas en läkare som tar det övergripande ansvaret för den multisjuka äldres läkemedelsanvändning. Det medför risker att behandlingen inte blir optimal och att den äldre utsätts för risk för allvarliga biverkningar. Det är betydande skillnader mellan läkemedelslistan och de läkemedel de äldre säger sig använda. Information om läkemedel misstolkas eller tappas ofta bort i samband med övergångar i vården. 4

6 4. De multisjuka äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utsträckning i utformningen av det kommunala stödet Studien visar att de multisjuka äldre och deras anhöriga inte har tillräckliga möjligheter att påverka utformningen av omsorgen och dess utförande. Färre än hälften av de äldre får möjligheten att själva definiera sitt behov av stöd. Hemtjänsten följer sällan upp varför insatser sägs upp. 5. Kontinuiteten i kontakten med hemtjänsten är bristfällig och det saknas ofta någon som de äldre har en förtroendefull relation med Studien visar att kontinuiteten i hemtjänsten brister och att den utsedda kontaktpersonen i många fall inte ges möjlighet eller förmår att etablera en förtroendefull relation till den äldre. 6. Anhöriga står för en stor del av de multisjuka äldres omsorg men de ges inte tillräckligt stöd för att hjälpa sina närstående Studien visar att 80 procent av 298 sjuka äldre hade aktivt stöd från sina anhöriga och att de anhöriga många gånger inte ges tillräckligt stöd för att hjälpa de äldre. Anhöriginsatserna var mer omfattande än hemtjänstinsatserna för gruppen. Anhöriga upplever att de får ett för stort ansvar för att koordinera vården och omsorgen runt de äldre och att de inte ges tillräckligt stöd för att hjälpa de äldre. Bild Sveriges kommuner och landsting Möjligheter för kommuner och landsting att bättre bemöta multisjuka äldres behov. 1. Kommuner och landsting underskattar potentialen i tidig identifiering av multisjuka äldre och evidensbaserat riskförebyggande arbete Med relativt enkla medel kan man systematiskt identifiera de äldre som har störst risk att försämras i närtid och utifrån detta agera med ett strukturerat riskförebyggande arbete. Insatserna varierar utifrån den enskildes situation med enkla och täta kontakter med primärvården till mer omfattande genomgångar. Genom att fokusera det riskförebyggande arbetet till de patienterna med högst risk istället för att spridas till breda grupper blir arbetet resurseffektivt. Hjälpmedel i det riskförebyggande arbetet är att använda kvalitetsregister såsom Senior alert och Svenska demensregistret (SveDem). 2. Huvudmännen underskattar värdet av att som beställare tillämpa styrsystem och incitament som kräver en samordnad vård och omsorg kring de mest sjuka äldre För att åstadkomma en sammanhållen vård och omsorg för de mest multisjuka äldre är det viktigt att uppdragsformulering, beställning, styrsystem och uppföljning av resultat understödjer och kräver samarbete över verksamhetsgränserna. Goda resultat för den enskilde åstadkoms när prestationsmått och ersättningssystem premierar att verksamheterna runt den multisjuka äldre arbetar mot ett fåtal men tydliga gemensamma mål. 3. Värdet av anpassade lösningar för de multisjuka äldre är underskattat De mest sjuka äldre har komplexa behov och många kontakter med olika vård och omsorgsgivare. Den äldre och dess anhöriga får ta ett stort eget ansvar att samordna sin egen vård och omsorg. 5

7 Genom anpassande lösningar med en fast fungerande vårdkontakt som kan samordna vården och förplanera omhändertagande kan större trygghet erbjudas och akuta inläggningar förhindras. Exempel på åtgärder är direktinläggningar, strukturerad utskrivningsprocess och snabb uppföljning efter hemgång. 4. Potentialen av att involvera den äldre och dess anhöriga i vården och omsorgen är underskattad När den mest sjuka äldre äldre idag uttrycker missnöje eller ökade behov svarar vården och omsorgen många gånger med att öka omfattningen på insatserna. Reaktionen borde istället vara att involvera de äldre och deras närstående för att förstå vad som för den enskilde ska definieras som en lösning på problemet. Bild Sveriges kommuner och landsting. Överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre för år Grundläggande krav Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg med ett särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Handlingsplanen för 2014 ska innehålla förbättringsområden, mätbara mål, planerade aktiviteter samt hur uppföljning ska ske och hur resultat redovisas. Utvecklingsledarnas roll och mandat ska beskrivas. Länets kommuner och landstinget ska gemensamt beskriva hur man långsiktigt avser att fortsätta det systematiska förbättringsarbetet. Även samverkan med privata och idéburna utförare ska beskrivas. Kommuner och landsting ska beskriva hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enl. 5 kap SOSFS 2011:9 har bedrivits samt vilka resultat som uppnåtts när det gäller vård och omsorg om de äldre. Politiskt beslut angående revidering av Strategi- och handlingsplan Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län Utvecklingledarnas roll, mandat och det fortsatta systematiska förbättringsarbetet finns beskrivet. Redovisning finns hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enl. 5 kap SOSFS 2011:9 har bedrivits när det gäller vård och omsorg om de äldre och vilka resultat som uppnåtts. 6

8 Delmål I överenskommelsen lyfts vissa områden fram som delmål. De statliga stimulansbidragen inklusive prestationsersättningarna ska bidra till en effektiv styrning mot en förbättrad vård och omsorg om de mest sjuka äldre God vård vid livets slut Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg Aktiviteter kopplade till handlingsplanen tillsammans med tidsplan, mål och mått ska redovisas. Bild Jan Stenmark God vård vid livets slut Svenska palliativa registret är ett nationellt kvalitetsregister. I registret beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor. Oavsett sjukdom är det kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död ska kunna känna trygghet inom följande punkter Jag och mina närstående är informerad om min situation är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån mina behov vårdas där jag vill dö behöver inte dö ensam vet att mina närstående får stöd Grundläggande krav är att täckningsgraden för registrering av dödsfallen i Svenska Palliativa registret är minst 70 % Förbättring med minst 5 % för de fyra indikatorer: brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination mot ångest. Prestationsersättning 50 miljoner för riket. Förbättring av de fyra indikatorerna med 10 % eller mer eller har en genomsnittlig måluppfyllelse på 60 % eller mer (maxresultat på en indikator räknas som 10 %) Prestationsersättning 20 miljoner för riket. Fördelning av prestationsersättning 70 % till kommunerna och 30 % till landstinget. Mätperioden är 1 oktober 2013 till 30 september

9 Preventivt arbetssätt Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som vänder sig till alla vårdgivare som vill arbeta förebyggande på ett systematiskt sätt med fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Det övergripande målet är att förebygga skador och främja hälsa. Registrering i Senior alert består av riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljning. Prestationsersättning 50 miljoner för riket. Bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment guide (ROAG) registrerat i Senior alert. Prestationsersättning 20 miljoner för riket. Fördelning av prestationsersättningen av ovanstående är 70 % till kommunerna och 30 % till landstinget. Registrering i Senior alert för minst 90 % av dem som bor i SÄBO och korttidsboende med riskbedömning och planerade åtgärder. Prestationsersättning 50 miljoner för riket, 100 % till kommunerna. En grundförutsättning är att kommunen deltar i punktprevalensmätningar i regi av Senior alert. Risksår Risksår är ett kvalitetsregister för patienter med svårläkta sår som förorsakar smärta och ofta dålig lukt. Genom att arbeta med risksår kan läkningstiden förbättras och antibiotikabehandling minska med ökad livskvalitet för den som drabbas Antal registreringar i Risksår. För närvarande utgår ingen prestationsersättning. God vård vid demenssjukdom Svenska demensregistret (SveDem) är ett kvalitetsregister avseende demenssjukdomar som genom att följa upp förändringar i patient populationen, diagnoser och behandling syftar till att nå en likvärdig behandling för personer med demenssjukdom. Registrering i SveDem av antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning och uppföljning i SveDem i primärvården. Prestationsersättning 25 miljoner för utredning och 25 miljoner för uppföljning i riket, 100 % till landstinget. Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens (BPSD) är ett kvalitetsregister som syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Bild Sveriges kommuner och landsting Registrering i BPSD-. Prestationsersättning 50 miljoner till riket, 100 % till kommunerna i relation till antal registreringar Mätperioden är 1 oktober 2013 till 30 september

10 God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat under de senaste 20 åren. Många äldre är ordinerade i medeltal 8-10 olika läkemedel som ökar risken för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med ickefarmakologiska metoder bl a genom bra bemötande, utevistelse och energishots före sänggående. Olämpliga läkemedel för alla över 75 år ska minska Användandet av antiinflammatoriska läkemedel för alla över 75 år ska minska Användande av läkemedel mot psykos för alla över 75 år ska minska. Prestationsersättningen är 100 miljoner per indikator dvs. 300 miljoner. Fördelas till de län som kan visa en förbättring under perioden mars till augusti 2014 under minst 4 av 6 månader jämfört med samma månader Fördelning av prestationsersättning är 70 % till kommunerna och 30 % till landstinget. Sammanhållen vård och omsorg Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvården som hade kunnat undvikas, s.k. undvikbar slutenvård. Exempel på sådana sjukdomstillstånd kan vara hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), diabetes, läkemedelsbiverkningar och fallskador. Samverkan mellan och inom specialiteter, professioner och organisationer måste fungera så att den mest sjuke äldre sig trygg i sin vård och omsorg. Det ställer stora krav på en individanpassad vård med helhetssyn, kompetens och kontinuitet. Från 20 april 2014 ska data rapporteras in från landstinget varje månad per landsting, per hälsovalsenhet och enhetsnivå. Även antal vårddygn på sjukhus för varje kommun i länet ska rappporteras. Indikatorn Undvikbar slutenvård. Prestationsersättning 50 miljoner för riket. Fördelas till de län som kan visa en förbättring under perioden mars till augusti 2014 under minst 4 av 6 månader jämfört med samma månader Indikatorn Återinläggningar inom 30 dagar. Prestationsersättning 200 miljoner för riket. Fördelas till de län som kan visa en förbättring under perioden mars till augusti 2014 under minst 4 av 6 månader jämfört med samma månader Fördelning av prestationsersättningen är 70 % till kommunerna och 30 % till landstinget Bild Sveriges kommuner och landsting 9

11 Förbättring av vård och omsorg för de mest sjuka äldre i Kalmar län I Kalmar län pågår arbetet med att förbättra vård och omsorg för de mest sjuka äldre i landstinget och i de tolv kommunerna. Arbetet bygger vidare på den goda samverkan som finns sedan tidigare i länet. Hemsjukvårdsväxlingen genomfördes 2008 då ansvaret för hemsjukvården överflyttades till kommunerna, förutom läkarmedverkan. Utvärderingen av detta visar på positiva följder men också att det finns förbättringsmöjligheter inom flera områden. Målet är att kartlägga den mest sjuka äldres väg i vården, identifiera förbättringsområden, ta fram mål och nyckeltal, initiera mätningar samt genomföra och utvärdera förbättringsaktiviteter. Vidare ska en flödesorienterad dokumentation utformas som är känd för alla som är involverade i vården av de mest sjuka äldre. Viktiga nyckelbegrepp för att lyckats med förbättringsarbetet Samverkan inom och mellan huvudmännen är förutsättningen för att lyckats med detta arbete. Att se den enskilda människans behov av en helhetssyn på vård och omsorg är nödvändigt. Många äldre saknar förmågan att hantera och administrera nödvändiga och frekventa kontakter med vården. Arbetet måste utgå ifrån en gemensam tillit, trygghet och delaktighet både för den mest sjuka äldre, dess anhöriga samt alla medarbetare inom vård- och omsorg. Bild Sveriges kommuner och landsting 10

12 Ta tillvara tidigare erfarenheter och kunskap om de mest sjuka äldre. Äldreprocessen är en av sex prioriterade processer i landstinget. Tidigare erfarenheter med bl a äldreteam och mångbesökarmodellen ska tas tillvara. I patientsäkerhetssatsningen ingår bl a rationell antibiotikaförskrivning, dokumenterade rutiner för läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser och läkemedelslista samt minskning av antalet trycksår. I kommunerna pågår arbetet med att förbättra vården av de mest sjuka äldre med exempelvis hemrehabilitering, minskad nattfasta, förebyggande av fall och trycksår, utbildning i beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom m.m. I många kommuner har arbetssättet förändras till mer teambaserat. Under 2013 har medicinklinikerna testat telefonuppföljning inom 72 timmar efter hemgång från sjukhus. Detta har gett goda erfarenheter i det fortsatta arbetet med att minska onödig sjukhusvård. Framför allt har patientens egen upplevelse av vården kommit fram. Målbild Kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den. Inte märker våra organisatoriska gränser. Möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. Nutritionsprojektet i satsningen har genomfört utbildningar i bl a mellanmål och i sväljningsbedömning för personal inom kommun och landsting. En film har spelats in med en mellanmålsföreläsning som kan användas vid utbildning ute på olika enheter i kommun och landsting. Gemensamma utbildningar för personal inom kommun och landsting i bl a palliativ vård och läkemedel har genomförts. Implementering av Omsorgs- och vårdprogram för personer med demenssjukdomar i Kalmar län genomfördes hösten 2013 Vidare pågår flera samverkansprojekt mellan kommun, primärvård och slutenvården både i förbättringsprogrammet Varje dag lite bättre och i satsningen. Genom att brukare och patienter får ett bra omhändertagande i den öppna vården och i omsorgen kan man förhindra onödiga inläggningar på sjukhus. 11

13 Arbetet i Kalmar län Ledning och styrning Hösten 2013 togs beslut om en ny struktur och modell för samverkan och gemensam ledning och styrning i länet. Samverkansmodellen bygger på ett antal årligt återkommande forum. Ett gemensamt Årshjul för gemensam styrning och ledning har tagit fram se nedan. Struktur för samverkan politik och tjänstemän årsplanering September- December Uppföljning och rapportering av årets aktiviteter Planering av kommande års samverkans-områden September Presidiekonferens med politiken rapport och uppföljning kring samverkansområden Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder December Presidiemöten PKN/Lt Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder Länsgemensam ledning och styrning Juni Presidiemöten PKN/Lt Januari/februari Fastställa handlingsplan i ledningsgrupp Presidiekonferens med politiken fastställa handlingsplan Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder Maj Delårsbokslut och avstämningar Länsgemensam Ledningsgrupp sammanträder Politisk samverkan Varje år ska två presidiekonferenser hållas med landstingspresidiet, PKN- presidiet och socialnämndspresidier i länet. Konferenserna ska fokusera på innehåll och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och aktivitetsplan för nästkommande samarbetsperiod. Länsgemensam ledningsgrupp En Länsgemensam ledningsgrupp har bildats med social- och omsorgschefer, representant från regionförbundets ledning, landstingets förvaltningschefer inom hälso- och sjukvård, primärvård och psykiatri samt från landstingets ledningsstab. Denna grupp ska bereda och omsätta politiska intentioner i praktisk verksamhet inom vård- och omsorgsarbetet i länet. Ambitionen är att samverkan ska fungera så bra att den enskilda vårdtagaren inte ska behöva fundera över vem som är huvudman. Långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete Under 2012 och 2013 har samordningen utifrån överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre skett i Ledningskraftgruppen och Äldreprocessgruppen. Förutom chefer och medarbetare från kommuner och landstinget har utvecklingsledarna från regionförbundet deltagit i dessa grupper. Under 2014 kommer dessa två grupper avvecklas och ersättas av en länsgemensam äldregrupp för att säkerställa det långsiktiga arbetet. Gruppens uppdrag är att samordna utvecklings- och förbättringsarbete och följa upp länets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. I gruppen ingår representanter från länets kommuner och landsting. 12

14 Ledningskraft - att gå från ord till handling. Ledningskraft är ett nationellt förbättringsprogram för chefer inom vård- och omsorg som syftar till att stärka chefers kompetens i förbättringsarbetet. Fokus är på att gå från ord till handling och omsätta den länsgemensamma handlingsplanen till praktisk vardag. I Kalmar län finns det ett länsteam med representanter från både kommun och landsting, geografiskt spritt och med olika kompetenser. Ledningskraft avslutas hösten omvärldsbevakning. Vidare ska de vara ett regionalt kunskaps- och förbättringsstöd för Kalmar län. Arbetet ute i kommuner och landsting Det lokala arbetet utgår från de samverkansgrupper som finns i det norra, mellersta och södra området av länet. Dessa träffas regelbundet. De kallas Samverkansmöte i norr, KOLA-grupp i mellersta och Dialoggrupp i söder. Genom processkartläggningar kan förbättringsområden identifieras. För dessa områden ska mål och nyckeltal tas fram samt aktiviteter genomföras och utvärderas. I detta arbete är chefernas engagemang avgörande. De ska ge förutsättningar för medarbetarna att arbeta med förbättringsarbetet. Chefernas ansvar är att efterfråga resultaten samt värdera och verkställa prioriterade förbättringar. För att stärka teamen runt de mest sjuka äldre ska gemensamma utbildningsinsatser anordnas och befintliga nätverk stärkas. Ledningskraft Spira Jönköping sept 2013 Utvecklingsledarna ingår i länsgemensamma äldregruppen och i Ledningskraft under Ledarna ska fungera som stöd i kommunernas och landstingets kunskaps- och förbättringsarbete utifrån den gemensamma handlingsplanen. De ska stödja förbättringsarbetet som bedrivs i linjen utifrån resultat och analys från kvalitetstregistrer, processkartläggningar och 13

15 Fokus 2014 Arbetet med att skapa en sammanhållen vård och omsorg för de sjuka äldre är prioriterat under året. De äldre ska känna trygghet och ska få ta del av vård och omsorg av hög kvalitet utifrån sina behov. En sammanhållen vård och omsorg ställer stora krav på både landstinget och kommunerna att samverka, både mellan och inom respektive huvudman. Vårdens övergångar måste säkras. Inte minst brukarens, patientens och närståendes engagemang och delaktighet i planeringen av vård och omsorg ska tas tillvara. olika teman exempelvis angående läkemedel och demens. Privata hälsocentraler, privat hemtjänst och andra privata och idéburna utförare deltar i satsningen. Under året fortsätter arbetet med att registrera och förbättra utifrån kvalitetsregistren och minska olämpliga läkemedel för äldre och ersätta detta med omvårdnadsåtgärder. Delar i detta gemensamma förbättringsarbete är Identifiering av äldre med speciella behov Samordnad individuell plan (SIP) Fast vårdkontakt En kontakt/team med tydligt ansvar för de mest sjuka äldre Hembesök av läkare för ökat stöd i hemsjukvården Förstärkt utskrivningsprocess på sjukhusen Kommunikation och information inom och mellan olika vårdgivare Kunskapsspridning och gemensamma utbildningar Teamarbete För att få effekt måste arbetet ske samtidigt både inom kommunerna, primärvården, psykiatrin samt öppen- och slutenvården på sjukhusen. Här har de lokala samverkansgrupperna en stor uppgift som nav i arbetet lokalt och i den länsgemensamma äldregruppen som sammanhållande av arbetet över länet. Former måste utvecklas för att öka den äldres och närstående möjligheter att aktivt delta i planering och utveckling av vården. Samarbetet med pensionärs- och patientföreningar samt andra aktörer ska utvecklas till exempel i form av dialogmöten utifrån 14

16 Handlingsplan Ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre i Kalmar län God vård i livets slut Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Täckningsgrad i Svenska Palliativregister Nationellt mål; 70 % Krävs för att få ta del av övriga indikatorer inom gällande område Länsmått nuläge 77,5% ,3% Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer 80 % 2014 Ansluta IVA LSK och VSH till Svenska Palliativreg. Kartläggning av enheter som ej registrerar Satsning av palliativa ombud- usk Linjechefer + EPM Konferens Palliation Sydöst Regiongruppen Palliation Sydöst Konsert o konferens i Linköping 10 april 2014 Förbättrad och samlad dokumentation; daglig vård, efterlevandesamtal Linjechefer, MAS o Palliativt rådgivningsteam Cosmic pågår, Procapita pågår, Treserva ej påbörjat Utbildning i utdata Svenska Palliativ reg. Palliativa omb. XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

17 Dokumenterat Brytpunktssamtal Nationellt mål; Öka med minst 5 % 51,1% ,8 % Sprida informationsmaterial från Svenska palliativ registret 75 % 2014 Sökbar, enkel och lätthittad dokumentation Film livets slutskede Landstingets äldresamordnare.o Linjechefer, MAS Gemensamma vårdprocesser o Landstingets äldresamordnare o utvecklingsledare Cosmic: Sökordet Brytpunktssamtal i relevanta skrivmallar med spegling i gemensamma patentdata Procapita: sökord Efterfråga intresse för film Smärtskattning med validerat instrument Nationellt mål: Öka med minst 5 % 18,6 % ,1% % 2014 Använda och dokumentera smärtskattningsinstrumen t Abbey-Painscale + VAS Linjechefer, palliativa ombud Ordination av läkemedel mot ångest i inj. form Nationellt mål: Öka med minst 5 % 79,2% ,9% % 2014 Information till basenhetschefer i slutenvård och primärvård Linjechefer, Palliativa ombud, Landstingets äldresamordnare o Se över länsövergripande generella ord utifrån vårdprogrammet Munhälsobedömning Nationellt mål: Öka med minst 5 % 36,2 % ,6% % 2014 Utbildning vb av tandhygienist Linjechefer XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

18 Preventivt arbetssätt Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 svept Preventiva processen (riskbedömning åtgärd uppföljning) registrerad i Senior alert. Täckningsgraden i Landstinget; Nationellt mål; Preventiva processen genomförd under hela mätperioden. Länsmått nuläge 73 % Ca 70% Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer 90 % 2014 Dokumentationsöversyn I Cosmic + LINK Informationsöverföring Utbildning och information om nutrition i kommun och landsting + nutritionsepikris, sväljtest Landstingets patientsäkerhets samordnare Landstingets patientsäkerhets samordnare Nutritionsprojektet. Nutritionsprojektet BAL-gruppen m representanter från kommun o landsting Nutritionsprojektet utvecklingsledare Film Mellanmålsföreläsning Nutritionsprojektet Spridning av film mellanmålsföreläsning Äldresamordnare Nutritionsprojektet Projekt Senior alert i primärvården Rutiner för den preventiva processen i hemtjänst, hemsjukvård och primärvård Äldresamordnare MAS o linjechefer MAS, linjechefer Torsås hc + kommun, GRK och Hjärtavd LSK Högsby HC + kommun XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

19 Punktprevalens mätning för SÄBO och korttidsboende förutsättning för Nationellt mål: Riskbedömning och planerade åtgärder registrerade i Senior alert på 90 % av alla som bor på SÄBO och korttidsboende Mörbylånga 90% Oskarshamn 85% Torsås 88% % alla kommuner i länet 2014 Information och stöttning till de kommuner som önskar hjälp med PPM Diverse aktiviteter i respektive kommun för att nå nationella målet. MAS, linjechefer och utvecklingsledare MAS, linjechefer Workshop för kommun o primärvård Västervik 80% % 4 kommuner 90-70% 2 kommuner 60-0% 6 kommuner Munhälsobedömning enligt ROAG registrerade i Senior alert Avd 15 och Landstinget och kommuner registrerar munhälsobedömning ar i Senior alert Registrering av munhälsa i Senior alert Linjechefer o MAS Antal kommuner som registrerar munhälsobedömningar i Senior alert XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

20 God vård vid demenssjukdom Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Antal registrerade demensutredningar i Svenska Demensregister - SveDem Nationellt mål: Utredningar, diagnoser samt uppföljningar registreras i SveDem. Antal registrerande hälsocentraler Länsmått nuläge 443 registreringar diagnos registeringar 497 uppföljningar av 36 hälsovalsenheter är anslutna av Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Samtliga hälsocentra ler i länet registrerar i SveDem 2014 Utbildning distriktsläkare Omsorg och vårdprogram i demens Uppföljning av omsorgs och vårdprogram för demenssjukdomar i Kalmar län. Utbildning- nya föreskrifterna o rättssäkerhet i biståndsverksamheten m.m. 7,5 p högskoleutbildning ang demenssjukdomar Äldresamordnare Äldresamordnare Arbetsgrupp demens Äldresamordnare Äldresamordnare. Kurs o konferens 15 Oktober 2014 Webbaserad uppdragsutbildning hösten 2014 Utbildning Första hjälpen till psykisk hälsa - Äldre Information till linjechefer och MAS Äldresamordnare XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

21 Antal registreringar i Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens BPSD Antal registrerande kommuner 35 registreringar registreringar av länets kommuner registrerar av länets kommuner registrerar Samtliga kommuner i länet registrerar i BPSD 2014 Återträff för administratörer i länet Utbildning för nya administratörer Utbildning till cert. Utbildare i Malmö Håkan Minthon, BPSD Linjechef + certifierade utbildare Linjechef 4 mars i Kalmarsalen Borgholm, Mörbylånga och Kalmar under våren XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

22 God läkemedelsbehandling för äldre Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Nationellt mål: Statistiskt säkerställd minskning på samtliga indikatorer. Visa minskning minst 4 av 6 månader under april t o m september 2014 i jämförelse med samma månader 2013 Olämpliga läkemedel för personer 75 år. Läkemedel mot psykos för personer 75 år med Antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år Länsmått nuläge Klarade alla tre indikatorerna Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Fördelas till de län som kan visa en förbättring 4 av 6 månader under april till september 2014 jämfört med samma månader Utbildning läkemedel och äldre till kommunens sjuksköterskor och primärvårdsläkare. Utbildningen består av farmakologisk behandling och icke farmakologisk behandling inkl diskussion. Genomgång av hälsovalsenheterna förskrivning och egna mål Kampanj ang läkemedel tillsammans med pensionärsorg. Uppföljning av årlig läkemedelsgenomgång i SÄBO + hemsjukvård Läkemedelssektion, Äldresamordnare, Linjechefer o MAS Läkemedelssektion o Linjechef Ledningskraft Läkemedelssektion Äldregrupp Läkemedelssektion, äldresamordnare, utvecklingsledare Utbildare: Kerstin Björkman Lundberg, apotekare Desirée Westberg, geriatriker Åsa Johansson Rehn, ssk demensteamet Hösten Äldredag. XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

23 Sammanhållen vård och omsorg Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Undvikbar slutenvård Återinläggningar inom 30 dagar Visa minskning minst 4 av 6 månader under april t o m september 2014 i jämförelse med samma månader 2013 Länsmått nuläge Klarade indikatorn undvikbar slutenvård men ej återinläggningar inom 30 dagar Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Fördelas till de län som kan visa en förbättring 4 av 6 månader under april till september 2014 jämfört med samma månader Gemensamt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre i samverkansgrupperna för slutenvård, primärvård, psykiatri o kommun i norra, mellersta och södra länet. (Identifiering av personer m speciella behov, SIP= samordnad individuell plan, fast vårdkontakt, hembesök, stöd hemsjukvården, förstärkt utskrivningsprocess, kommunikation, kunskapspridning) Information till ledning, MAS o linjechefer Linjechefer, MAS, samverkansgruppe r norra, mellersta och södra, Äldregrupp, Ledningskraft Ledningskraft, Äldregrupp För att få effekt måste det ske samtidigt i kommun, primärvård, psykiatri samt i öppenoch slutenvård på sjukhusen. Utbildning SIP i tre steg i länet Gemensamt alla SKL projekt Gemensamma riktlinjer och rutiner kommun och landsting. Vårdriktlinjer.se Äldregrupp Förbättringsdag Så mycket bättre 15 januari 2014 i Oskarshamn XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

24 Öka patient och anhörigmedverkan genom fokusgrupper, deltagande i förbättringsarbeten m.m. Samverkansprojekt Hjärtavd- Torsås HC Ledningskraft, Äldregrupp Samarbete m Nka, Brukare/patient o anhörigorg. Brukarkonferens hösten 2014 Informationsöverföring. Uppföljning av risk för undernäring i ordinärt boende XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

25 Struktur för ledning och styrning i samverkan Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Länsmått nuläge Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan Politisk samverkan med presidiekonferens 2 ggr/år samt konferens med politiken 2 ggr/år Mötesplats er för politisk och tjänsteman nasamverkan med regelbundn a träffar 2014 Möten enligt årshjulet Länsgemensam ledningsgrupp Länsgemensam ledningsgrupp för samverkan i Kalmar län Förvaltningschefer i kommun, förvaltningschefer och stab landsting samt representant Regionförbundet enl årshjulet Länsgemensam ledningsgrupp Handlingsplan för politiskt beslut senast sista juni 2014 Länsgemensam ledningsgrupp XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

26 Övrigt Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Grundkrav: Dokumentation hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering vid vård och omsorg om äldre sker samt resultat Uppföljning av handlinsplanen Länsmått nuläge 1 ggr/ år Länsmål Alla 12 kommuner och landsting ska ha dokumentation Uppföljning och revidering av handlingsplanen 1 ggr/år Tidsplan Kontroll; 31 januari 31 mars 30 juni 31 augusti 2014 Inventering Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Linjechefer o MAS Ledningskraft Äldregrupp Utdata från kvalitetsregister, läkemedel och sammanhållen vård och omsorg Kvartalsvis 2 ggr/år Månadsvis Kvartalsvis Februari och augusti Månadsvis Redovisas kvartalsvis via poster i linjen i kommuner och landsting Utdata från Svenska palliativa registret, Senior alert o BPSD redovisas till enhetschef o MAS Utdata från Svenska Palliativregistret till landstinget Ledningskraft, Äldregrupp Lättillgängliga utdata att följa i Ledningskraftsportal för kommun/landsting XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

27 Utbildningsinsatser Utdata från Senior alert till landstinget Patientsäkerhetssamordnare Utbildning för usk i evidensbaserad omsorg och vård samt kvalitetsregister. Komvux april XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

28 Ordlista Linjechefer = Chefer inom kommun och landsting, förvaltningschef, verksamhetschef, basenhetschef, enhetschef, 1:linje chef m.m. EPM= Enheten för palliativ medicin MAS= Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen = anställd av Regionförbundet i arbetet med Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Gemensamma vårdprocesser= Samverkansgrupp för dokumentation och IT för vårdprocesser i landstinget Äldresamordnare = Äldresamordnare i landstinget Palliativa ombud = Ombud i landsting och kommun som har till uppgift att tydliggöra, förbättra och kvalitetssäkra den palliativa vården i livets slut. Beställartandvården = beställning av tandvård (landstinget) Patientsäkerhetssamordnare = Utsedd att samordna patientsäkerhetsarbetet i landstinget BAL grupp = Gemensam grupp för kommuner och landsting för samverkan angående vårdplanering och betalansvarslag Nutritionsprojekt = Projekt i Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre för information och utbildning om nutritionsarbete USK = Undersköterska