Genomförande av Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Transkript

1 Genomförande av Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Process FÖRE: Hälsofrämjande, riskidentifierande och förebyggande verksamhet MÅLOMRÅDE MÅL OCH INDIKATOR AKTIVITET ANSVAR UPPDRAG/VERKSAMHET 1:1 Tillgänglig och samordnad information. Mål: En väg in. Alltid kommit rätt Patientenkät 1177 utvecklas och breddas. Medarbetarportal skapas. SVR informeras, uppdaterar råden utifrån handlingsplanen Infokampanj målgruppen Medarbetarutbildning HSA utser idégrupp för att ta fram en uppdragshandling. Samordnas med kommunernas informationsstrategier och planer. Beställaren i överenskommelser 1:2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet på vårdcentral Mål: Alla VC har en funktion som erbjuder 65+ att ha koll över sin hälsa över tid Antal VC som infört funktionen och antal personer med fast vårdkontakt i förhållande till antalet 65+. Införa funktion, som erbjuder 65 + att ha kontroll över sin hälsa på alla vårdcentraler. Fast vårdkontakt skall erbjudas. Primärvårdsutförare i samarbete med kommunens verksamheter för hälsooch förebyggande arbete. Kravet införs i KOK-boken. Nationella Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Uppdrag KLG H&S. Nätverket för Hälsofrämjande sjukvårdsorganisationer 1

2 MÅLOMRÅDE Mål och Indikator AKTIVITET ANSVAR Genomförande UPPDRAG/VERKSAMHET 1:3 Riskidentifiering, proaktiv vårdplanering och hälsostyrning i samverkan Mål: 65+ med risk är identifierade och har en proaktiv vårdplan och fast vårdkontakt. Undvikbar slutenvård, återinskrivning inom 30 dagar. Antal genomförda riskidentifieringar Vårdcentraler och sjukhus identifierar personer med risk för ohälsa, upprättar proaktiv i samarbete med aktuella vårdgivare. Möjlighet till vårdplanering i enskilds hem samt uppföljande hembesök skapas. Senior Alert, Tryggve eller motsvarande rutin används. Primärvårdsutförare och sjukhus. Delregional vårdsamverkan initierar, stödjer och följer upp arbetet inom vårdcentraler, sjukhus och kommun. Aktiv hälsostyrning. Analysarbete Undvikbar slutenvård, En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter. Riskidentifiering på akutintag, SU Införande av handlingsplan för äldre och läkemedel 2

3 Process Under 1: Sammanhållen nära vård och omsorg MÅLOMRÅDE MÅL OCH INDIKATOR AKTIVITET ANSVAR GENOMFÖRANDE UPPDRAG/AKTIVITETER 2:1 Övergripande och samordnad individuell vårdplan.. Mål: Alla med identifierad behov har en individuell vårdplan. Antal genomförda vårdplaneringar och upprättade vårdplaner. Struktur, innehåll och rutin för en övergripande och samordnad vårdplan skapas och införs. Patientversion i pappersform tas fram och införs i verksamheterna Medarbetarutbildning HSA: Uppdragshandling tas fram. Vårdsamverkan/utvecklingsledare/ Linjen ansvarar för införandet Uppdatering av SVPL alt NPÖ för att möjliggöra gemensam vårdplanering Ansvar länsövergripande utveckling Klara SVPL. NPÖ?. En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter. In-och utskrivningsklar, PRIMUS TRYGGVE Handlingsplan Läkemedel och äldre Riktlinjer demens- och palliativ vård. 2:2 Sammanhållen nära vård, rehabilitering och omsorg Mål: 24 timmarsverksamhet i samverkan kommun, primärvård och öppen specialiserad vård. Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar Införa rutiner för snabbt insatt vårdplanering och insatser i hemmet dygnets alla timmar. Skapa mobila hemsjukvårdsteam alt hembesöksverksamhet och effektiv prehospital vård samt direktinläggning vid behov. Vårdsamverkansgrupperna och resp. linjeorganisation Projekt med försöksmedel från SKL: In-och utskrivningsklar, TRYGGVE Handlingsplan Läkemedel och äldre Riktlinjer demens- och palliativ vård. 3

4 Målområde MÅL och INDIKATOR Aktivitet Ansvar GENOMFÖRANDE UPPDRAG/Aktiviteter 2:3 God och säker läkemedelsbehandling Mål: Minskning av utfallet för nedanstående tre indikatorer * Olämpliga läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre. * Läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dos-disp. * Användning av antiinflammatoriska läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre Riktlinjer och Handlingsplan för äldre och läkemedel samt riktlinjer öppenvårdsdos implementeras. Struktur för regelbundna Läkemedelsgenomgångar tas fram och införs. Rutiner för läkemedelsansvarig läkare. Medarbetarutbildning Samarbetsavtal med Center för ehälsa i Samverkan avseende införandet av den nationella ordinationsdatabasen, NOD. Vårdcentraler, sjukhus och motsvarande enheter med läkemedelsansvar i samverkan med kommunerna. Beställaren: Följa läkemedelsindikatorerna i SPEAR samt vid årlig uppföljning fokusera på läkemedelsgenomgångar. Handlingsplan Läkemedel och äldre, Terapigrupp SoS: Indikatorer för god läkemedelsterapi för äldre SKL finansierade försöksprojekt: Tryggve-Lär ut 2:4 God vård vid demenssjukdom Mål: Alla personer som insjuknat i demenssjukdom får utredning, diagnos och med registrering i Swedem. Antal personer med demenssjukdom som erhållit utredning och registrering i SweDem. Antal utförda BPSD-registrer. Nat riktlinjer implementeras och enheterna ansluts till och registrerar i SweDem och BPSDregistren. Standardiserat arbetssätt vid BPSD symptom införs. Tvärprofessionell teamarbete, personcentrerad vård och anhörigstöd utvecklas. Medarbetarutbildning Vårdcentralerna ansvarar för utredning diagnos och registrering. Länsövergripande fortbildning och stöd för inplementering /HSA- Kommuner Samverkan och resp linje avseende teamarbete mm..beställare: uppföljning av demensvård vid vårdenheterna. Ägare-Beställare: KOK-boken Regionuppdrag Demensriktlinjer 4

5 Målområde MÅL och INDIKATOR Aktivitet Ansvar GENOMFÖRANDE UPPDRAG/Aktiviteter 2:5 God nutrition förebygger sjukdom och skada: Preventivt arbetssätt: fall, trycksår och undernäring. Mål: Rutiner för riskidentifiering och registrering är införda. Genomförda riskidentifieringar och registrering i SENIOR ALERT Rutiner för riskidentifiering tas fram och införs i regionens och kommunernas verksamheter. Åtgärderna i Senior Alert tillämpas och registreras där detta lämpar sig. Tillgång till dietist för utredningar skapas. Utförare i resp linje inom kommun och region. Vårdsamverkansgrupperna skapar samverkansmöjligheter. Ägare- Beställare Kokboken SVPL-Klara 2:6 God mun- och tandhälsa. Preventivt arbetssätt. Mål: * 90 % av de som bor på SÄBO har blivit riskbedömda och med registrering i SENIOR ALERT. Utförda Bedömningar ROAG med registrering i SENIOR ALERT Utveckla former för samverkan med tandvården inom resp organisation. Införa rutiner för registrering i SENIOR ALERT Vårsamverkansgrupperna och resp linjeorganisation. Beställare- överenskommelse. KOK-Bok Beställare: upphandlad verksamhet avseende munhälsobedömningar och uppsökande tandvård Tandhälsan SOS-riktlinjer mm Uppsökande Nödvändig Tandvård. Tandvårdsförvaltn-Mariestads Kommun:projekt bättre tandhälsa för äldre 5

6 Målområde Mål och Indikator Aktivitet Ansvar Genomförande UPPDRAG/VERKSAMHET 2:7 God och samordnad rehabilitering Mål: Sammanhållen vård, rehabilitering och omsorg Andel SVPL där rehabiliteringsbehovet är bedömt Antal utskrivna FAR. Säkerställa samverkan och tillgänglighet för den enskilde och aktuella vårdgivare i vårdkedjan. Individuell vårdplan inkl rehab. Rutiner för FAR-bedömningar Utbildning av personal, vårdtagare och anhöriga Vårdsamverkan, resp linjeorg. KOK-boken ägaren och beställaren Beställare: Uppföljning i SPEAR Vårdval Rehabilitering Aktiv hälsostyrning En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter 2:8 Specialistsjukvård i hemmet Mål: Sammanhållen vård och omsorg Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar Utveckla och implementera verksamhet i samverkan sjukhus, primärvård och kommun. Fast vårdkontakt för samordning. Avancerad Sjukvård i hemmet. Utförare/linjen inom kommun och region. Vårdsamverkansgrupperna skapar samverkansmöjligheter. HSU, Regionstyrelse Utförarstyrelser Beställare överenskommelse Ny vårdnivå-pilotprojekt kring samverkande sjukvård i hemmet. NU-sjukvården 6

7 MÅLOMRÅDE AKTIVITET ANSVAR GENOMFÖRANDE UPPDRAG/VERKSAMHET 2:9 God vård i livets slutskede och ett värdigt slut Mål: se indikatorer nedan Nat riktlinjer, kunskapsstöd och nationellt och regionalt vårdprogram införs i aktuella verksamheter. Vårdsamverkan och linjeorganisationerna. Nat riktlinjer och vårdprogram Länsgemensamt uppdrag avseende kunskapsstöd 70 % av dödsfallen skall vara registrerade i Svenska palliativregistret. Utifrån den kunskap som Registrering i palliativregistret erbjuder införa strukturerad vård i livets slutskede på alla aktuella enheter. 10 % ig förbättring av de fyra indikatorerna i registret: Informerande samtal, val av vårdform, skattning och åtgärd mot smärta och andra symtom, ensamhet i dödsögonblicket och efterlevandesamtal. Medarbetarutbildning 7

8 Process Under 2: Sammanhållen vård och omsorg vid Sjukhusvård MÅLOMRÅDE AKTIVITET ANSVAR GENOMFÖRANDE UPPDRAG/VERKSAMHET 3:1 Direktinläggning på sjukhus Mål: Direktinläggning möjlig på regionens samtliga länssjukvårdsenheter Antal och andel direktinläggningar Kriterier för behov av sjukhusets resurser och direktinläggning tas fram. Direktkontakt läkare-läkare möjliggörs Rutiner för direktinläggning formaliseras. Rutiner för särskild triagering av äldre på akutintag tas fram Utförare/linjen inom kommun och region. Vårdsamverkansgrupperna skapar samverkansmöjligheter. Beställare överenskommelse Snabbare och bättre omhändertagande jour-akutmott. En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter. Aktiv hälsostyrning Prehospital vård, Nu sjukvården 3:2 Sjukhusvistelse, SVPL, utskrivning och uppföljning Mål: Sammanhållen vård och omsorg Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar SVPL-utveckling. Rutiner för Läkar-läkarkontakt tas fram. Rutiner tas fram för Utskrivning och kommunikation av pat då SVPL inte är aktuellt. Skriftlig patientinformation Uppföljning inom 48 timmar efter sjukhusvistelsen Medarbetarutbildning Utförarstyrelser-ledningar Beställare- överenskommelse Vårdsamverkan Resp linje SVPL-utveckling-kravspec och beställning Lanstingsgemensamt utvecklingsarbete för en mer sammanhållen vård om vårdtunga patienter Aktiv Hälsostyrning Trygg hemgång SKL finansierade försöksprojekt: In-och utskrivningsklar patient/primus 8

9 Sammanhållen vård och omsorg på region/länsnivå att rapportera till SKL för prestation- och resultatersättning ÖVERENSKOMMELSE MELLAN STAT OCH SKL 2013 Grundläggande krav för att ta del av resultatmedel AKTIVITET 1. Struktur för ledning och styrning i samverkan i länet. Ett Gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Den gemensamma HPL för 2013 ska innehålla beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter och beskrivning hur uppföljningen skall gå till. Utvecklingsledarnas roll och mandat skall anges i handlingsplanen såväl för det nationellt satta uppdraget som i de lokala förutsättningarna. 2. Beslut om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 fattades Under 2013 skall kommuner och landsting dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering ska beskrivas när det gäller vård och omsorg om äldre. ANSVAR VGR och VGK VGR och respektive Kommun? 9

10 Stöd till långsiktigt förbättringsarbete Utvecklingsledare, mellan 3-5 per län. Utvecklingsledarna skall fungera som ett regionalt stöd i huvudmännens kunskaps- och förbättringsarbete när det gäller att utveckla en sammanhållen vård om de mest sjuka äldre. Efterhand som spridning av registren ökar ställs krav på att analysera och dra slutsatser av resultaten för att kunna initiera förbättringsarbeten. Utvecklingsledarnas roll bör därför fokusera mer på att fungera som stöd i detta utvecklingsarbete. En regional samordnare av ehälsa. Målet är att kommunerna skall införa NPÖ, att äldreomsorgspersonal får möjlighet till mobil dokumentation och åtkomst till information och att fler e-tjänster införs i äldreomsorgen. 72 miljoner Ledningskraft-mötesplatser i syfte att skapa nationella sammankomster som kan stärka chefers kompetens i förbättringsarbetet med fokus på att gå från ord till handling och omsätta den länsgemensamma handlingsplanen till praktisk vardag. Målgruppen är verksamhetschefer från slutenvård, primärvård och äldreomsorg. Försöksverksamheter kring sammanhållen vård och omsorg Äldres psykiska ohälsa Kvalitetssäkrad välfärd Stöd till förändrat arbetssätt med hjälp av kvalitetsregister, utveckling av registren Tydligt mandat för utvecklingsledarna tas fram av VGR/VGK Chefsteamen är representanter för sitt läns handlingsplan och utses av sina respektive ledningar. In- och utskrivningsklar Patient- Tryggve_ SA Älvsborgs SKL Svenska palliativregistret 7 milj Senior Alert 10 milj SveDem 4 milj BPSD 4 milj 10

11 MÅLOMRÅDE och register INDIKATOR PRESTATION- och RESULTATERSÄTTNING God vård i livets slutskede Svenska palliativregistret 70 % av dödsfallen skall vara registrerade i Svenska palliativregistret. 10 % ig förbättring av de fyra indikatorerna i registret: Informerande samtal, val av vårdform, skattning och åtgärd mot smärta och andra symtom, ensamhet i dödsögonblicket och efterlevandesamtal. 50 milj 20 milj Preventivt arbetssätt SENIOR ALERT Riskbedömning gjord på 90% av de som bor på SÄBO, korttidsboende Riskbedömning och planerat förebyggande arbete i samverkan med registrering i Senior Alert Munhälsobedömning enl ROAG med registrering i Senior Alert 50 milj 50 milj 20 milj God vård vid demenssjukdom SweDem BPSD Antal personer nyinsjuknade i demens-sjukdom, erhållit utredning med registrering i SWEDem och fått diagnos i primärvården. Uppföljning i SWEdem i primärvården Utförare infört standardiserat arbetssättvid BPSD och registrerar i BPSD-registret. Antal utförda BPSD-registreringar 25 milj 25 milj 50 milj 11

12 God läkemedelsbehandling Sammanhållen vård och omsorg Olämpliga läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre. Läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dosdisp. Användning av antiinflammatoriska läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre Undvikbar slutenvård, statistiskt säkerställd förbättring. Återinläggningar inom 30 dagar 100 milj 100 milj 100 milj Fördelning: Kommun 70%, landsting 30% 125 milj 200 milj Fördelning: Kommun 70%, landsting 30% Analysarbete Analys av indikatorerna Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar 4 milj per storlän 12