Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län. Strategi och handlingsplan Samordnande äldregrupp Kalmar län

Transkript

1 Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län Strategi och handlingsplan Samordnande äldregrupp Kalmar län

2 Inledning Flertalet äldre människor i Kalmar län lever ett gott liv och klarar sig utan stöd från vård- och omsorgsverksamheter. Den förebyggande vården är viktig så den äldre kan fortsätta leva ett aktivt och rikt liv så länge som möjligt. Detta ställer krav på helhetssyn, kontinuitet och en flexibel och lyhörd organisation mellan kliniker, enheter och mellan huvudmännen. Stödet till anhöriga som vårdar en äldre person behöver uppmärksammas mer. Strategi och handlingsplanen bygger bl.a på rapporterna Framtidens vård- och omsorg för äldre i Kalmar län samt Nationell patientenkät- Äldre och anhöriga som samordnade äldregruppen ansvarat för. Vidare har nationella rapporter såsom Effektiv vård SOU 2016:2 där vård och omsorg av äldre särskilt lyfts fram samt God och nära vård använts som underlag. Den sistnämnda rapporten lyfter fram en hälsooch sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser och tydligt utgående från de äldres behov. målbild Kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den. Inte märker våra organisatoriska gränser. Möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. Fokus Samordnad individuell plan (SIP) och fast vårdkontakt är de förenande länkarna för att skapa en sammanhållen vård och omsorg samt öka den äldres delaktighet. Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som ställer krav på ett förändrat arbetssätt i länets kommuner, primärvården och den specialiserade vården kräver fortsatt implementering. Utvecklingen av avancerad hemsjukvård med team primärvård, öppen specialiserad vård och kommunal hälso- och sjukvård ska fortsätta. I kommunerna ska förslag om hur uppdraget som kontaktman kan utvecklas till en fast omsorgskontakt tas fram. I omsorgen om de äldre är även kontinuitet en viktig faktor. Förutom fortsatt kompetensutveckling och hemrehabilitering behöver kommunerna också fortsätta utveckla en trygg hemgång för de mest sköra äldre vid utskrivning från sjukhus. En katalysator för detta arbete är lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som gäller från 1 januari 2018 och omfattar alla med behov av samordning men där flertalet är äldre. I primärvården behöver en fast vård respektive läkarkontakt, ökat stöd i hemsjukvården/mobil hemsjukvårdsläkare och en mer personcentrad vård och ansvar för de mest sköra äldre utvecklas.

3 Inom den öppna och slutna specialiserade vården föreslås för uppföljning av komplexa patienter mottagningar anpassade utifrån de äldres behov, konsultationsstöd för primärvård och kommun samt mobilt geriatriskt/medicinskt team. Förändring av den slutna vården från en diagnosbaserad organisation till en helhetsvård för de mest sköra äldre ska utvecklas där mer av vården sker i öppenvården. Målet är en trygg äldre med en planering t.ex. SIP och en fast vårdkontakt som är känd av den enskilde själv, närstående och personal inom vård och omsorg. Vi måste systematiskt identifiera äldre med stor risk att försämras i närtid och utifrån detta agera med ett strukturerat riskförebyggande arbete. Utveckling av befintliga mötesplatser, gemensamma teamutbildningar och kvalitetssäkring av vårdens övergångar ska fortgå. Tillsammans behöver vi öka kunskapen om äldres psykiska och fysiska hälsa. Bakgrund De mest sköra äldre i denna handlingsplan är personer över 65 år och som börjar uppvisa begynnande skörhet i form av utmattning, viktminskning, svaghet, långsamhet och låg aktivitetsgrad. Detta motsvarar 25 % av befolkningen 65 år och äldre, dvs. cirka personer i Kalmar län. Geriatriska riskpatienter som behöver fast vårdkontakt och samordnad individuell plan hittar vi genom: Geriatrisk riskprofil (GRP) och eventuellt efterföljande hälsosamtal. Vid riskbedömning och utskrivningsplanering på sjukhus. Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunen som innebär en strukturerad bedömning av äldre vid akut försämring. Kvalitetsregister Senior alert, Svenska demensregistret (SveDem) och BPSD (register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom). Förebyggande insatser med fokus på friskfaktorer och rehabilitering så att den äldre kan leva ett självständigt liv så länge som möjligt. Digitala lösningar ska utvecklas och användas för webbtidbok, ansökan om insatser, informationsöverföring, SIP, egenvård, behandling och omsorg. Även utveckla kontakt mellan brukare, patienter och närstående. I Kalmar län har antalet 65 år och äldre ökat med ca personer per år de senaste åren. Antalet vårdtillfällen och antal oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar fortsätter att minska. Även indikatorn undvikbar slutenvård minskar. De dominerade diagnoserna är hjärtsvikt, diabetes, KOL och njurbäckeninflammation.

4 15 10 Andel oplanerade återinskrivningar jan- sept (%) ,8 12,9 12,6 öppen specialiserad vård och sjukhus kunna samverka så att resultatet bidrar till ett tryggt och självständigt liv. I detta arbete är samordnad individuell plan och fast vårdkontakt viktiga delar. Vidare behöver teamarbete mellan kommun, primärvård och den öppna specialiserade vården utvecklas så att den äldre kan få tillgång till avancerad vård i eget och särskilt boende på ett säkert sätt. 5 0 Data från Cosmic Flera av åtgärderna för att minska oplanerade återinskrivningar har endast påbörjats och inte ännu fått full effekt. Det är ett långsiktigt arbete där både kvalitet och samverkan måste förbättras samt nya arbetssätt införas för att resultat ska nås I handlingsplanen för i Kalmar län fortsätter arbetet utifrån dessa delmål. Sammanhållen vård och omsorg God vård vid livets slut Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg När sköra äldre har behov av vård och omsorg från flera vårdgivare samtidigt måste personal från hemsjukvård, äldreomsorg, hälsocentral, Mått Indikatorn Undvikbar slutenvård ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år. Indikatorn Återinläggningar inom 30 dagar ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år. Aktiviteter SIP och fast vårdkontakt som den förenande länken mellan kommun och landsting. Utveckla den avancerade hemsjukvården med team i primärvård, öppen specialiserad vård och kommunal hälso- och sjukvård. Förändringsarbete utifrån den nya lagen Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utbildningsplan för omsorgspersonal i SBAR - ett kommunikationsverktyg och rapporteringsstöd enligt Hallands läns modell. Utbildningsplan och uppföljning av Beslutsstöd inkl. SBAR för sjuksköterskor i kommun. Implementering och uppföljning av GRP och Hälsosamtal inom primärvården fortsätter. Implementering av GRP inom hemtjänsten. "Det blir mycket bättre för sköra äldre i Kalmar län". Årlig konferens med presentationer av förbättringsarbete. Tema för 2018 är samverkan.

5 Aktiviteter Fortsatt implementering av reviderat Palliativt vårdprogram. Läkarens brytpunktssamtal - en "upplysningsinsats". Palliativa ombudsnätverk för sjuksköterskor och undersköterskor Basal palliativvård- ny omgång utbildning för kommunens omsorgspersonal. Palliativa veckan med aktiviteter i länet Kurs i Palliativ vård 8 hp, avancerad nivå för sjuksköterskor Palliation Sydöst årlig konferens. God vård vid livets slut Svenska palliativa registret är ett nationellt kvalitetsregister. Där beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar frågor. Oavsett sjukdom är det kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död ska kunna känna trygghet och veta att närstående är informerad om situationen. Målet är att den döende är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån behov vårdas där han/hon vill dö behöver inte dö ensam vet att närstående är informerade och får stöd Mått Täckningsgraden för registrering av dödsfallen i Svenska Palliativa registret är minst 80 %. Förbättring med årlig ökning inom alla indikatorer för palliativ vård i livets slutskede. Bild Sveriges kommuner och landsting Preventivt arbete Med fokus på hälsa och livskvalitet ska äldre tidigt erbjudas stöd som fokuserar på det friska hos varje individ. Utifrån individuella behov och förutsättningar ska den enskilde mötas av ett rehabiliterande förhållningssätt. Detta för att bibehålla eller återvinna bästa möjliga funktionsnivå och bidra till ett självständigt liv och aktivt deltagande i samhällslivet.

6 Genom systematisk riskbedömning för fall, undernäring, trycksår och munhälsa samt identifiering av sköra äldre (GRP) kan nya förebyggande arbetssätt öka möjligheten till bästa vård och omsorg. Registrering i Senior alert underlättar det systematiska arbetet i det preventiva arbetet. Det övergripande målet är att förebygga skador och främja hälsa. Mått Riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, trycksår och bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment guide (ROAG) ska omfatta: - Ska öka årligen för de som bor på SÄBO eller har hemsjukvård. - Ska öka årligen för personer eller som har hemtjänstinsatser. - Minst 90 % av personer 70 år och äldre som vårdas på sjukhus. Antalet genomförda GRP och hälsosamtal för personer 75 år och äldre ska öka årligen. God vård vid demenssjukdom För att minska risken att insjukna i en demenssjukdom är förebyggande åtgärder, såsom blodtrycksbehandling, fysisk aktivitet, mental stimulering och social samvaro viktiga. Personer med demenssjukdom behöver tidigare hittas för att erbjudas utredning, behandling och stöd Svenska demensregistret (SveDem) är ett kvalitetsregister avseende demenssjukdomar. Genom uppföljningar av förändringar i patient populationen, diagnoser och behandling nås en likvärdig symtombehandling för personer med demenssjukdom. Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens (BPSD) är ett kvalitetsregister som syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Förutom ett gott bemötande och en god omsorg behövs en tydlig struktur i den personcentrerade omvårdnaden och goda kunskaper om demenssjukdomar. BPSD-registret är ett stöd i denna process. Aktiviteter Ökad registrering i ROAG i samarbete med folktandvården. Munhälsocaféer med folktandvården för all personal i kommunerna som arbetar nära omsorgstagaren samt fördjupad utbildning till munhälsoombuden. Utbildningsfilm munhälsa. GRP i primärvården, på akutmottagning, korttidsboende och ordinärt boende. Hälsosamtal. Utvärdering av GRP och hälsosamtal. Utbildningar angående nutrition och riskbedömningar i samverkan med landstingets kliniska träningscentrum (KTC). Mellanmål- utbildning för kommunens omsorgspersonal. Nätverk för nutrition i länet och framtagande av riktlinjer.

7 Mått Registrering i SveDem av antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning och uppföljning i SveDem i primärvården ska öka jämfört med föregående år. Registreringen i BPSD ska öka jämfört med föregående år. Aktiviteter Fortsätta utveckla samverkan vid BPSD- problematik mellan kommun, primärvård, demensteam/geriatrik och psykiatrin. Revidering av omsorgs- och vårdprogrammet för personer med demenssjukdom i Kalmar län utifrån revidering av de nationella riktlinjerna klart Lokalt seminarium i Kalmar län där Socialstyrelsen presenterar de reviderade nationella riktlinjerna för personer med demenssjukdom samt lokalt arbete 8 maj Utbildningsinsatser för medarbetare samt nätverk för demensansvariga sjuksköterskor i kommun och landsting. Utbildning i Första hjälpen till psykisk hälsa, MHFA. God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsbehandling hos äldre har ökat under de senaste 20 åren. Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med ickefarmakologiska metoder bl. a genom bra bemötande, utevistelse och energishots före sänggående. Mått Olämpliga läkemedel för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år. Användande av läkemedel mot psykos för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år. Utdata från kvalitetsregister och andra källor Kvalitetsregister underlättar det systematiska arbetet då viktiga delar i god vård och omsorg lyfts fram. Andra källor är exempelvis brukarenkäter, öppna jämförelser, läkemedelsförskrivningar, undvikbar sluten vård och återinskrivningar inom 30 dagar. Varje enhet kan följa upp sin verksamhet inom en rad områden i jämförelse med andra enheter i länet och i riket. Detta är en grund för fortsatt lärande och förbättringsarbete. Aktiviteter Data från Kvalitetsportal.se och Vården i siffror med länsmått distribueras två gånger per år i samband med nyhetsbrev.

8 Framgångsfaktorer och aktiviteter 2017 Samverkan inom och mellan huvudmännen är förutsättningen för att lyckats. Att se den enskilda människans behov av en helhetssyn på vård och omsorg är nödvändigt. Arbetet måste utgå från en gemensam tillit, trygghet och delaktighet både för den mest sköre äldre, dess anhöriga samt alla medarbetare inom vård- och omsorg. Ta tillvara tidigare erfarenheter och kunskap om de mest sköra äldre, där fokus ligger på samverkan samt kompetensutveckling. I kommunerna pågår arbetet med att förbättra vård och omsorg av de mest sköra äldre med exempelvis trygg hemgång, hemrehabilitering, minskad nattfasta, förebyggande av fall och trycksår, utbildning i beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom m.m. I patientsäkerhetsarbetet ingår bl a rationell antibiotikaförskrivning, rutiner för läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser och läkemedelslista samt minskning av antalet trycksår. Två filmer om trycksår riktade till patient/brukare respektive personal har tagits fram. Under 2017 har stort fokus legat på förberedelsearbetet inför lagen om samverkan vid utskrivnings från sluten hälso- och sjukvård. På länssjukhuset i Kalmar har geriatriker införts på akutvårdsavdelningen och ett geriatriskt rådgivningsteam startats. I Oskarshamn har ett arbete påbörjats med ett närmare samarbete mellan kommunen, primärvården och sjukhus med bl a ett bedömningsteam vid utskrivning. Vårdriktlinjer.se kapitlet mest sköra äldre som kunskapsstöd för medarbetare inom kommun och landsting uppdateras regelbundet. Utbildning har skett när det gäller geriatrisk riskprofil och hälsosamtal i primärvården och basal palliativ vård för omsorgspersonalen. Den sistnämnda utbildningen gavs vid 8 tillfällen varav 4 sändes via digital teknik. Nutritionsprojektet är avslutat och fortsätter med utbildningar genom KTC som utökats med en tjänst specifikt för nutrition som även håller i ett nutritionsnätverk över länet för erfarenhetsutbyte. Nätverk för demensansvariga sjuksköterskor i kommunerna har startat och har gemensamma utbildningar med landstingets demenssjuksköterskor. Remissvar och GAP analys har gjorts utifrån de reviderade nationella riktlinjerna för personer med demenssjukdom. Revidering av vårt lokala demensprogram Kalmar län pågår och beräknas vara klart våren Det blir mycket bättre dagen 2017 var mycket välbesökt och hade temat Psykisk hälsa med Susanne Rolfner Suvanto som huvudföreläsare. En utbildningsplan för förbättring av arbetet med munhälsobedömningar och god munhälsa har tagits fram. Omsorgspersonalen ska bjudas in till munhälsocaféer och halvdagsutbildning för munhälsoombuden utifrån olika tema av landstingets tandhygienister. En film ska spelas in som kan visas på arbetsplatsträffar. Nationell patientenkät - Äldre har framtagits i samarbete med landsting, kommun och Linnéuniversitetet där den äldres och dess anhörigas erfarenheter av vård och omsorg samt den egna hälsan efterfrågats. Förbättringsområden är delaktighet i planering av vård och omsorg samt anpassad information. Riskfaktorer för återinskrivning på sjukhus som behöver uppmärksammas är bl. a undernäring, många läkemedel och minnessvårigheter.

9 Arbetet i Kalmar län Ledning och styrning Gemensamt "Årshjul för gemensam styrning och ledning finns som visar på strukturen i samverkan mellan politik och tjänstemän. Struktur för samverkan politik och tjänstemän årsplanering September- December Uppföljning och rapportering av årets aktiviteter Planering av kommande års samverkans-områden September Presidiekonferens med politiken rapport och uppföljning kring samverkansområden December Presidiemöten PKN/Lt ledning och styrning Juni Presidiemöten PKN/Lt Januari/februari Fastställa handlingsplan i Presidiekonferens med politiken fastställa handlingsplan Maj Delårsbokslut och avstämningar Ledningsgrupp Politisk samverkan Varje år ska två presidiekonferenser hållas med landstingspresidiet, PKNpresidiet och socialnämndspresidier i länet. Konferenserna ska fokusera på innehåll och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och aktivitetsplan för nästkommande samarbetsperiod. Denna grupp ska bereda och omsätta politiska intentioner i praktisk verksamhet inom vård- och omsorgsarbetet i länet. Utvecklingsråd Ett utvecklingsråd finns med brukare, patient, och närstående kopplat till ledning i samverkan. Det ska verka för att brukare, patienter, och närståendes erfarenheter och kunskaper tas till vara i utvecklingen av stöd, vård och omsorg inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete Sedan några år finns en länsgemensam grupp - Samordnande grupp Äldre. Gruppens uppdrag är att samordna utvecklings- och förbättringsarbete samt följa upp kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i arbetet för de mest sköra äldre. I den länsgemensamma äldregruppen ingår representanter från länets kommuner och landstinget samt från och med 2017 en representant för äldre. I de kommuner som inte är representerade finns kontaktpersoner utsedda. Arbetet ute i kommuner och landsting Det lokala arbetet utgår från de samverkansgrupper som finns i det norra, mellersta och södra området av länet. Dessa träffas regelbundet. De kallas Samverkansmöte i norr, KOLA-grupp i mellersta och Dialoggrupp i söder. Utvecklingsledare Utvecklingsledarna fungerar som stöd i kommunernas och landstingets kunskaps- och förbättringsarbete utifrån den gemensamma handlingsplanen och håller i nätverk, utbildningar, information m.m.