Nätverksträff Mobil närvård. 22 november 2018

Transkript

1 Nätverksträff Mobil närvård 22 november 2018

2 Nätverksträff Välkommen och inledning Panelsamtal: Framgångsfaktorer och utmaningar för mobil närvård Mingel Redovisning av forskningsintervjuer av medarbetare, patienter och anhöriga Redovisning av delprojekt Lunch Redovisning av delprojekt Fika Hur får vi dessa nya arbetssätt hållbara? Hur fortsätter vi? Avslutning

3 Vi har lyckats breddinföra Mobil närvård!

4 Framgångsfaktor 1 Gemensam problembild

5 Hälso- och sjukvårdsavtalet Västra Götaland Parterna har ett gemensamt ansvar för att hälso- och sjukvårdsinsatser individanpassas och koordineras så att patienten upplever trygghet, säkerhet, kontinuitet och värdighet.

6 Det är svårt att samverka.

7 Ingen får falla mellan stolarna

8 FRÅN Individen i fokus Hemtjänst Akutbesök sjukhus Korttidsplats Vårdcentral Sjukhusvård Hemsjukvård Ingen samordning Spridda insatser / dålig kvalitet Dåligt utnyttjade resurser Stora kostnader

9 Att gå från vård vid behov till förutsägbarhet och därigenom möjligheter att planera resurser

10 FRÅN Individen i fokus Hemtjänst Akutbesök sjukhus Sjukhusvård Vårdcentral TILL Individens fokus Mobilt palliativt team Hemtjänst Närsjukvårdsteam Mobil hemsjukvårdsläkare Direktinläggning sjukhus Hemsjukvård Korttidsplats Hemsjukvård Direkt inläggning korttid Ingen samordning Helhetsansvar Spridda insatser / dålig kvalitet God kvalitet Dåligt utnyttjade resurser Stora kostnader Använda våra resurser effektivt och gemensamt Minskade kostnader

11 Det började i västra Skaraborg

12 Historik Mobil närvård 2001 VÄSTRA SKARABORG Sedan 2001 har ett långsiktigt samarbete mellan kommun, primärvård och sjukhus i Skaraborg resulterat i samverkansarenan Mobil närvård, en helt ny vårdmodell och ledningsstruktur HELA SKARABORG Samarbetet har utvecklats och 2013 tog Vårdsamverkan Skaraborg beslut om att modellen skulle implementeras i hela Skaraborg.

13 Närvård Västra Skaraborg Palliativt team Närsjukvårdsteam Hemsjukvårdsteam

14 Nationell uppmärksamhet SKLs utvärdering

15 Nationell uppmärksamhet Guldskalpellen

16 Framgångsfaktor 2 Gemensam inriktning

17 Beslut 2014 om breddinförande av Mobil närvård Målsättningen med Mobil närvård är att öka tillgången till hembesök av läkare för att de mest sjuka äldre ska få en personcentrerad, trygg och samordnad primäroch specialistvård som präglas av en helhetssyn. En god sammanhållen nära vård utan onödiga sjukhusvistelser.

18 Breddinförande av Mobil närvård Primärt syfte Patienten ska få en god vård på rätt vårdnivå dvs. hemsjukvård med god läkartillgång, hög kontinuitet och välfungerande team. Förmedlingslogiken av vård utgår från patientens behov, inte utifrån diagnos/er. Samverkan på ledningsnivå med målsättning en sömlös vård- och omsorg. En välfungerande vårdkedja. Sekundärt syfte Minska den undvikbara slutenvården och återinskrivningarna.

19 Bilder av Mobil närvård

20 Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande Mobil av gemensamma resurser samt att hemsjukvårdsläkare minska undvikbar slutenvård. Modellen förutsätter ett väl fungerande samarbete och gemensam ledning mellan kommun, primärvård och sjukhus. Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Mobilt palliativt team

21 Målgrupp De mest sjuka 65 år och äldre Palliativa team* Mobilt närsjukvårdsteam Mobil hemsjukvårdsläkare Hembesök av vårdcentralsläkare korttidsenheter och SÄBO. Hembesök av vårdcentralsläkare patient utan kommunal hemsjukvård. Läkarbesök på vårdcentral Yngre än 65 år i behov av hembesök ingår för närvarande inte i uppdraget breddinförande av Mobil närvård Västra Götaland. * Även yngre än 65 år

22 Kommunal hemsjukvård Målgrupp De mest sjuka 65 år och äldre Palliativa team* Mobilt närsjukvårdsteam sjukhusvård i hemmet Mobil hemsjukvårdsläkare hemsjukvård ordinärt boende Yngre än 65 år i behov av hembesök ingår för närvarande inte i uppdraget breddinförande av Mobil närvård Västra Götaland. Hembesök av vårdcentralsläkare korttidsenheter, SÄBO. Hembesök av vårdcentralsläkare patient utan kommunal hemsjukvård. Läkarbesök på vårdcentral * Även yngre än 65 år

23 Vårdcentralens uppdrag Målgrupp De mest sjuka 65 år och äldre Palliativa team* Mobilt närsjukvårdsteam sjukhusvård i hemmet Mobil hemsjukvårdsläkare hemsjukvård ordinärt boende Yngre än 65 år i behov av hembesök ingår för närvarande inte i uppdraget breddinförande av Mobil närvård Västra Götaland. Hembesök av vårdcentralsläkare korttidsenheter, SÄBO. Hembesök av vårdcentralsläkare patient utan kommunal hemsjukvård. Läkarbesök på vårdcentral * Även yngre än 65 år

24 Sjukhusvård Målgrupp De mest sjuka 65 år och äldre Palliativa team* Mobilt närsjukvårdsteam sjukhusvård i hemmet Mobil hemsjukvårdsläkare hemsjukvård ordinärt boende Hembesök av vårdcentralsläkare korttidsenheter, SÄBO. Hembesök av vårdcentralsläkare patient utan kommunal hemsjukvård. Läkarbesök på vårdcentral Yngre än 65 år i behov av hembesök ingår för närvarande inte i uppdraget breddinförande av Mobil närvård Västra Götaland. * Även yngre än 65 år

25 Mobil närvård Projektmedel Målgrupp De mest sjuka 65 år och äldre Palliativa team* Mobilt närsjukvårdsteam sjukhusvård i hemmet Mobil hemsjukvårdsläkare hemsjukvård ordinärt boende Hembesök av vårdcentralsläkare korttidsenheter, SÄBO. Hembesök av vårdcentralsläkare patient utan kommunal hemsjukvård. Läkarbesök på vårdcentral Yngre än 65 år i behov av hembesök ingår för närvarande inte i uppdraget breddinförande av Mobil närvård Västra Götaland. * Även yngre än 65 år

26 Basen för hemsjukvården Hemsjukvårdsläkarteam= Kommunal ssk, usk, at, sg + läk från pv som bedriver teambaserad, personcentrerad, proaktiv vård med hög kontinuitet Vid behov konsulteras sjukhusspecialister, Närsjukvårdsteam och Palliativa team Hemsjukvårdsläkarteam

27 Hemsjukvårdspatient som blir medicinskt instabil och kräver annan kompetens än vad vårdcentralsläkaren och kommunal hemsjukvård har. Närsjukvårdsteamet kan tillfälligt ta över vårdansvaret i stället för sjukhusvård Närsjukvårdsteam Hemsjukvårdsläkar team Kommunal hemsjukvård Hemsjukvårdsläkarteam

28 Hemsjukvårdspatient som blir medicinskt instabil och kräver annan kompetens än vad vårdcentralsläkaren har. Patienten är i en sen palliativ fas och är långvarigt medicinskt instabil närsjukvårdsteamet eller palliativa teamet tar över vårdansvaret Palliativ fas Närsjukvårdsteam eller palliativt team Hemsjukvårdsläkar team Kommunal hemsjukvård

29 Framgångsfaktor 3 Vad bestämdes uppifrån och hur bestämdes i lokal eller delregional vårdsamverkan

30

31 Övergång till ordinarie verksamhet Mobil hemsjukvårdsläkare

32 Krav i KoK-boken 2018 för att få ramhöjande medel för mobila hemsjukvårdsteam för ersättning för nya arbetssätt Teambaserad personcentrerad hemsjukvård med läkare från VC och från kommunal HSV sjuksköterska och vid behov flera medarbetare Möjlighet till direktkontakt per telefon mellan sjuksköterska (HSV) och läkare (VC) Akuta hembesök senast nästkommande vardag Hemsjukvårdsläkaren är patientens fasta läkare Proaktivt arbetssätt t ex, läkemedelsgenomgångar, vårdplan, SIP, riskbedömning, anhörigstöd Samverkan med närsjukvårdsteam och palliativa team

33 Övergång till ordinarie verksamhet Närsjukvårdsteam

34 Mobila närsjukvårdsteam hösten 2018 Skaraborg tre team Södra Älvsborg två team Alingsås ett team Kungälv ett team NU-sjukvården ett team samt närsjukvårdsuppdrag för hybridteamet i Uddevalla Göteborgsområdet fyra - fem team

35 Närsjukvårdsteam övergår i ordinarie verksamhet från % fast ersättning 2,5% ersättning om man kan påvisa minskad vårdkonsumtion för inskrivna patienter 2,5% ersättning om man genomför enkäter som mäter nytta för patienterna Basal uppdragsbeskrivning

36 - Ökad ersättning till vårdcentraler för mobila hemsjukvårdsläkare ca 70 mkr/år - Ökad ersättning till sjukhusen för närsjukvårdsteam ca 50 mkr/år

37 Många framgångsfaktorer

38 Framgångsfaktorer Gemensam problembild hemsjukvårdens patienter måste få bättre vård Gemensam inriktning kommunal hemsjukvård är basen. Mobila team på primärvårdsnivå respektive sjukhusnivå som kompletterar varandra Vad uppifrån och Hur bestäms i lokal eller delregional vårdsamverkan Generösa politiker Följeutvärdering så att projektet har kunnat korrigeras under tiden Nätverksträffar Många inspirerande eldsjälar

39 Panelsamtal Framgångsfaktorer och utmaningar för mobil närvård

40 Paneldeltagare Agneta Lindberg Avdelningschef mobil närvård Alingsås lasarett Liselotte Lindqvist Verksamhetschef Närhälsan Högsbo Högsbo Carola Davidsson Enhetschef Sjuksköterskeenheten Lerums kommun Maria Kristoffersson Sjuksköterskechef Lidköpings kommun Lidköpings kommun Maria Taranger Verksamhetschef för Medicin, Geriatrik och Akutmottagning SU/Östra

41 Redovisning av forskningsintervjuer av medarbetare, patienter och anhöriga

42 MOBIL NÄRVÅRD I HEMMET I SKARABORG EN INTERVJUSTUDIE CATHARINA GILLSJÖ & JENNY HALLGREN, HÖGSKOLAN I SKÖVDE MARITA HALLENBERT & THEODOR FAGERLUND ERIKA ARONSSON &CATARINA KARLSSON H Ö G S K O L A N I S K Ö V D E W W W. H I S. S E Bild 42 Bild 42

43 ÅHÖRARKOPIOR Se bilaga Åhörarkopior Bild 43

44 Redovisning av delprojekt

45 Mobil närvård Angered

46 Vilka är vi? Marie Gardtman, verksamhetschef, Angereds Närsjukhus Helene Engberg, vårdenhetschef, Angereds Närsjukhus Ini Etim, sjuksköterska i närsjukvårdsteamet Therese Viklander, sjuksköterska i närsjukvårdsteamet Per Hallgren, läkare i närsjukvårdsteamet Héléne Boubitsa, hemsjukvårdsläkare Emma Svärd, projektledare, mobil närvård Angered

47 Angereds stadsdel I Angereds stadsdel bor ca invånare med ursprung från över 100 olika länder Angered har en ung befolkning, endast 10 procent är över 65 år

48 Mobil närvård Hemsjukvårdsläkare sedan maj 2016 Närsjukvårdsteam sedan maj 2018 Ingen åldersgräns för inskrivning behovet som styr

49 Film om mobil närvård i Angered E

50 Hemsjukvårdsläkare Två hemsjukvårdsläkare Patientansvarig läkare och sjuksköterska kontinuitet Sitter i samma lokaler som hemsjukvården Alltid läkare tillgänglig för akuta hembesök eller konsultationer vilket medför att patienterna snabbt kan få vård

51 Närsjukvårdsteam Två sjuksköterskor och en läkare Kapacitet för ca 15 patienter, inskrivningstid ca 1vecka 3 månader Utgår från Angereds Närsjukhus i nära samarbete mellan kommun och primärvård Patienterna bor i ordinärt boende inom Angereds stadsdel, med eller utan hemsjukvård

52 Bengt, 69 år Innan inskrivning i närsjukvårdsteam Multisjuk man som bor i lägenhet tillsammans med dotter. Han har svårt att komma utanför hemmet men har inte hemsjukvård Bengt hade flera uteblivna besök på vårdcentralen och mottagning på närsjukhuset. Sökt akuten 15 gånger senaste året. Bengt hade mycket ångest och likaså dottern som känner sig maktlös inför hans sviktande hälsa Akutmottagningen kontaktade närsjukvårdsteamet och Bengt skrevs in

53 Inskrivning i närsjukvårdsteam Genom hembesöken kunde närsjukvårdsteamet ta del av hela Bengts situation utifrån ett helhetsperspektiv som ingen vårdenhet lyckats med tidigare Behandlingsplaner skapades tillsammans med Bengt och hans dotter som ledde till att slutenvård i större utsträckning kunde undvikas i framtiden Både Bengt och hans dotter gjordes delaktiga genom tät kontakt med närsjukvårdsteamet som ingav trygghet

54 Efter utskrivning från närsjukvårdsteam Bengt fick verktyg att på ett bättre sätt kunna hantera sin sjukdom i hemmet Via god kommunikation övertog HSV ansvaret efter utskrivning från närsjukvårdsteamet Ökad trygghet och stabilare hälsotillstånd bla. via behandlingsplaner Bengt och hans dotter hade mycket positiva upplevelser av närsjukvårdsteamet Vid uppföljning fyra månader efter utskrivning från närsjukvårdsteamet hade Bengt inte behövt söka slutenvård någon gång

55 Mobil närvård - patienten i centrum Vården planeras tillsammans med patienten och anhöriga inför och under hembesöken Generöst med tid vid hembesöken främjar delaktigheten Möjlighet att göra det lilla extra för patienterna Hög kontinuitet och tillgänglighet = trygghet Intervjuer/enkäter för att fånga upp patienter och anhörigas upplevelser

56 Mobil närvård - patienten i centrum Samarbete mellan kommun, primärvård och närsjukhus - De patienter som är i behov av mobil närvård är svårt sjuka och ofta kopplade till flera olika vårdgivare vilket poängterar vikten av tätt samarbete för att fånga upp dessa individer och säkerställa vårdkvaliteten

57 Närsjukvårdsteamet, SÄS Borås Martin Tirler, överläkare Cecilia Johansson, sjuksköterska

58 Start november 2015 Idag: 3 läkare på deltid, 6 sjuksköterskor, 1 kurator, 1 sekreterare, chef på 100%, apotekare på 40%

59 Mobil vårdavdelning i hela området: Hur arbetar vi idag Närsjukvårdsteamet Alingsås PAL-skap, tät kontakt, hembesök efter behov Mål: 60 patienter % avlider Medelvårdtid ca 4-5 mån

60 % Minskning öppenvård, % Minskning vårddygn, % Minskning slutenvård, % Minskning avcbesök Rapporten visar samtliga patienter som varit inskrivna i Närsjukvårdsteamet med inskrivning innan: Konsumtion under de dagar man varit inskriven i teamet jämförs med lika många dagar innan inskrivning. 70,0% Reducerad konsumtion 60,0% 62,6% 50,0% 40,0% 47,5% 55,5% 43,0% % Minskning öppenvård % Minskning vårddygn 30,0% 20,0% % Minskning slutenvård % Minskning avcbesök 10,0% 0,0%

61 Framgångsfaktorer Kontinuitet Tillgänglighet Vi utesluter ingen patient för att de har komplicerade diagnoser Alla problem är våra problem

62 .. Forts framgångsfaktorer Bra sammansättning av teamet Marknadsföring Skapa stora kontaktnät Bra ledarskap Satsning från politiker och ledning

63 Utveckling Kurator Klinisk apotekare Utvecklat samarbete med biståndshandläggare Borås

64 Framtidsprojekt Akutteam Läkare och sjuksköterskor gör akutbesök till äldre patienter med behov av akut bedömning och behandling

65 Målsättning akutteamet - Att möjliggöra vård i hemmet när detta är önskvärt och genomförbart - Vinster patient? - Sekundärvinst sjukvården?

66 Framtidsvisioner Utveckling av team för andra patientgrupper Närvårdsplatser Mångsökare vilka är dem? diagnoser? vad har falerat?

67 Första instansen som haft helhetsperspektivet patient SIP behövs inte, ni är ju SIP:en! ssk Lungmottagningen Tack för att ni är så uppmärksamma och ser vårt arbete. Ni är så lätta att samarbeta med Ssk HSV Med hjälp av Nsvt fick mamma den bästa veckan under hela 2017, kunde t o m åka ut och handla, har ej gjort det på 6 månader anhörig

68 Mobil närvård Patientresan Fredrik Forsberg

69

70

71 Bakgrund För att ta reda på om arbetssättet med Mobil närvård leder till att målgruppen får behandling på rätt vårdnivå och därmed att tillgängliga resurser används på bästa sätt genomförde SAMLA en mätning v Målgruppen var de hemsjukvårdspatienter som besökte akutmottagningen och/eller blev inskrivna i slutenvården Analysgruppen bestod av representanter från Alingsås lasarett, kommunal hälsooch sjukvård i Alingsås respektive Lerums kommun och Primärvården

72 Syfte Ta reda på om arbetssättet med Mobil närvård till målgruppen leder till: att behandling på rätt vårdnivå ges att tillgängliga resurser används på bästa sätt Ta reda på om antagande att närvaron och interventioner av en mobil hemsjukvårdsläkare/nsvt gör: att patient och hemsjukvårdspersonal blir trygga att patienten blir delaktig i sin planering att inläggning på sjukhus minskar

73 Metod Utvärdera de patienter som mottagits på akutmottagningen och/eller inskrivning på Alingsås sjukhus, som var initierade av den kommunala hemsjukvården Mätningen genomfördes genom att sjuksköterskorna inom den kommunala hemsjukvården registrerade de hemsjukvårdspatienter som under mätperioden besökte akutmottagningen och/eller blev inskrivna i slutenvården Som komplement till sjuksköterskornas registrering genomfördes en journalgranskning för att undersöka om besöket på akutmottagningen och/eller inskrivningen kunde varit undvikbar

74 Statistik Antal ärenden under mätperioden Under mätperioden besökte tolv patienter akutmottagningen och/eller blev inskrivna inom slutenvården. nio av patienterna tillhörde ett hemsjukvårdsläkarteam en patient var inskriven i närsjukvårdsteamet två av hemsjukvårdspatienterna tillhörde inte något team Samordnad individuell plan (SIP) Ingen av patienterna i Alingsås hade en dokumenterad SIP men sjuksköterskornas bedömning i Alingsås var att planeringen för patienterna var tillräcklig och de ordinationer som behövdes fanns i vårdplanen. Kontakt med primärvårdsläkare Kontakt skedde i fyra ärenden före besöket på akutmottagningen/inskrivningen inom slutenvården Vid ett av dessa ärenden söker sjuksköterskan primärvårdsläkaren men lyckas inte nå vederbörande

75 Exempel på ett patientärende En patient som ingår i ett hemsjukvårdsläkarteam och som ramlat och ådragit sig en överarmsfraktur. Analysgruppens bedömning är att i detta skede behövde patienten sjukhuset specifika kompetens. Vid genomgång av patientens historik kan frågan ställas om fallet som resulterade i frakturen kunde undvikits och därmed behovet av sjukhuset kompetens. Patienten hade stor fallrisk och ramlat flera gånger tidigare. Patienten hade också mycket oro, vilket hen fick Rispridon mot. Rispridonet ökade fallrisken för patienten. Analysgruppens reflektioner: Kunde fallet undvikits med lägre Rispridondos eller kunde oron behandlats med omvårdnadsinsatser istället för läkemedel?

76 Resultat Analysgruppens bedömning är att i tio av de tolv ärendena behövde patienterna sjukhusets specifika kompetenser och skulle inte kunnat få optimal behandling i hemmet I ett av de två återstående ärendena hade patienten en ohållbar hemsituation vid tillfället men hade avböjt fler insatser vid tillfället då kontakt togs med lasarettet. Materialet är stort och en detaljrik information om patientens resa har analyserats och kan användas som underlag för vidare analys.

77 Bedömning Analysgruppen kunde konstatera att man inom SAMLA ännu inte hittat arbetssätt där det är naturligt att kalla och upprätta SIP när en patient har behov av samordnade insatser Hade arbetssättet med SIP som ett verktyg varit etablerat skulle eventuellt något av besöken på akutmottagningen och påföljande inskrivning kunnat undvikas Det finns en god förmåga att bedöma patientens behov av sjukhusvård kopplat till ett integrerat arbetssätt inom ramen för mobil närvård Vi har gått från ett område som traditionellt har haft en hög nivå av återremitteringar till att vara medel Sjuksköterskorna är trygga och träffsäkra i sina bedömningar och det finns en god dialog och tydliga behandlingsplaner

78 Hur ser det ut i SAMLA idag Kommunerna har skrivit samverkansavtal med berörda vårdcentraler för att säkerställa att arbetssättet som SAMLA har utvecklat under projekttiden ska kvarstå inom hemsjukvårdsläkarteamen. Arbetet följs upp kontinuerligt i överenskommelse om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården.

79 Hållbar stad öppen för världen Mobil hemsjukvårdsläkare Majorna- Linné Merita Melin & Ylva Norell

80 Närhälsan Majorna VC Masthugget Familjeläkare Närhälsan Masthugget VC Järnhälsan Capio Axess Kvarterskliniken Husaren Majorna-Linné Närhälsan Kungssten VC Västerleden VC Närhälsan Slottsskogen VC Befolkningsmässigt största stadsdelen i Göteborg, med cirka invånare. Vårdcentraler: 9 Närhälsan 4 och privata 5 Inskrivna i hemsjukvården: ca 470 patienter Hållbar stad öppen för världen 80

81 Målgruppen Samtliga patienter som är inskrivna i hemsjukvården inklusive patienter som vårdas enligt LSS. Hållbar stad öppen för världen 81

82 Samma arbetssätt, olika lösningar Olika lösningar beroende på antal listade patienter Rond/teamträff I hemsjukvårdslokal: från 1 gång/vecka upp till 1 gång/månad Telefonrond: dagligen - 3 gånger/vecka. Telefonkontakt med hemsjukvårdsläkare /konsultation: Avsatt tid dagligen - 3 gånger/vecka Hållbar stad öppen för världen 82

83 Arbetssättet Legitimerad personal och läkare identifierar patienter som behöver hembesök. Legitimerad personal identifierar patienter som har varit inlagda på sjukhus och behöver en snabb uppföljning av läkare. Varje planerat hembesök leder till läkemedelsgenomgång. Akuta tillstånd och palliativ vård, prioritet 1. Palliativa patienter tas upp på tematräffarna och teamet (läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och kontaktperson) gör ett hembesök. Hållbar stad öppen för världen 83

84 Det nya arbetssättet innebär Möjlighet till direktkontakt mellan sjuksköterska (HSV) och läkare (VC) Akuta hembesök samma dag, senast nästkommande vardag Hemsjukva rdsla karen är patientens fasta läkare Proaktivt arbetssätt: läkemedelsgenomgångar, SIP, riskbedömning, brytpunktssamtal och anhörigstöd Gemensamma regelbundna ronder/teamträffar Vid behov inkluderas, undersköterska/kontaktperson, fysioterapeut och arbetsterapeut Läkarna har egen arbetsplats i hemsjukvården Minskat återinläggningar Hållbar stad öppen för världen 84

85 Återinläggningar inom 30 dagar Mars mars 2016 (1 år) Mars mars 2018 (2 år) Cirka 50 återinläggningar Cirka 41 återinläggningar Hållbar stad öppen för världen 85

86 Mobil hemsjukvårdsläkare gör skillnad Patienter Ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet. Vården blir mer personcentrerad. Personcentrerade åtgärder: proaktiva, akuta och långsiktiga. Läkemedelsgenomgångar. Medarbetare Skapat ett fungerande team. Arbetsglädjen i teamet ökat. Bättre samarbete mellan professioner, nära och tät kommunikation. Dialog /informationsutbyte ökar kunskap och bidrar till kollektivt ansvar. Synlighet, tillgänglighet och närhet till övriga teammedlemmar avgörande fo r kommunikationen i teamet. Hållbar stad öppen för världen 86

87 Webbundersökning Hemsjukvårdsteam En stabilare arbetsmiljö för hemsjukvården som innebär kortare beslutsvägar, mindre dubbelarbete och en ökad kontinuitet. Möjlighet för patienten att få snabb vård och behandling i hemmet och därmed undvika onödiga sjukhusbesök. Stor förändring att ha en namngiven läkare som även är lätt att nå Väldigt effektiv och snabbt sätt att få läkartid Även telefonsamtal har funkat väldigt bra då jag har fått direktkontakt med läkaren Hållbar stad öppen för världen 87

88 Enkätundersökningar 2016 och 2017 Patienter Syftet med enkätundersökningen var att ta reda på hur trygg och nöjd patienten känner sig med att få läkarbesök i sin egen bostad. År 2016 Enkäten skickades till 125 patienter men besvarades av 54 patienter 93 procent känner sig trygga när de vet att de har möjlighet att få läkarbesök i sin bostad. År 2017 Enkäten skickades till 140 patienter men besvarades av 68 patienter 92 procent känner sig trygga när de vet att de har möjlighet att få läkarbesök i sin bostad. Hållbar stad öppen för världen 88

89 Hemsjukvårdsläkare Intervjuer med patienter Telefonintervjuer med 52 patienter genomfördes juli- augusti Majoriteten av patienterna som deltog i intervjuerna kände sig trygga och nöjda med den vård och behandling som gavs i hemmet. Flera patienter uppskattade möjligheten att få läkarbesök i hemmet. Kontinuitet, att få träffa samma läkare upplevdes som viktigt. Möjlighet att få läkarbesök i hemmet Nöjd och trygg Möjlighet att träffa samma läkare Kontakten med hemsjukvårdsläkarna beskrevs av de flesta patienterna som enkel och smidig. Hållbar stad öppen för världen 89

90 Intervjucitat Tack, jag är jättenöjd! Absolut det bästa som hänt De kommer hem när jag behöver hjälp och det känns tryggt Jag är djupt imponerad över hur ni har lyckats. Mycket bra alternativ för mig som har svårt att ta mig till vårdcentralen Såå nöjd! Doktorn kommer hem om jag behöver/när jag behöver det. Är jättetacksam Mycket bra för mig som är 91 år och har svårt att ta mig till vårdcentralen Samma läkare som kommer. Något som jag tycker är bra är samarbetet mellan sjuksköterska och läkare, det märks att de trivs på jobbet Jag tycker att detta är jättebra men nödvändigt för min del. Jättetacksam Bra men jag behöver det lite oftare Det är så bra att det är samma läkare som kommer. Ingen brådska, man får fråga vad man vill Hållbar stad öppen för världen 90

91 Slutsats: Enkätundersökningar och intervjuer -patienter Den viktigaste slutsatsen är generellt positiva resultat gällande tillgång av läkarbesök i hemmet. Resultatet från enkäterna (2016 och 2017) och intervjuerna (2018) understryker att mobil hemsjukvårdsläkare som samarbetar med team från kommunal hälso- och sjukvård ger personcentrerad vård, nöjdare patienter och skapar trygghet för patienter med omfattande vård och omsorgsbehov. Hållbar stad öppen för världen 91

92 För ett lyckat arbetssätt Samverkan och samsyn Ansvar, tillit och engagemang Organisation och ledarskap Stödstrukturer som stödjer arbetssättet Gemensam IT plattform Hållbar stad öppen för världen 92

93 Hållbar stad öppen för världen Kontakt Merita Melin Ylva Norell

94 Mobila vårdteamet Uddevalla

95

96 MOBILA VÅRDTEAMET i Uddevalla, ett projekt i VGR:s satsning MOBIL NÄRVÅRD start 1 september 2015 Patienten är 18 år och äldre Patienten är inskriven i hemsjukvården men kan också inte vara inskriven i hemsjukvård. Patienten har stora svårigheter att ta sig till vårdinrättning pga. somatiska, psykiska och kognitiva besvär Patienten bor i ordinärt boende men kan ibland bo på SÄBO.

97 Uppdragsgivare ringer direkt till läkare eller sjuksköterska i Mobila vårdteamet

98 Mobila vårdteamet

99 Mobila vårdteamet 2017

100 Mobila vårdteamet 2018

101 Mobila vårdteamet i Uddevalla ett team = tre delar. Närsjukvårdsteam Mobil HSV läkare Gråzonspatienter

102 Närsjukvårdsteam 10 patienter som är inskrivna i teamet. En medicinsk vårdplan görs vid inskrivningssamtalet

103 Mobil hemsjukvårdsläkare Hemsjukvårdens sjuksköterskor i Uddevalla kommun har direkt telefonkontakt med Läkare i Mobila vårdteamet mellan klockan , vardagar. Hembesök samma dag eller dagen efter.

104 Gråzonspatienter

105

106 Bedömning insatser SOL Gråzonspatient Inskrivning i HSV? Hembesök av läkare och/eller sjuksköterska Nutrition och Munhälsa Medicinsk undersökning rätt vårdnivå Psykiskt och kognitivt mående Läkemedelshantering Hjälpmedel och rehabilitering Anhörig stöd

107 Gråzonspatienter Samordning av vården

108

109 Kontakt:

110 Samarbete och utveckling löser sig inte av sig självt Vilja Förutsättningar Gemensam styrning Gemensamma målbilder Mötesarenor Lärande nätverk Vad kan jag/vi bidra med? Vision

111 Vårdsamverkan Skaraborg - Närvårdsarbetet Ledningsstruktur Stödstruktur Lärande nätverk Skaraborgs Sjukhus

112 Politisk Samverkan Skaraborg (PSS) Styrgrupp Vårdsamverkan Vårdsamverkan Västra Götaland Beredningsgrupp Samverkansgrupper FoU Barn och unga Vuxna psykiatri och missbruk Geriatrik, demens, palliativ vård och stroke Patientsäker -hetsgrupp Tre Operativa ledningsgrupper Närvårdskoordinatorer Skaraborgs Sjukhus

113 Koordinatorer Tre koordinatorer i varje Närvårdsområde En koordinator från respektive organisation Skaraborgs Sjukhus, Primärvård och kommun Arbetar tillsammans i varandras organisationer Arbetar ca 20 % med koordinatorsuppdraget Verksamhetsutvecklare, sjuksko terska, la kare, MAS

114 Följa upp och redovisa till ledningsgrupperna Inspirera Stödja och etablera samarbetet Möjliggöra Vara bollplank Stödja Vara motorer i utvecklingsarbetet Ha helikopterperspektivet Samordna aktiviteter Skapa engagemang och känsla av delaktighet Skaraborgs Sjukhus

115 Lärande nätverk Vad är lärande nätverk hos oss? Permanenta mötesarenor knutna till vårdsamverkan Mötesplats för alla involverade Dialog, kunskapsspridning, utveckling, reflektion och erfarenhetsutbyte Ramar finns detaljstyr inte Låt professionerna skapa! Där man har sitt hjärta har man oftast även sin hjärna Skaraborgs Sjukhus

116 Hur får vi dessa nya arbetssätt hållbara?

117 Mobil närvård Västra Götaland Följeutvärderingen Mot hållbara arbetssätt, Nätverksmöte, Göteborg 22 november

118 Det finns många anledningar till att mobil närvård behövs Källa: BMJ, UK

119 Historiskt snabb ökning av gruppen allra äldsta

120 Trendbrott: Den demografiska resursklyftan ökar radikalt Om inga åtgärder vidtas skulle det uppstå ett gap mellan kostnader och intäkter på 59 miljarder kronor år 2021, varav 39 i kommunerna och 20 i landstingen. Källa: Ekonomirapporten oktober 2017, SKL

121 Fyra vägar till samtidiga kvalitets- och resursförbättringar Medborgarna & patienternas delaktighet Digitaliseringens möjligheter och påverkan + Den medicinska utvecklingens framgångar Potentialen i de organisatoriska innovationerna - Mot en mer effektiv och samverkande vård

122 Angreppssätt för mobil närvård en organisatorisk innovation

123 Etablerat angreppssätt för vård och omsorgssystemet

124 Den utmaning vi har att hantera

125 I fokus i följeutvärderingen - samverkanssystemet och utvecklingen inom Mobil Närvård Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

126 Den starka samsynen om inriktningen den organiserande idén Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

127 Arbetssätt som utvecklats utifrån inriktningen - och som i olika miljöer leder till likartade goda resultat Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

128 Mobil Närvård fungerar och den fungerar riktigt bra Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

129 PATIENTENS PERSPEKTIV - Hemsjukvårdsteamen Upplever du att du får den vård i hemmet som du behöver? 100% 90% 80% Viktat genomsnitt 3,6 av 4 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Vård i hemmet är perfekt, sjuksköterskan är underbar och läkaren jättebra. Man känner inte heller samma press o stress som vid en vårdcentral. Låt oss behålla en vård som ger oss lugn o får oss att känna säkerhet! Många röda rosor till mitt team! Tack! Älskar "min" sjuksköterska! 0% Aldrig Ibland Ofta Alltid Ingen uppfattning Upplever du att läkare och sjuksköterskor samarbetar bra om din vård? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Viktat genomsnitt 3,49 av 4 30% Källa: Enkätundersökning 137 patienter, 2-veckorsperiod hösten % 10% 0% Aldrig Ibland Ofta Alltid Ingen uppfattning

130 PATIENTENS PERSPEKTIV - Närsjukvårdsteamen Upplever du att du får den vård i hemmet som du behöver? 100% 90% 80% Viktat genomsnitt 3,72 av 4 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Meddelar alltid provsvar samma dag, tacksamt. Försöker finna bot och lindring på alla sätt och konfererar med kollegor. Samma läkare och sköterska hela tiden, toppen! Värdefulla hembesök, slippa långa väntetider. God kontakt med närsjukvårdsteamet + hemsjukvårdssköterska. Poäng: 10 av 10!!! Källa: Enkätundersökning 68 patienter, 2-veckorsperiod hösten % Aldrig Ibland Ofta Alltid Ingen uppfattning Upplever du att läkare och sjuksköterskor samarbetar bra om din vård? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Viktat genomsnitt 3,75 av 4 0% Aldrig Ibland Ofta Alltid Ingen uppfattning

131 Medarbetarperspektivet Jag upplever att samverkan fungerar bra i hemsjukvårdsteamet/ närsjukvårdsteamet i mitt område? Jag upplever att patienterna får ett bättre omhändertagande tack vare hemsjukvårdsteam/närsjukvårdsteam Källa: Enkätundersökning 549 medarbetare, olika professionsgrupper, 5-veckorsperiod hösten 2018

132 Medarbetarperspektivet Jag bedömer att patienterna behöver sjukhusvård mer sällan när de får vård av hemsjukvårdsteam/närsjukvårdsteam Min arbetstillfredsställelse har ökat genom att arbeta i hemsjukvårdsteam/ närsjukvårdsteam Källa: Enkätundersökning 549 medarbetare, olika professionsgrupper, 5-veckorsperiod hösten 2018

133 Jag upplever att vården bedrivs mer effektivt tack vare hemsjukvårdsteam/ närsjukvårdsteam FÖRE 76 Vårdkontakter före inskrvning i NSVT exkl. våc kontakter Alingsås Pat 1 Pat 2 Pat 3 Pat 4 Pat 5 Pat 6 Pat 7 Pat 8 Pat 9 Pat 10 Pat 11 Pat 12 Pat 13 Pat 14 Pat 15 Pat 16 Pat 17 Pat 18 Pat 19 Pat EFTER Vårddygn akut Vårdkontakter Efter inskrivning i NSVT exkl. våc. kontakter Alingsås Vårddygn akutbesök Källa: Enkätundersökning 549 medarbetare, olika professionsgrupper, 5-veckorsperiod hösten 2018

134 Men att verka i den befintliga nätverksorganiseringen är sårbart många styrimpulser kan dra i motsatta riktningar Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

135 I en sådan sårbar nätverksorganisering krävs förnyade och starkare ledningsstrukturer, samt systematiskt lärande särskilt på strategisk nivå Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

136 Trots välfungerande arbetssätt och mycket goda resultat finns det ändå risker för tillbakarullning - organisationsrisken och fortsatt lärande behöver starkare stödstrukturer Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

137 Ett bestående dilemma? Eller en öppning för nya strategiska lösningar som skapar hållbarhet? Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

138 Av tre olika vårdlogiker är kontinuitet den minst utvecklade Kontinuitet: Den minst utvecklade vårdlogiken - samtidigt som den har störst potential för kvalitetshöjning och resursförbättringar % av sjukvårdens samlade behov finns här Vårdlogik Akut M o b i l N ä r v å r d Vårdlogik Vårdlogik Kontinuitet Tillgänglighet

139 Verkliga vård- och omsorgssystemets logik Kontinuitet: Den minst utvecklade vårdlogiken - samtidigt som den har störst potential för kvalitetshöjning och resursförbättringar % av sjukvårdens samlade behov finns här Vårdlogik Akut M o b i l N ä r v å r d Vårdlogik Vårdlogik Kontinuitet Tillgänglighet

140 Tre avgörande utmaningar att hantera PRELIMINÄRA RESULTAT ARBETE I SLUTFÖRANDE 1. Det är svårt att komma åt den fulla potentialen och få utvecklingsarbetet att bli uthålligt - om inte styrningen sker mot den grundläggande vårdlogiken kontinuitet i samverkan mellan involverade utförarorganisationer 2. Utvecklingsarbetet måste vara möjligt att fortsätta drivas av verksamheterna själva, och i en utökning som involverar ännu fler patienter och medarbetare - i kombination med systematiskt lärande 3. Den regionala och kommunala övergripande ansvarsnivån behöver understödja arbetet med metodstöd, spridning och undanröja hinder så långt som möjligt

141 1 2 3 Tankar om att säkra resultaten av Mobil Närvård - tre avgörande strategier för hållbarhet Ökad styrning mot kontinuitet som en egen logik - Vikten av att betona personliga relationer och geografisk förankring - Sträva mot att undvika sammanblandning av olika vårdlogiker Utvecklingsarbete som behöver fortsätta lokalt och i utökade former - Möjligheter och utrymme lokalt för att samverka mellan utförarna - Tillgång till metodstöd och lärande forum/möten Ökad involvering av regionala och kommunala övergripande ansvarsnivåer - Undanröja hinder så långt som möjligt (ex.vis utformning av vårduppdrag, rapporterings- och ersättningssystem, som motverkar) - Stödja kulturarbetet och lärandet lokalt och över regionen PRELIMINÄRA RESULTAT ARBETE I SLUTFÖRANDE

142 Avslutning

143

144 Kontakt Karin Fröjd, Marianne Alärd,